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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolismPulmonary thromboembolism大连医科大学附属第一医院呼吸内科大连医科大学附属第一医院呼吸内科存活存活15万万(92%)未诊断40万(71%)存活存活28万万(70%)死亡死亡1.3万万(8%)(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259,1975)肺栓塞63万/年肺栓塞肺栓塞63万万/年年1小时内死亡小时内死亡6.7万万(11%)1小时小时56.3万万(89%)1小时小时56.3万万(89%)未诊断未诊断40万万(71%)诊断并治疗16.3万(29%)诊断并治疗1
2、6.3万(29%)死亡死亡12万万(30%)美国美国高误诊高死亡预后良好 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism）：是）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。循环障碍的临床和病理生理综合征。一、一、病因及诱因病因及诱因肺动脉血栓栓塞栓子最常来自下肢和盆腔静脉肺动脉血栓栓塞栓子最常来自下肢和盆腔静脉系统系统其他体静脉系统其他体静脉系统右心房室右心房室原发凝血和纤溶机制障碍原发凝血和纤溶机制障碍除血栓栓子外除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，
3、原发、转移）及寄生虫等栓子（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子 （二）危险因素（二）危险因素 原发性危险因素原发性危险因素 约约90%90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上上60%60%70%70%可找到诱因。常见的诱因有：可找到诱因。常见的诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠及口服避孕药等。娠及口服避孕
4、药等。病理单侧，右肺，下肺，分支新陈血栓右心改变肺梗死机械性阻塞机械性阻塞反射性血管痉挛反射性血管痉挛神经体液因素神经体液因素肺动脉压力升高肺动脉压力升高回心血量减少回心血量减少右心功能不全右心功能不全右心衰竭表现右心衰竭表现左心排血量下降左心排血量下降休克晕厥休克晕厥猝死肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 代偿性通气少代偿性通气少 神经体液因素神经体液因素低氧血症（低氧血症（PaO2）低碳酸血症低碳酸血症(PaCO2)肺泡萎陷，支气管痉挛，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，肺通气和弥散功能下降，通气通气/灌注比失衡，灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增
5、多，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放右房压增高，卵园孔开放深静脉血栓形成：深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、高凝、淤滞、损伤、静脉瓣，静脉压升高，静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性）侧枝循环形成（慢性）下肢静脉曲张治疗慎重 三、临床表现三、临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于栓塞肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞栓塞1-21-2个肺段无任何症状到个肺段无任何症状到16-1716-17个肺段发生猝死不。个肺段发生猝死不。（一）症
6、状（一）症状（梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血）梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血）1 1“不能解释的不能解释的”呼吸困难型，最常见呼吸困难型，最常见 2 2、胸痛、胸痛 胸膜样或心绞痛样胸膜样或心绞痛样 3 3、晕厥、晕厥 可以是首发可以是首发 4 4、烦躁不安、恐惧、濒死感、烦躁不安、恐惧、濒死感 5 5、咯血、咯血 大量少见大量少见 6 6、咳嗽、心悸、咳嗽、心悸 （二）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心（二）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。1 1一般情况一般情况 （1 1）体温：）体温：（2 2）呼吸变快，
7、）呼吸变快，2020次次/分即有诊断意义，分即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。也是病情变化的重要指标。（3 3）脉搏加快，通常）脉搏加快，通常9090次次/分。分。（4 4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。（5 5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重，）紫绀，不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺原性心脏病。常为急性肺原性心脏病。2肺脏肺脏：3心脏：心脏：4颈静脉：颈静脉：（三）下肢静脉：（三）下肢静脉：75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统下肢深静脉血栓形成（脉系统下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的标志
