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1、黄疸的诊断和治疗进展黄疸的诊断和治疗进展第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院黄疸的发生机制黄疸的发生机制 黄疸的分类黄疸的分类 黄疸的诊断黄疸的诊断 阻塞性黄疸新进展阻塞性黄疸新进展 脓毒症所致胆汁淤积新进展脓毒症所致胆汁淤积新进展 药物性黄疸新进展药物性黄疸新进展 原发症状的治疗原发症状的治疗 继发症状的治疗继发症状的治疗 结论结论内内 容容黄疸的发生机制黄疸的发生机制胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解单核巨噬细胞系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素胆红素胆红素bilirubin血红素加
2、血红素加氧酶氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg80%90%：衰老红细胞衰老红细胞在单核巨噬细胞系统在单核巨噬细胞系统被破坏而来被破坏而来10%20%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶过氧化氢酶-过氧化物酶过氧化物酶-细胞色素细胞色素-肌红蛋白肌红蛋白胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆
3、红素胆红素胆红素胆红素胆红素白蛋白白蛋白胆红素胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸+结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素conjugatedbilirubinconjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原胆素原胆素原粪胆原粪胆原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化黄疸的分类黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位黄疸的分类：依发生部位部部部部位位位位机机机机制制制制原
4、原原原因因因因肝前性肝前性肝前性肝前性PRE-HEPATICPRE-HEPATICHEMOLYTICHEMOLYTIC胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝性性性性 INTRA-HEPATICINTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性HEPATOCELLULARHEPATOCELLULAR肝后性肝后性肝后性肝后性POST-HEPATICPOST-HEPATICOBSTRUCTIVEOBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍
5、梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升高性黄疸高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性碍性黄疸黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆
6、红素和尿胆原发生障碍性黄疸性黄疸 黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症主要为非结合胆红素增高症生成过多生成过多-溶血溶血-无效的红细胞生成无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（综合征（I型）型）-某些药物（如胆囊造影剂）某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-Gilbert综合征（综合征（型）型）-Crigler-Najjar综合征综合征-葡萄糖醛酸转移未成熟葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）（新生儿及早产儿的生理性黄疸）
7、-葡萄糖醛酸转移酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸母乳性黄疸 非结合胆红素和结合胆红素双相增高非结合胆红素和结合胆红素双相增高病毒性肝炎病毒性肝炎结合胆红素增高结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷）肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor综合征）综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁
8、淤积症药物性肝内胆汁淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 （）衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高高尔尔基基氏氏体体微微粒粒体体内内多多种种酶酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网黄黄疸
9、疸的的分分类类肝肝细细胞胞肝前性肝前性/溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/肝外阻塞性肝外阻塞性黄疸的诊断黄疸的诊断RBC分解生成：分解生成：非结合胆红素通过非结合胆红素通过Alb道送至肝道送至肝通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出重吸收的尿胆元进入肝肠循环重吸收的尿胆元进入肝肠循环尿胆元从肾脏排出尿胆元从肾脏排出黄疸原因：黄疸原因：A 溶血溶血
