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1、从规范化资料解读看胃癌综合治疗经常涉及的相关规范化资料：经常涉及的相关规范化资料：lAJCC(美国癌症联合会美国癌症联合会)分期分期 7th edition，2010，10UICC（国际抗癌联盟）（国际抗癌联盟）lNCCN指南，指南，2011，3NCCN 美国国家癌症综合网络美国国家癌症综合网络lESMO指南，指南，2010，8ESMO 欧洲临床肿瘤学会欧洲临床肿瘤学会l卫生部胃癌诊疗规范，卫生部胃癌诊疗规范，2011，3卫生部医政司牵头，国内卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、余位专家参与（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊
2、断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗胃癌的诊断和治疗推荐级别推荐级别卫生部胃癌诊疗规卫生部胃癌诊疗规范范NCCNESMOl必须必须l建议建议l酌情使用酌情使用/考虑考虑l不推荐不推荐推荐级别来自推荐级别来自ASCO（美国临床（美国临床肿瘤学会）标准：肿瘤学会）标准：l 1类：类：基于高水平证据基于高水平证据(如随机如随机对照试验对照试验)提出的建议，专家组提出的建议，专家组一致同意。一致同意。l 2A类：基于低水平证据提出的类：基于低水平
3、证据提出的建议，专家组一致同意。建议，专家组一致同意。l 2B类：基于低水平证据提出的类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显建议，专家组基本同意，无明显分歧。分歧。l 3类：类：基于任何水平证据提出基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的的建议，专家组意见存在明显的分歧。分歧。除非特别之处，除非特别之处，NCCN对所有建对所有建议均达成议均达成2A类共识。类共识。推荐级别和推荐级别和NCCN一致，一致，为为ASCO标准标准另注明证据级别：另注明证据级别：l I：所所有有RCT（随随机机对对照照实实验）的系统评价或验）的系统评价或Meta分析；分析；l II：单个的大样本：
4、单个的大样本 RCTl III：有对照但未随机：有对照但未随机 Traill IV：无对照的系列病例观察：无对照的系列病例观察无特别注明级别之描述，是无特别注明级别之描述，是ESMO专家认为的临床标准专家认为的临床标准l治疗原则治疗原则l诊断与分期诊断与分期l早期胃癌，手术及相关早期胃癌，手术及相关l系统化疗总则系统化疗总则l围手术期化疗围手术期化疗l姑息化疗姑息化疗一线一线二线化疗二线化疗ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范治疗原则治疗原则l应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术
5、、化疗、期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinary team，MDT），有计划地、合理地应），有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到：用治疗手段，以期达到：根治或根治或最大幅度地控制肿瘤最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期延长患者生存期改善生活质量改善生活质量ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期疗模式明显改善患
6、者的生存期NCCN NCCN 指南指南结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的可少的ESMOESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南 胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗胃癌诊疗推荐流程胃癌诊疗推荐流程ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范诊断与分期诊断与分期l分类标准：分类标准：WHO胃癌组织学分类胃癌组织学分类l分期诊断标准：分期诊断标准：AJCC TNM分期标准（分期标准（2010年）年）l病
7、理学描述：另有附录病理学描述：另有附录ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：腔镜检查腔镜检查l胃镜检查：确诊胃癌的胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段必须检查手段，可确定肿瘤位置，可确定肿瘤位置，同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或放大内镜检查放大内镜检查l超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘膜切除（膜
8、切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手）者等微创手术者术者则为必须则为必须l腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑可考虑腹腔镜腹腔镜检查检查ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范组织病理学诊断组织病理学诊断l组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的病例进行规范化治疗润性癌的病例进行规范化治疗l如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润的病例，为癌前病变或可疑浸润的
9、病例，建议建议临床医师重复活检或临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范影像学检查（影像学检查（1）lCT：应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌症情况下，忌症情况下，建议建议在胃腔呈良好充盈状态下进行在胃腔呈良好充盈状态下进行增强增强CT扫扫描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位l磁共振（磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情况）检查：是重要的补充手段。推荐以下情况选用
10、：选用：对对CT造影剂过敏者造影剂过敏者其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范l上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂l 胸部胸部X线检查：应包括正线检查：应包括正侧侧位相位相l超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅
11、部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳操作者的依赖性较强，重复性欠佳影像学检查（影像学检查（2）ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范影像学检查（影像学检查（3）lPET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，目前不目前不推荐常规使用推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用可酌情使用l骨扫描：骨扫描：不推荐常规使用不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者，对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑
