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1、医院风险管理概念及特征医院风险管理概念及特征王兴茂王兴茂二一二二一二年年十十月月 n n风险与风险管理概念及特征风险与风险管理概念及特征n n风险与风险防范风险与风险防范n n医院风险的种类医院风险的种类n n医院风险的特征医院风险的特征本部分的主要内容本部分的主要内容风险与风险防范风险与风险防范n n风险的定义风险的定义 风险是“在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果间的差异”，“如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大”。这是美国学者阿瑟威廉姆斯等在风险管理与保险一书中对“风险”进行的界定。n n风险带有一定的不确定性，它
2、具有以下特点：风险带有一定的不确定性，它具有以下特点：第一，风险存在的客观性和普遍性。作为损失发生的不确定性，风险是不以人的意志为转移的客观存在，风险无处不在、无时不有。第二，风险因素的多样性和多层次性。第三，一个具体的风险具有偶然性，而大量风险的发生具有必然性。n n风险防范风险防范 风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的。医院风险之无处不在医院风险之无处不在n n住院病人晚上上厕所被地上积水滑到住院病人晚上上厕所被地上积水滑到n n食物中毒食物中毒n n火灾火灾n n未善尽告知义务未善尽告知义务n n诊疗记录缺失诊疗记录缺失n n医务科长的话医务科长的话n今天没风险、明天
3、没风险、后天会有风险n今年不告你、明年不告你、后年会告你；n中国医疗风险处于启蒙期和快速发展期；n这种速度将成几何态势上升；n相当一些人潜在的敌视医生；n所有医务人员必须有足够的认识；n经济舆论敌视麻痹缺陷风险医生的无赖医生的无赖n 满腔热血把医学会，当了医生吃苦受累n急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫n从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对n屁大点事不敢不对，逢年过节值班应对n一时一刻不敢离位，周末不休还要开会n迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会n病人告状回回都对，工资不高还要交税n晋升职称回回被退，抛家舍业愧对长辈n回到家中还要惧内，囊中羞涩见人惭愧n青春年华如此狼狈，百姓还说我们受贿n仰望青
4、天欲哭无泪！医生为何不高兴医生为何不高兴英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的有57.8%。n表面因素工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而承担的责任越来越大。n深层因素医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的权威变为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力大等。医疗风险医疗风险n疾病的严重性及病情变化的复杂性n医疗检诊和可能引致的并发症n仪器和机械故障n医护服务系统和组织工作出现的问题n人为错误n社会心理因素
5、n医患沟通问题：主治医护人员解释不清、态度不良；非主治医生对主治医护人员的诊疗妄加批评，等等案例一（案例一（复杂性复杂性）n上诉人（以下简称“上诉人”）系夫妻，1988年上诉人生育一个失聪的女孩。在取得生育第二胎的指标时，为了避免再生育聋儿，上诉人于1995年12月到我国妇科遗传医学方面的权威机构中国医学科学院协和医院（以下简称“协和医院”）遗传门诊诊疗，首诊医师孙教授是本专业最具权威的专家。协和医院在对两原告进行了血染色体、血弓形体病毒等多项检查，结果均正常的情况下，建议“可以妊娠”；妊娠后，上诉人多次到协和医院检查，并要求测胎儿听力，均被告知正常。上诉人于1996年11月生下双胞胎，经诊断
6、均患有先天性神经性耳聋。为此上诉人和协和医院发生争议。案例二（案例二（误诊误治误诊误治）n患者，女，21岁，未婚。因右下腹疼痛4个小时急诊入院。体验：心率为108次/分，律齐，血压90/80mmHg，腹平软，下腹压痛，以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术”。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月史，已停经40余天患者情绪焦虑不安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务有喘行心理疏导的同时，对其母亲作了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿。案例三（案例三（人为错误人为错误）n2007年8月
7、15日晚，68岁的陈玉林摔跤导致右大腿骨折，随后到三原县医院就医，经检查为右股骨粗隆间粉碎性骨折，17日进行内固定手术。但手术医师因粗心大意，在患者的左腿上动了刀，导致陈老汉好腿也受了伤，只能卧床。案例四（案例四（误诊误诊）n1993年4月1日，女青年王某与男友一起去某市婚检指定医院进行婚前健康检查。当进行妇产体检时，其男友也一起进入妇产科室内。检查时医生发现王某腹部皮肤有类似“妊娠纹”的花纹，便问王某是否怀孕生育过，王某当即否认，医生又说，：“从肚子上的妊娠纹可以看出。”王某对医生说：“我以前较胖，现在瘦了，会不会出现情况？请你进一步检查。”该医生遂请来一位年纪大些的医生检查，检查后，这位医