10、B 肝摄取衰竭肝摄取衰竭C 葡萄糖醛酸转移酶活性受损葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如（如Criler-Najjar综合征）综合征）D 胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E 肝外阻塞肝外阻塞GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白
11、影像学检查影像学检查imagingtest B 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描磁共振成像磁共振成像胆胆管管造造影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 肝损害病毒病毒药物药物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 肝纤谱肝纤谱肿瘤标志物肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增
12、高，大多数不超过血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在，非结合胆红素在75%以上以上外周血红细胞显著减少外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿血红蛋白尿或尿潜血阳性或尿潜血阳性含铁血黄素尿含铁血黄素尿红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细增加（遗传性球形红细
13、胞增多症）胞增多症）抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋（阵发性睡眠性血红蛋白尿）白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（
14、+）自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（+）（）（PBC和和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：先天性非溶血性黄疸实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高血清胆红素升高以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主者：者：Gilbert综合征、综合征、Crigler-Najjar综合征、综合征、Lucey-Driscoll综合征等综合征等血清胆红素升高以血清胆红素升高以结合胆红素为主结合胆红素为主者：者：Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor综合征综合征溴磺酞钠（溴磺酞钠（BSP）试验有潴留）试验有潴留尿胆红素阳性尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征综合
15、征：肝细胞有：肝细胞有褐色颗粒潴留褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影和胆囊造影不显影其他肝功能正常其他肝功能正常图图Dubin-Johnson综合征综合征Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下腹腔镜下“黑肝黑肝”（“blackLiver”）实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显
16、升高超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料胆管疾病胆管疾病？肝内淤胆肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤图图 黄疸病人的诊疗途径黄疸病人的诊疗途径病史，体检，病史，体检，实验室常规检查实验室常规检查碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或转氨酶异常？转氨酶异常？胆道梗阻的胆道梗阻的临床可能性临床可能性超声（或超声（或CT扫描）异常扫描）异常检查溶血，遗传检查溶血，遗传性高胆固醇血症性高胆固醇血症特定肝病的特定肝病的生化检查生化检查观察，考虑观察，考虑肝活检
17、肝活检MRCP、ERCP或或PTC治疗干预治疗干预是是小小胆管胆管不扩张不扩张胆管胆管扩张扩张胆道梗阻胆道梗阻无胆道梗阻无胆道梗阻无无否否诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1）病史病史年龄年龄性别性别 饮食和营养饮食和营养职业与环境职业与环境 家庭史家庭史用药史用药史输血及手术史输血及手术史临床症状临床症状发热与寒战发热与寒战消化道症状消化道症状腹痛腹痛皮肤瘙痒皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2）体格检查体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏肝脏-胆囊肿大胆囊肿大-脾肿大脾肿大灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤 淋巴
18、结肿大淋巴结肿大 腹水腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间（凝血酶原时间（维生素维生素K1校正试验校正试验）BSP试验试验血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查肝穿刺活检、
19、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点病史病史 -腹痛腹痛 -发热，寒战发热，寒战 -胆道手术史胆道手术史 -年龄较大年龄较大体检体检 -高热高热 -腹部压痛腹部压痛 -腹部触及包块腹部触及包块 -腹部疤痕腹部疤痕实验室检查实验室检查 -血清胆红素和血清胆红素和ALPALP增高突出增高突出 -凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素K K后正常后正常 -血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点病史病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒
20、接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素接触已知肝毒素-家族性黄疸史家族性黄疸史体检体检-腹水腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）环）-扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病实验室检查实验室检查-血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病血液化验提示特定肝病表表 先天性非溶血性疸鉴别表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征综合征Dubin-Johnson综合征综合征Rotor综合征综合征黄疸家
21、族史黄疸家族史多有多有较少较少常有常有遗传遗传常染色体显性常染色体显性常染色体隐性常染色体隐性常染色体显性常染色体显性黄疸起病年龄黄疸起病年龄多在多在1520岁出现岁出现常在常在30岁以内岁以内常在常在20岁以内岁以内黄疸发作黄疸发作隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸无症状性黄疸症状症状常无症状常无症状屡有消化道症状屡有消化道症状常无症状常无症状肝肿大肝肿大无或轻度肿大无或轻度肿大常有常有常有常有血清总胆工素血清总胆工素多在多在85mol/L以上
22、以上50170mol/L50120mol/L尿胆红素尿胆红素阴性阴性阳性阳性阳性阳性尿中粪卟啉总量尿中粪卟啉总量正常或略增正常或略增明显增多明显增多尿中粪卟啉尿中粪卟啉I型型明显增加占总量明显增加占总量90%以上以上轻度增加轻度增加尿中粪卟啉尿中粪卟啉型型减少减少轻度增加轻度增加BSP试验试验正常正常45min后出现第二个高峰后出现第二个高峰明显潴留明显潴留ICP试验试验正常正常正常正常明显潴留明显潴留口服胆囊造影口服胆囊造影正常正常不显影不显影正常正常肝活体组织检查肝活体组织检查正常正常有异常色素沉着有异常色素沉着正常正常总结（总结（Summary）发病机制发病机制 形成机制形成机制：3 3
23、个原因（溶血、肝损、阻塞）个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法鉴别方法：3 3个方面（体征、化验、影像）个方面（体征、化验、影像）实验室检查实验室检查 胆红素检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查血液学检查：诊断各种溶血性黄疸：诊断各种溶血性黄疸识识黄黄魔魔直直胆胆色色素素特特占占强强间间胆胆贫贫血血柠柠檬檬黄黄直直胆胆为为主主示示阻阻黄黄间间胆胆为为主主示示溶溶黄黄肝肝黄黄乏乏力力纳纳差差现现阻阻黄黄疼疼痛痛加加瘙瘙痒痒溶溶黄黄贫贫血血和和浅浅黄黄非非驴驴非非马马示示肝肝黄黄
24、丙丙戊戊秋秋于于西西南南医医院院 宇宇明明阻塞性黄疸新进展阻塞性黄疸新进展Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点l显示胆管大小显示胆管大小l发现阻塞部位发现阻塞部位l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例）l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移 -胆石症胆石症 -肝实质改变肝实质改变Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80图图1B超示总胆管扩张（见光标）超示总胆管扩张（见光标）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74
25、-80图图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）示总胆管中胆石（箭头）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80图图4胰腺癌包绕腹腔神经丛胰腺癌包绕腹腔神经丛Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80图图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张示胰腺癌双胆管扩张（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）b：同一病人经：同一病人经PTC并插入并插入Wall支架支架Briggs CD,et al.Surgery,2007,25(2):74-80图图6PTCBriggs CD,et al.Surery,2007,
26、25(2):74-80图图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散示胆管癌在左肝内扩散Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80图图8对图对图7病例行左肝切除及胆管重建术病例行左肝切除及胆管重建术Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80图图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16常见黄疸病因的鉴别诊断常见黄疸病因的鉴别
27、诊断胆管结石胆管结石癌肿癌肿药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无药物史药物史（常（常半年）半年）输血史、药瘾、输血史、药瘾、接触史接触史疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛无无右上腹不适右上腹不适或无不适或无不适体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显轻度轻度轻度轻度皮肤瘙痒皮肤瘙痒+一过性一过性实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200可变可变可变可变尿胆元尿胆元+-早期早期(-)早期早期(-)后期后期(+)ALP3333AST555