8、（肺栓塞的标志（markermarker）。）。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 1.0 cm 即即有诊断意义。有诊断意义。下肢周径测量方法下肢周径测量方法大腿：距髌骨上缘大腿：距髌骨上缘1515厘米厘米小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘1010厘米厘米两下肢周径两下肢周径相差相差1.0 cm 1.0 cm 即有诊断意义。即有诊断意义。（一）动脉血气分析（一）动脉血气分析筛选指标，其诊断价值有限筛选指标，其诊断价值有限改变是改变是:低氧、低碳酸血症及呼碱，后两低氧、低碳酸血症及呼碱，后两者在肺栓塞较多见者在肺
9、栓塞较多见如如PaCOPaCO2 2 和和pHpH正常可能是肺栓塞的反指征正常可能是肺栓塞的反指征肺栓塞肺栓塞PaOPaO2 2或或SaOSaO2 2可完全正常。可完全正常。疑似者进行辅助检查疑似者进行辅助检查 （二）心电图（二）心电图-“双刃剑双刃剑”常见的心电图改变有：常见的心电图改变有：1.SI 加深加深QIII 和和TIII 倒置倒置.2.电轴右移或右偏电轴右移或右偏(或电轴摆动或电轴摆动)，顺钟向转位，顺钟向转位 3.T V1-4（有时仅（有时仅TV1-2）倒置，）倒置，“冠状冠状T”样样.4.右束支传导阻滞，右束支传导阻滞，5.，肺型，肺型P波及心律失常波及心律失常 急性肺栓塞心电
10、图改变常呈一过性，需动态观急性肺栓塞心电图改变常呈一过性，需动态观察察 慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压:多呈典型右心室肥厚图多呈典型右心室肥厚图型。型。（三）（三）X线胸片线胸片v可以完全正常可以完全正常v最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。度增加和肺血分布不匀。v典型者呈底边朝向胸膜的楔形影典型者呈底边朝向胸膜的楔形影+胸腔渗液胸腔渗液v气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。v当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右出现上腔
11、静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。扩大。(四四)超声心动图超声心动图 1 1直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。动脉干内血栓、右心房室内血栓。2 2间接征象：间接征象：（1 1）右室扩大；）右室扩大；（2 2）右室运动减弱；）右室运动减弱；（3 3）心室间隔左移，左室变小，呈）心室间隔左移，左室变小，呈“D D”字字形；形；（4 4）肺动脉变宽；）肺动脉变宽；（5 5）三尖瓣返流；）三尖瓣返流；（6 6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。）三尖瓣跨瓣压差增加
12、，肺动脉压升高。（五）血浆（五）血浆D-D-二聚体（二聚体（D-DimerD-Dimer）D-D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；特异性不强特异性不强.(但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加)如如D-DimerD-Dimer500 500 g/L g/L，提示无急性肺栓塞，提示无急性肺栓塞 核素肺通气灌注扫描 呈肺段分布的肺灌注缺损 与通气显像不匹配 正常灌注正常灌注灌注缺损灌注缺损正常通气正常通气正常通气正常通气正常人肺栓塞 2
13、2螺旋螺旋CTCT检查检查(CT-PA)(CT-PA)诊断的敏感性和特异性均在诊断的敏感性和特异性均在90%90%以上，有替代肺动脉以上，有替代肺动脉造影之势。造影之势。直接征象直接征象:半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。克征、肺梗死灶、胸膜改变。CTCT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子
14、近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。脉及全貌欠佳。3 3磁共振成象（磁共振成象（MRIMRI）MRA MRA 诊断肺栓塞的敏感性为诊断肺栓塞的敏感性为75%75%100%100%，特异性为，特异性为95%95%100%100%，但对亚肺段栓，但对亚肺段栓塞的诊断受限。塞的诊断受限。MRAMRA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。4肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。是诊断肺栓塞的金标准。最有价值的征象是：最有价值的征象是：动脉充盈缺损动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象）肺动脉分支完全堵塞（
15、截断现象）肺野无血流灌注肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟肺动脉分支充盈和排空延迟 该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约压的患者，致残率约1%，死亡率为，死亡率为0.01%0.5%。寻找病因：寻找病因：肿瘤肿瘤下肢静脉检查：下肢静脉检查：1 1传统静脉造影术传统静脉造影术 2 2血管超声多普勒检查血管超声多普勒检查 3 3放射性核素下肢静脉显像放射性核素下肢静脉显像PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症慢性血栓栓塞性肺动脉高压除外大面积除外大面积PTE及次大面积及次大面积PTE休克低血压为主要表现，休克低血压为主要表现，BP0.6，
16、或右心室壁运动幅度或右心室壁运动幅度5mm)或临床右心功能不全的表现或临床右心功能不全的表现一般处理与呼吸循环支持治疗制动吸氧升压抗凝治疗基本治疗方法药物 低分子肝素 普通肝素 APTT 1.5-2.5 华法令 PT 1.5-2.5 INR 2.0-3.0疗程禁忌症并发症溶栓治疗适应症时间窗并发症禁忌症药物 总总 结结 我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。国外研究的热点。国外研究的热点。预防预防 认为慢性肺栓塞是认为慢性肺栓塞是 独立性疾病。独立性疾病。与急性之间的关系与急性之间的关系 1 普及到提高普及到提高