肺栓塞课件学习.pptx

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1、栓子栓子定义:肺栓塞 PE堵塞堵塞肺动脉肺动脉栓子栓子第1页/共37页栓子 深静脉血栓脂肪栓 附壁血栓羊水栓 其他如空气栓第2页/共37页第3页/共37页栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓(DVT)75%90PE的栓子来源于下肢DVT(腘静脉-髂静脉段50-90%和盆腔静脉)常见栓子来源:髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉第4页/共37页第5页/共37页流行病学(一)欧美PTE发病率高,死亡率也高。PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓)年新发20万人,病死率25-30%,其死亡率占全死亡原因的第三位。法国年新发10万人

2、;英国6.5万人/年。我国60万人/年。第6页/共37页流行病学(二)从长期来说,反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。第7页/共37页肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。PTE是最常见PE(肺栓塞)。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死第8页/共37页静脉血栓形成的条件血流改变静脉血管壁损伤血液成分改变第9页/共37页静脉血栓栓塞的危险因素(一)原发性危险因素:抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏蛋白S缺乏XII因子缺乏第10页/共37页静脉血栓栓塞的危险因素(二)继发性危险因素:创伤/骨折、卒中、高龄、中

3、心静脉导管吸烟、妊娠/产后期、粘滞度过高、血小板异常、肾病综合征、外科手术、恶性肿瘤肥胖、慢性心肺疾病、长途旅行口服避孕药第11页/共37页静脉血栓栓塞的危险因素(三)如果DVT局限于腓静脉,PE的发生率为46%。如果股部受累,则上升为67%。如果累及盆腔静脉,则 上升为77%。严重的PE的大部分栓子来自 于近端静脉的血栓。然而,在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉。第12页/共37页临床表现轻者无症状重者低血压、休克,甚至猝死常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 第13页/共37页肺栓塞主要临床表现各异多种多种多种多种心悸心悸呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难胸痛胸

4、痛胸痛胸痛晕厥晕厥晕厥晕厥咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽惊恐惊恐咯血咯血第14页/共37页临床表现(多种多样、但均缺乏特异性)呼吸困难(80%90%),尤以活动后明显 胸痛(40%70%),有两种性质,多数为胸膜炎性疼痛,少数为心绞痛样疼痛咯血(11%30%)临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。第15页/共37页临床表现晕厥(11%20%)惊恐、烦躁(55%)咳嗽(2037%)心悸(10%18%)等。第16页/共37页体征(一)一般体征:呼吸变快、心率增加、血压下降、紫绀等。呼吸系统:肺部有时可闻及哮鸣音等干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液体征等。循环方面:P2亢进;胸骨左缘第二肋间可闻

5、及收缩期喷射音及三尖瓣区反流性杂音以及心包摩擦音等。第17页/共37页体征(二)最有意义的体征:反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。第18页/共37页一般检查胸部X线检查:仅凭X线胸片不能诊断或排除PE,但对排除其他原因引起的呼吸困难、胸痛有参考价值.肺梗死有特征性影像第19页/共37页一般检查经典心电图动脉血气:通常示低氧、呼碱、第20页/共37页超声心动图超声心动图:提示PE诊断和排除其他心血管疾病方面有重要价值。第21页/共37页放射性核素肺显像放射性核素肺扫描:灌注显像和通气显像。第22页/共37页计算机螺旋断层摄片术(

6、螺旋CT)螺旋CT血管造影第23页/共37页肺动脉造影目前公认的诊断PE的金标准,具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有:血管腔内充盈缺损 肺动脉内截段现象 某一肺区域血流减少。第24页/共37页D-二聚体急性PE敏感性较高(92%-100%),适用于 急诊室怀疑PE的病人。特异性不高:如肿瘤、炎症、各种血栓拴塞疾 病等,D-二聚体 500g/l。高龄者,D-二聚体的特异性也较低。因此D-二 聚体检测不能用于这些人群。第25页/共37页自然病程与预后未经治疗的PE死亡率大约为20%30%,但经过充分治疗(抗凝)后,死亡率可降低至2%8%。经过治疗的,非大块性VTE的预后主要依赖于是否

7、有共存的疾病,例如恶性肿瘤和心血管疾病。第26页/共37页诊断思路初步疑诊:病史、危险因素、下肢静脉血栓?临床表现、体征、X线、血气、心电图可初步疑诊PE或排除其他疾病。排除性检查:D二聚体超声检查:肺CTA检查:第27页/共37页误 诊急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重,无其他原因解释的低氧血症,晕厥,低血压,休克应想到肺栓塞(PE)的可能。第28页/共37页治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗第29页/共37页抗凝治疗抗凝治疗主要应用于:(1)肺栓塞溶栓前、后;(2)不具肺栓塞溶栓指征者,单独抗凝治疗。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法

8、林。药物选择?治疗剂量?如何监测?第30页/共37页溶栓治疗大面积PE:如果没有绝对禁忌症,所有的病人都应接受溶栓治疗。次大面积PE:如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。非大面积PE:不溶栓。第31页/共37页溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血 近期的自发性颅内出血相对禁忌证:引起出血风险的情况第32页/共37页溶栓治疗药物及方法一、药物:尿激酶、链激酶、rt-PA二、尿激酶:负荷量4400IU/Kg,静脉滴注10分钟,随后2200IU/Kgh持续12小时;另一种2小时溶栓方案为20000IU/Kg持续静滴2小时。三、如何选择?第33页/共37页病例分析男性、60岁。既往体健。否认高血压、糖尿病等病史。无烟酒嗜好。因“呕血一天”入院,胃镜示:“喷门占位“。术前体检仅胸导联ST段略压低。手术后病情稳定、恢复良好。已进食。术后一周下床排便,突发晕厥,呼吸心跳骤停。立即予以床旁心肺复苏、无效。诊断思路?第34页/共37页病例分析男性、25岁,因颈部外伤入院。术中发现颈内静脉损伤,手术后收入ICU.经综合治疗,病情稳定。术后一周突发呼吸困难、诉胸痛,随即血压下降、呼吸心跳骤停,立即予以心肺复苏等抢救,无效。诊断思路?第35页/共37页感谢聆听感谢聆听感谢聆听第36页/共37页感谢您的观看!第37页/共37页

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