28、10WBC/正常正常(N)/正常正常正常正常(L)B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道正常正常脾大脾大BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80有关影像学检查的新认识有关影像学检查的新认识l腹部腹部B超仍为黄疸诊断的一线选超仍为黄疸诊断的一线选l如有结石可能，可作如有结石可能，可作MRCP或内镜或内镜B超超l双相双相CT是最后选择是最后选择Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸的诊断途径黄疸的诊断途径Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13
29、-16病史采集、检查病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查尿二胆、血肝功能检查非结合胆红素性黄疸非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸结合胆红素性黄疸肝功能试验异常肝功能试验异常血片检查血片检查网织红细胞计数网织红细胞计数Coombs试验试验阳性阳性阴性阴性溶血确定溶血确定溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学病毒性肝炎血清学阳性阳性病毒性肝炎病毒性肝炎阴性阴性B超超无胆管疾病证据无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石证实或疑有胆管结石凝血凝血自身抗体自身抗体铁及铜的检查铁及铜的检查ERCP肝活检（必要时）肝活检（必要时）脓毒症所致胆汁淤积脓毒症所致胆汁淤积新进展新进展Chan
30、dN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241溶溶血血l正常正常RBClG6PD缺陷缺陷l感染所致感染所致RBC病变病变l药物所致溶血药物所致溶血肝功能异常肝功能异常l胆红素摄取胆红素摄取l结合胆红素清除结合胆红素清除l肝缺血肝缺血-低血压低血压-长时间缺氧长时间缺氧l肝细胞损伤（轻度肝炎到肝细胞坏死）肝细胞损伤（轻度肝炎到肝细胞坏死）脓毒症的高胆红素血症机制脓毒症的高胆红素血症机制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241脓毒症的溶血机制脓毒症的溶血机制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):23
31、0-241正常正常RBCl感染直接导致溶血感染直接导致溶血l免疫介导免疫介导RBC损伤损伤l冷凝集素相关溶血性贫血（支原体肺炎、军团病）冷凝集素相关溶血性贫血（支原体肺炎、军团病）-阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿l药物所致溶血药物所致溶血l输血输血/液反应液反应l脾大脾大潜在潜在RBC缺陷缺陷l遗传性酶缺乏遗传性酶缺乏l镰状细胞病镰状细胞病l血红蛋白病血红蛋白病脓毒症所致胆汁淤积的发生机制脓毒症所致胆汁淤积的发生机制l基底外侧胆汁酸转运降低基底外侧胆汁酸转运降低-基底外膜基底外膜Na+-K+-ATP酶活性酶活性-基底外膜流动性基底外膜流动性-转运蛋白的下调转运蛋白的下调-钠依赖性中磺
32、胆酸盐协同转运蛋白钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白l胆小管胆汁酸胆小管胆汁酸-转运蛋白的下调转运蛋白的下调-胆盐输出泵（胆盐输出泵（BSEP）功能）功能-多耐药相关蛋白（多耐药相关蛋白（MRP2）功能）功能ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗生素抗生素脓肿引流脓肿引流去除潜在感染源（线、导管、引流管）去除潜在感染源（线、导管、引流管）早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗-糖元供给糖元供给-UDCA-NO供给供给-NACChandN,eta
33、l.Hepatology,2007,45(1):230-241药物性黄疸药物性黄疸新进展新进展EurJGastroenterologyHepatology,2007,19(1):15-20图图 从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例病人病人800人（人（19982004）胆道梗阻（胆道梗阻（n=453）肝实质病变（肝实质病变（n=347）疑似药物性黄疸病例疑似药物性黄疸病例（n=43）病例审查病例审查采用相同标准确定采用相同标准确定药物性黄疸药物性黄疸药物诱导肝损伤药物诱导肝损伤男男 n=17女女 n=11与药物无关（与药物无关（n=15）EurJGast
34、roenterologyHepatology,2007,19(1):15-20药物诱导肝损伤诊断标准药物诱导肝损伤诊断标准用药物发生肝损伤异常用药物发生肝损伤异常-可疑可疑590日日-符合符合5日或日或90日日停药后肝功能改善（下降停药后肝功能改善（下降50%）-非常可能非常可能8日日-可能可能30日日180日日详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检再次用药，肝功能异常加剧（升高再次用药，肝功能异常加剧（升高100%）EurJGastroenterologyHepatology,2007,19(1):15-20表表黄疸热线报告的黄疸例数及病因分类黄疸热