8、生说：“有点像妊娠纹。”检毕，医生走出屏风，在体检表上填上：“正常”二字。n在王某检查过程中，其男友站在床的屏风外听到了医生检查询问的情况，对王某产生了怀疑，事后王某又走访了医生，得到的解释是：“妊娠纹一般姑娘没有，这是生过孩子或怀孕七个八个月后引产造成的。”数日后，王某的男友与王某解除了婚约。n其后，在王某及其家属的强烈要求下，该医院请市人民院妇产科对王某重新进行检查，检查结果为“外阴未婚型。”鉴于这一检查结果，该医院领导遂到王家中道歉，随即赶到王男友家中说明这一情况，希望两人重归于好，但王某男友经过这场闹剧坚决不愿再提婚事。气愤之下，王某以医院将其由胖变瘦形成的腹纹误诊为“妊娠纹”，损害了
9、她的名誉为由，向当地法院提起诉讼，要求医院为其恢复名誉，赔偿损失。案例五（案例五（麻痹大意的风险麻痹大意的风险）n某医院，48岁女性，在门诊痔疮术后收入院，病房医生未认真看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。案例六（案例六（过于自信的风险过于自信的风险）n某男、53岁、肾移植后推出手术室无呼吸，家属提醒，麻醉师自信地说：没事，麻醉还没有醒。三楼到六楼仍无呼吸，急返回手术室，抢救无效死亡。案例七（案例七（来自领导的风险来自领导的风险）nCCTV 2007/1/20 焦点访谈 2006年12月 河南省驻马店泌阳县某卫生院，检验科把产妇O
10、型血报告为B型，输入400毫升B型血后急性肾功能衰竭转驻马店中心医院，卫生局长说检验人员没有上岗资格。案例八（案例八（过度治疗的风险过度治疗的风险）n2005年北京某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。案例九（案例九（治疗设计的风险治疗设计的风险）n 某男73岁，肺心病、心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。案例十（案例十（无医
11、疗过错的风险无医疗过错的风险）n 患儿刘玺，因呕吐求医，诊断为胃炎，大夫给药中有庆大霉素4万单位每日两次口服，共服5次。服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向人民法院起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。n经两审终结，法院因“刘玺的双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。案例十一（案例十一（患者及家属不配合风险患者及家属不配合风险）n 2007年11月21日，孕妇李丽云被其丈夫肖志军送到北京朝阳医院京西分院。因肖志军无钱，医院决定免费为其妻入院治疗，肖志军拒绝签字同意医院立即进行剖宫产术，长达3个
12、小时僵持过程中，医务人员、旁观者和到场警察苦苦劝告，肖志军仍不同意签字，造成母子双亡的惨剧。这是患者及家属不配合的结果。非医疗风险非医疗风险n非医疗风险n后勤保障系统n水、电、食物、环境等n不可控因素n地震、洪水等n意外灾害n火灾n经营风险案例一（案例一（意外意外）n1984年2月8日，某医院五官科病房住院患者即将出院，在病房门口，因病房茶炉意外胀裂被蒸汽水烫伤，左上下肢烫伤面积达7%。经治疗创面愈合，癍痕植皮成活。出院前医院进行了技术及功能鉴定，意见是出院后12个月适应后，可恢复原工作。案例二（案例二（后勤事务的风险后勤事务的风险）n北京某医院在转送一位重症老年患者时，电梯发生故障,困在电梯
13、内40分钟,最后患者死亡,家属以医院耽误抢救为由,将医院告上法庭，崇文区法院判医院赔偿8万元。n患者男 70岁 以间断头痛1周加重伴意识不清1小时为主诉于2006年5月10日21时到某院求医，查体：平卧 神志不清、躁动、血压220/110mmHg。双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，颈抵抗、巴氏征（），急性CT检查考虑脑出血，急收住院。当病人被抬至电梯里，电梯刚运行后，突然停止运行 （该案患方索赔三十余万元）案例三（案例三（法律风险法律风险）n1989年6月，朱某向法院起诉，控告曾为她治好“重症肌无力症”（眼瞪不能上翻）的陈医生。事情是这样的：陈医生在给某科技报撰文介绍治疗此病的文章时，给报
14、社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了朱某的两张（治愈前后各1张），并公开了朱某的姓名。朱某看到登出文章及照片，认为侵犯了她的肖像权，与陈及报社交涉，可陈医生认为他是为科研而使用的，他有这个权利。朱遂诉于法院。案例四（案例四（诊断权风险诊断权风险）n北京市某县医院外科医生，处理斗殴外伤的病人后开出诊断证明，法医鉴定轻微伤；后当事人又让该医生补充一个口腔损害的诊断证明，经鉴定为轻伤，警察以涉嫌伪证将医生刑事拘留。案例五（案例五（市场风险市场风险）nIDG资本合伙人余征坤表示：中国很多公立医院，每天的门诊都是门庭若市，但是细细算下来，利润率不过只有6而已。私立医疗机构同样存在盈利能力不足的问题
