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1、气气 管管 插插 管管 的的 护护 理理 贺银燕贺银燕一、气管导管的构成1、气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。一、气管导管的构成2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72h，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10分钟为宜。一、气管导管的构成3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。一、气管导管的构成 4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防
2、止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。二、气管插管的适应症 适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。三、气管插管的禁忌症 喉头水肿及气道急性炎症时禁忌插管。四、气管插管的方法插管器械插管器械面罩给氧去氮面罩给氧去氮面罩给氧去氮面罩给氧去氮置喉镜置喉镜置喉镜置喉镜喉腔喉腔插管插管充气囊充气囊记录插管深度记录插管深度听诊双肺呼吸音是否对称听诊双肺呼吸音是否对称气管插管时常犯的错误l事前准备不足事前准备不足、未作好插管前、未作好插管前评评估估l缺乏缺乏团队团队合作合作l插管前插管前给给氧不足氧不足l未上未上ECG ECG l躁
3、躁动动患患者者未未给予镇定剂给予镇定剂、肌肉麻痺、肌肉麻痺剂剂l插管插管过过程中造成程中造成伤伤害害五、气管插管术后护理1、气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于
4、15秒。3、保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。4、随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5、气囊松紧适宜，每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。6、拔管程序、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可
5、拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。7、拔管后护理：、拔管后护理：（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。六、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全 创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及气管导管
6、拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。难拔管后更常见的是喉与声带损伤。喉结构损伤喉结构损伤 杓状软骨脱位杓状软骨脱位 气管塌陷 l气管软化可能为原发性或继发于甲状气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。管后可能立即发生呼吸道梗阻。l必须紧急重新插管；其它治疗措施包必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改
7、道。管造口术作为气道改道。气道梗阻 l拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。如咽部填塞物、牙托和血凝块等。l气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。其它颈部手术并发出血。l对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻l确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术确实可靠的治疗措施必
8、需气管插管，而后手术减压，充分止血。减压，充分止血。喉痉挛 喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后。进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后。当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。发生
9、喉痉挛。利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。挛。气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急必须给予紧急处理处理。给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；至病人清醒，喉痉挛消失；.应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。痉挛及其它反射消失。必要时，可给予短效肌松药，需要的话应必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管
10、后喉痉挛行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人病人SpO285%，必需进一步处理。，必需进一步处理。可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。分泌，使口咽分泌物刺激减小。喉痉挛处理喉水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。儿。喉水肿发生的部位及易发喉水肿发生的部位及易发因因素素 喉水肿表现喉水肿表现 喉水肿的治疗喉水肿的治疗 喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域声门下区
11、域 水肿发生率与下列因素明显相关：水肿发生率与下列因素明显相关：17岁，发生率岁，发生率1%；1h；留留置气管导管时咳嗽；置气管导管时咳嗽；术中变换头颈位置。术中变换头颈位置。水肿与上呼吸道感染无明显相关水肿与上呼吸道感染无明显相关。喉水肿表现 喉水肿者一般在拔管喉水肿者一般在拔管6h内易出现内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。梗阻的征象，而不是通气功能改善。喉水肿的治疗 轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾部喷雾1:
12、10001:1000肾上腺素（肾上腺素（0.5ml/kg0.5ml/kg，最多可达，最多可达5ml5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg0.25mg/kg，立即静，立即静注，而后每注，而后每6 6小时小时0.1 mg/kg0.1 mg/kg，用，用2424小时。上述方小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。善后插入较细导管。声带麻痹 喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个支神经。支神经。声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。的手术后。气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。造成声带麻痹。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。即出现上呼吸道梗阻。