35、线报告的黄疸例数及病因分类胆道梗阻胆道梗阻n肝实质疾病肝实质疾病病毒性肝炎病毒性肝炎n慢性肝病慢性肝病n其他其他n胆总管结石胆总管结石230乙肝乙肝11自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎15未明原因未明原因69胰胆管肿瘤胰胆管肿瘤203甲肝甲肝7原发性胆汁性肝原发性胆汁性肝硬化硬化2肝转移肿瘤肝转移肿瘤33不明原因胆不明原因胆道狭窄道狭窄16戊肝戊肝5酒精性肝炎酒精性肝炎44溶血溶血5原发性硬化原发性硬化性胆管炎性胆管炎4丙肝丙肝3酒精性肝病酒精性肝病24Gilbert综合征综合征22CMV肝炎肝炎2非酒精性肝炎非酒精性肝炎26全身脓毒症全身脓毒症19EBV肝炎肝炎8静脉充血静脉充血10药物诱导性黄
36、疸药物诱导性黄疸43总计总计45336110201EurJGastroenterologyHepatology,2007,19(1):15-20表表药物性黄疸的病因学药物性黄疸的病因学EurJGastroenterologyHepatology,2007,19(1):15-20数量数量百分率（百分率（%）羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素932氟氯青霉素氟氯青霉素725其他抗生素其他抗生素518苯异丙胺苯异丙胺27他汀类他汀类27吲哚拉明吲哚拉明13氯西汀氯西汀13氯丙嗪氯丙嗪13原发症状的治疗原发症状的治疗l卧床或适当休息卧床或适当休息l适当保肝，输液适当保肝，输液l低脂、低糖、清淡易消化饮食低脂、低
37、糖、清淡易消化饮食l补充脂溶性维生素等补充脂溶性维生素等l勤洗澡和换衣服勤洗澡和换衣服l被子和衣服不要过厚被子和衣服不要过厚一般对症治疗一般对症治疗退黄药物：中药退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用用l 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微微 循环起辅助退黄作用循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝肝 病有一定退黄作用病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈l诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶
38、和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶的活性酶的活性l促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化红素的酯化l常用量为常用量为3060mg，3次次/d改善酶活性药物苯巴比妥改善酶活性药物苯巴比妥熊去氧胆酸的作用机制熊去氧胆酸的作用机制与内源性胆汁酸盐与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少使之对肝细胞的损害减少稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用中和疏水性胆汁酸中和疏水性胆汁酸，防
39、止其对肝细胞膜的破坏，防止其对肝细胞膜的破坏促进胆汁酸的代谢促进胆汁酸的代谢抗氧化、抗自由基抗氧化、抗自由基作用作用降低胆管降低胆管HLA-I类抗原的表达，类抗原的表达，抑制细胞毒抑制细胞毒T淋巴淋巴细胞对胆管的破坏细胞对胆管的破坏l有有报报道道UCDA治治疗疗多多种种黄黄疸疸有有效效l对黄疸没有出现的早期对黄疸没有出现的早期PBC病病人人治疗效果尤佳治疗效果尤佳l剂量一般为每日剂量一般为每日1315mg/kg熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)疗效疗效l一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝
40、细胞依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性酶活性l促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l肝病时内源性肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有对肝内胆汁淤积有防治作用防治作用S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe)腺苷蛋氨酸转甲基途径腺苷蛋氨酸甲基HHH质膜磷脂CH3转甲基激素神经递质药物核酸C 腺腺 苷苷 蛋蛋 氨氨 酸酸 转硫基途径解毒胆汁酸硫化与胆汁酸结合硫酸盐牛磺酸谷胱甘肽半胱氨酸高胱氨酸半胱蛋氨酸腺苷
41、高胱氨酸腺苷蛋氨酸CH3腺苷蛋氨酸的代谢图图 腺苷蛋氨酸的代谢过程腺苷蛋氨酸的代谢过程腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATPNa+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐 腺苷丝氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATPATP磷酸CH3CH3转甲基反应转硫化通路蛋氨酸质膜磷脂甲基化质膜流动加速胆汁流动表表1急性黄疸型肝炎肝功能急性黄疸型肝炎肝功能疗疗效比效比较较（XS)组别组别 TBTB ALT ALT AST AST (mol/L)(IU/L)(mol/L)(IU/L)(IU/L)(IU/L)腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(30(30例例)治疗前治疗前 254.0254.0168
42、.4168.4 595 595400 440400 440323323治疗治疗2 2周周 89.689.6 73.7 216 73.7 216139 221139 221143143治疗治疗4 4周周 36.436.4 25.1 86 25.1 86 31 69 31 69 46 46每日降幅每日降幅 7.87.8 4.1 4.1*18 18 13 13*13 13 8 8门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁(30(30例例)治疗前治疗前 246.6246.6146.1146.1 569 569496496 434 434332332治疗治疗2 2周周 128.9128.9 90.6 90.6 396 3