12、骨扫描检查可考虑骨扫描检查ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范诊断与分期诊断与分期ESMO和和NCCN在分期与手术的差异在分期与手术的差异距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期T分期变化6 6thth Edition Edition7 7thth Edition EditionT1T1粘膜层粘膜层 MucosaMucosaT1aT1a粘膜下层粘膜下层 SubmucosaSubmucosaT1bT1bT2aT2a肌层肌层 Muscl.Prop
13、riaMuscl.PropriaT2T2T2bT2b浆膜下层浆膜下层 SubserosaSubserosaT3T3T3T3浆膜层浆膜层 SerosaSerosaT4aT4aT4T4邻近脏器邻近脏器 InvasionInvasionT4bT4bN分期变化6th Edition7th EditionN0N00 0N0N0N1N11-21-2N1N13-63-6N2N2N2N27-157-15N3aN3aN3N3 1616N3bN3bM分期取消Mx的定义(远处转移无法评估)2010年年CSCO年会年会早期胃癌早期胃癌l早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根
14、据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗lEMR或或ESD适应证为适应证为高分化或中分化高分化或中分化无溃疡无溃疡直径在直径在2 cm内内无淋巴结转移的黏膜内癌无淋巴结转移的黏膜内癌ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范可切除胃癌的外科治疗可切除胃癌的外科治疗lT1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘（一般距肿瘤边缘5cm）远端胃切除术胃次全切除术全胃切除术lT4肿瘤需要将累及组织整块切除肿瘤需要将累及组织整块切除l常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时常规或预防
15、性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时可以考虑脾切除术可以考虑脾切除术l阳性切缘定义阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见或电刀切缘可见癌细胞癌细胞*卫生部胃癌诊疗规范卫生部胃癌诊疗规范淋巴结淋巴结l建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位有利于淋巴结引流区域的定位l在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：师按照以下原则检出标本中的淋巴结：l全部淋巴结均需取材全部淋巴结均需取材l建议建议术前
16、未接受治疗病例的淋巴结总数应术前未接受治疗病例的淋巴结总数应15枚枚l所有肉眼阴性的淋巴结应当所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检完整送检l肉眼阳性的淋巴结肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检可部分切取送检ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范lNCCN指南指南:淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结胃周淋巴结（D1）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少切），且至少切除除15枚淋巴结枚淋巴结lESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南指南手术禁忌证手术禁忌证l全身状况恶化无法耐受手术全
17、身状况恶化无法耐受手术l局部浸润过于广泛己无法切除局部浸润过于广泛己无法切除l己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等个以上）转移等l心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范进展期胃癌进展期胃癌l局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手
18、术为主的综合治疗为主的综合治疗l根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术l成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范系统化疗总述系统化疗总述l分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗l应严格掌握临床适
19、应证应严格掌握临床适应证l应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足患者意愿，避免治疗过度或治疗不足l应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量调整药物和（或）剂量l疗效评价标准可参照疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或疗效评价标准或WHO实体瘤实体瘤疗效评价标准疗效评价标准l不良反应评价标准参照不良反应评价标准参照NCI-CTC标准标准鼓励患者在有资质的单位参加临床研究鼓励患者在有资质的单位参加临床研究ref：卫生部胃
20、癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范术前降期增加R0切除率体内药敏清除亚临床病灶改善预后预防医源性播散优点可切除胃癌的新辅助化疗可切除胃癌的新辅助化疗风险：风险：诱导诱导患者耐药患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会可手术切除患者疾病进展，失去手术机会l 辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案l 新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案2011 卫生部胃癌诊疗规范可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主复发复发/转移性胃癌转移性胃癌l复发复发/转移性胃癌应采取以转移性胃癌应采取以药物治疗为主药物治疗为主的综合治疗
21、手段的综合治疗手段l在恰当的时机给予：在恰当的时机给予：姑息性手术姑息性手术放射治疗放射治疗介入治疗介入治疗射频治疗等局部治疗射频治疗等局部治疗同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗疗ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范放射治疗适应证放射治疗适应证l胃癌放疗或放化疗的主要目的胃癌放疗或放化疗的主要目的:术前或术后辅助治疗术前或术后辅助治疗姑息治疗姑息治疗改善生活质量改善生活质量l术后放化疗适应证：术后放化疗适应证：T3-4或或N+（淋巴结阳性）的胃癌（淋巴结阳性）的胃癌l术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期/进展期胃癌进展期胃癌l姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和/或远处转移或远处转移ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范随访随访l频率为治疗后频率为治疗后3年内每年内每3-6月一次，月一次，3-5年每年每6月一次，月一次，5年后每年一次年后每年一次l内镜检查每年一次内镜检查每年一次l对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应补充维生素对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应补充维生素B12和叶酸和叶酸ref：卫生部胃癌诊疗规范：卫生部胃癌诊疗规范谢 谢