15、。以和睦家为例，作为如此知名的医疗机构，其盈利能力也并不强。n有业内人士表示，根据他们掌握的数据推算出，目前在北京或上海，建一所医疗机构，收回投资成本至少需要5年时间，而且之后每年的利润率也不会超过15。案例六（案例六（管理风险管理风险）2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成不良社会影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局迅速展开调查，认定医院管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成这起事件的主要原因。据了解，黑龙江省卫生厅决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红
16、、责任科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务；吊销第七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人护士执业证书。据新华社电黑龙江省卫生厅28日公布哈尔滨市传染病医院为17名麻疹患儿输入过期药物事件处理结果，包括该院院长在内的5名相关责任人被免职，3名护士被吊销执业证书。案例七：（案例七：（人才风险人才风险）1.医疗专业人才的离职可能导致所在单位关键岗位的空缺。由于医疗专业人才掌握某种专门的医疗新技能，所以一旦他们离职，所在单位可能无法立刻找到可替代的人选，那么这一关键岗位在一定时期内会空缺出来，这势必影响所在单位的整体医疗运作，甚至可能对所属医院形成严重的损害。更糟糕的是，如果出现了医疗专业人才的
17、集体跳槽，那么所属医院面临的风险将是成为一个没有血肉的空壳，假如不及时补充，面对的必然是死亡。2.医疗专业人才的离职使医院必须重新招聘和培训新职工以满足对人员的需求，这就需要支付相应的招募和培训费用，有时还要付出赢得患者认可所需的成本。医疗专业人才属于稀缺人才，需要医院花费更多的成本来获取，而且招聘来的新职工是否胜任工作，是否能融入医院文化中都具有不确定性，这些都是医院面临的潜在风险。医院现有职工468人，其中在岗人员454人，包括正式工264人、合同工204人。高级职称人员占4.62%，中级职称人员19.6%，初级及以下人员占75.87%。专业人才缺乏：（专业人才缺乏：（人才危机人才危机）自
18、自1998年以来，中国医学院毕业的学年以来，中国医学院毕业的学生已达生已达600多万。也就是说，医疗人才也多万。也就是说，医疗人才也不缺乏。实际上，这不缺乏。实际上，这600多万毕业生，只多万毕业生，只有有40万做了医生。很多人毕业后去做了万做了医生。很多人毕业后去做了“医药代表医药代表”，甚至不少离开了医药行业。，甚至不少离开了医药行业。一方面是一方面是“看病贵，看病难看病贵，看病难”，需求旺盛，需求旺盛，另一方面却是潜在的资源无法调动起来，另一方面却是潜在的资源无法调动起来，供给严重不足。供给严重不足。案例八（案例八（廉政风险廉政风险）n2006-08-27药商银弹击倒年轻院长院长蒋华新落
19、马，医院半数医生接受调查2012年6月9日南都讯深圳医疗系统遭遇肃贪风暴。深圳市人民检察院官微昨晚11时20分许发布消息称，近日，深圳市区两级检察院反贪部门同时展开专项行动，针对深圳市多家医疗机构部分行政管理人员在医疗设备、药品、耗材采购过程中的商业贿赂犯罪进行打击。截止昨晚，共有16名医疗机构的工作人员因涉嫌受贿犯罪被立案侦查。案例九（案例九（来自同行的风险来自同行的风险）n下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；(北京某医院新生儿转院医生不当言语导致纠纷)A医生说B医生诊治有问题；n患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价；n医务人员要克服“文人
20、相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。案例十（案例十（经济利益引发的风险经济利益引发的风险）n2009年2月10日，卫生部通报，甘肃省金塔县人民医院在2008年的全县职工健康体检中，对数千人进行的血常规、肝功等项目的临床检验中没有相应的原始检验记录，没有出具真实有效的检验结果。调查发现，医院每年向检验科下达明确的经济收入指标，并向检验人员工资的30%与科室业务收入挂钩。n北京某医院急诊科医生对多发性骨折的车祸患者，在血压持续下降情况下，使用银杏达摩，不收住院，造成死亡，后鉴定为一级甲等医疗事故，负主要责任。n医院的考核与核算方式：n医生收入与开药、开单挂钩；n医生揽病人，在住院、转科、会诊、
21、转院等问题上出现问题；案例十一（案例十一（火灾火灾）n2005年12月15日，辽源市中心医院大楼发生特别重大火灾事故。在事故中死亡人数达39人，其中：火灾现场发现24人遗体，15人在转院救治过程中抢救无效死亡，另外还发现有10名医护人员受伤。n公安部、卫生部有关领导都已带领工作组赶往辽源。1日辽源市连夜召开紧急会议。n直接经济损失8000多万。医院风险的特征医院风险的特征1.风险领域的广泛性，医患之间存在的风险包括：医患之间缺乏沟通，对有关疾病的信息交流不够，导致出现意外后患方不理解，认定医务人员失误。2.风险因素的多样性，从医院的内部管理来看，医院方面存在的风险包括诊疗风险、服务风险、技术风险、环境风险、设备风险、经营风险、财务风险、信用风险、人员风险、品牌风险等等。3.风险征兆的隐含性，医疗服务行意外是一种高技术行业、同时又是高风险、高难度行业。其服务对象的特殊性决定了医院将面临更大的市场责任和运营风险。谢 谢！