43、96230230 408 408128128治疗治疗4 4周周 95.495.4 37.6 37.6 147 147 54 54 128 128 61 61每日降幅每日降幅 5.45.4 3.9 3.9 15 15 12 12 11 11 10 10治疗前两组各项目比较，治疗前两组各项目比较，P均均0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，与门冬氨酸钾镁组相比，P0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，与门冬氨酸钾镁组相比，P0.01。表表3黄疸型病毒性肝炎患者血清黄疸型病毒性肝炎患者
44、血清TB(mol/L)变变化化组别例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 (每日降幅)(每日降幅)瑞瑞 甘甘 组组 36 239.136 239.1118.4 166.9118.4 166.9115.8 118.3115.8 118.341.541.5 (5.2 (5.28.1)#(4.38.1)#(4.35.1)#5.1)#思美泰组思美泰组 36 243.236 243.2126.6 160.9126.6 160.9112.6 123.5112.6 123.546.946.9 (5.9 (5.98.8)#(4.38.8)#(4.35.6)#5.6)#门冬门冬 组组 36 231.436 231.4
45、131.5131.5205.2205.2161.5 172.0161.5 172.0106.5106.5 (1.9 (1.910.2)(2.110.2)(2.18.3)8.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P0.01。思美泰序贯治疗各种急慢性肝病研究课题研究课题一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性性和安全性治疗方案治疗方案阶段阶段I：343例（例（256例为慢性肝病，例为慢性肝病，87例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸800mg/日日,2周或者安
46、慰剂周或者安慰剂2周周阶段阶段II:在第一阶段在第一阶段SAMe有效的病人中，有效的病人中，68名进入口服治疗阶段，病人随机口服名进入口服治疗阶段，病人随机口服SAMe1600mg/日共日共8周或者口服安慰剂共周或者口服安慰剂共8周。周。慢性肝病患者构成慢性肝病患者构成G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992病人构成病人构成SAMen=129安慰剂安慰剂n=127肝硬化肝硬化7754慢性肝炎慢性肝炎3657原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化1616有瘙痒症状有瘙痒症状6342mol/L总胆红素总胆红素mol/L结合
47、胆红素结合胆红素mol/L碱性磷酸酶碱性磷酸酶mol/LALTmol/LASTmol/LGGT治疗前治疗前治疗后治疗后*组间差异组间差异P0.01静脉阶段对急性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂静脉阶段对急性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁淤积的生化指标明显有效降低胆汁淤积的生化指标*SAMe:n=51安慰剂安慰剂:n=36G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992mol/L总胆红素总胆红素mol/L结合胆红素结合胆红素mol/LALTmol/LASTmol/LGGT治疗前治疗前治疗后治疗后*SAMe:n
48、=129*静脉阶段对慢性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂静脉阶段对慢性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁淤积的生化指标明显有效降低胆汁淤积的生化指标安慰剂安慰剂:n=127*组间差异组间差异P0.01 组间差异组间差异P0.05G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992副作用副作用思美泰（思美泰（n=180）安慰剂（安慰剂（n=163）短暂失眠短暂失眠52恶心恶心34出汗出汗10浅表性静脉炎浅表性静脉炎73皮疹皮疹01总数总数16（8.8%）10（6.1%）思美泰思美泰 ：治疗肝硬化前和肝硬化治疗肝硬化前
49、和肝硬化肝内胆汁淤积的一线用药肝内胆汁淤积的一线用药快速退黄、保肝降酶、双效合一快速退黄、保肝降酶、双效合一天然活性物质，不增加肝脏负担，长期天然活性物质，不增加肝脏负担，长期使用安全性高使用安全性高妊娠性肝内胆汁淤积的首选药物（妊娠性肝内胆汁淤积的首选药物（SFDA批准）批准）l 去氢胆酸去氢胆酸l 利胆醇利胆醇(苯丙醇苯丙醇)l 利胆酚利胆酚(柳胺酚柳胺酚)l 胆通胆通(羟甲香豆素羟甲香豆素)l 胆维他胆维他l 加诺加诺促进胆汁分泌药物促进胆汁分泌药物l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用剂量为强的松常用剂量为强的松101030mg/d,30mg/d,以后逐渐
50、减以后逐渐减 量。或地塞米松量。或地塞米松5 510mg10mg，加入葡萄糖液中，加入葡萄糖液中 静脉点滴，静脉点滴，3 35 5日后递减日后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证激素的适应证自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎急性乙醇中毒急性乙醇中毒淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺点使用激素的缺点促进病毒复制促进病毒复制诱发出血诱发出血诱发感染诱发感染激素治疗无效的原因激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则素的结合，大量的非结合胆