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1、肝性脑病护理查房肝性脑病护理查房许来娣病例汇报定义诊断依据、鉴别诊断 病因分期健康宣教、预后新进展治疗、护理要点基本资料：基本资料：床号：抢床号：抢2 2，姓名：李梅珍，性别：女，姓名：李梅珍，性别：女，年龄：年龄：4040岁，门诊号：岁，门诊号：0544132505441325，民族：汉族，民族：汉族，婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入院日期：院日期：20152015年年0707月月1111日日8 8时时3030分，发病地点：居分，发病地点：居住地，入院方式：
2、住地，入院方式：120120救护车，拟诊断：肝硬化，救护车，拟诊断：肝硬化，肝性脑病。肝性脑病。主诉：主诉：行为异常两天伴神志不清行为异常两天伴神志不清3 3小时。小时。病例病例现病史：现病史：患者患者2 2天前出现反复哭吵，诉乏力，全身天前出现反复哭吵，诉乏力，全身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠倒）不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3 3小时前出现神志不清小时前出现神志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失禁，并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史：家属为即呼叫救护车送入本院急诊，追问
3、病史：家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。入院时患者浅昏迷状态，入院时患者浅昏迷状态，GCS GCS评分评分9 9分，双侧瞳孔分，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，测生命体征：等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9T 36.9，P P 103103次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，BP 107/65mmHgBP 107/65mmHg，SpO2 SpO2 99%99%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝掌肝掌”现象，现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音正常，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音正常，腹部可见手术
4、疤痕，腹部稍隆起，腹壁及脐周可腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。入院查体入院查体查血常规：查血常规：基本正常。基本正常。PTPT：16.5s16.5s。血气分析：血气分析：PH 7.552PH 7.552。生化：生化：Na+128mmol/LNa+128mmol/L Cl Cl91 mmol/L91 mmol/L K K 2.9mmol/L2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L BUN 8.3mmol/L cr cr 正常，正常，AST 357u/LAST 357u/L 总胆红素总胆红素 137.5mo
5、l/L 137.5mol/L 血清白蛋白的血清白蛋白的31g/L31g/L，血清球蛋白为，血清球蛋白为42g/L42g/L血氨：血氨：188mol/L188mol/L。血糖：血糖：9.3mmol/L9.3mmol/L。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查上腹部上腹部B B超示：肝超示：肝硬化硬化头、胸头、胸CTCT示：右侧示：右侧 基底节区基底节区 脑梗死脑梗死考虑；右侧胸腔少考虑；右侧胸腔少量积液，附见肝硬量积液，附见肝硬化征象。化征象。心肺五项心肺五项CKMBCKMB：5.0ng/ml5.0ng/mlMYOMYO：500ng/ml500ng/mlTNITNI：正常：正常BN
6、PBNP：正常：正常DDIMDDIM：4130ng/ml4130ng/ml予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min3L/min，开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。，开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。9:409:40消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃等支持治疗胃等支持治疗（医嘱予（医嘱予NS500ml+NS500ml+瑞甘瑞甘10g10g，甘露醇，甘露醇100ml100ml，NS100ml+NS100ml+洛赛克洛赛克40g40g，NS250ml+NS250ml+精氨酸精氨酸40ml40ml，NS
7、250ml+NS250ml+古拉定古拉定1.8g1.8g）。）。16:3016:30患者患者GCSGCS评评分分1313分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。患者入观治疗观宣教及用药宣教。患者入观治疗3 3天后病情好转天后病情好转自动出院。自动出院。急诊处理与治疗急诊处理与治疗既往史：肝硬化史既往史：肝硬化史2 2年，脾切除术，门奇断流术史年，脾切除术，门奇断流术史半年。半年。家庭健康史：否认家族遗传病史。家庭健康史：否认家族遗传病史。心理社会史：患者担心
8、疾病预后，但能积极配合心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子，治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子，社会支持系统较差。社会支持系统较差。健康感知健康感知健康管理形态：健康管理形态：患者初中文化程度，对患者初中文化程度，对疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。营养营养代谢形态：代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏患者体型中等，营养状况较差，昏迷不能经口进食。迷不能经口进食。排泄形态：排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。平时患者大小便正常，目前处于昏迷。活动活动运动形态：运动形态：
9、患者昏迷，需要协助床上翻身。患者昏迷，需要协助床上翻身。睡眠睡眠休息形态：休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。自我感知自我感知自我感觉形态：自我感觉形态：患者担心疾病预后。患者担心疾病预后。日常生活形态改变日常生活形态改变有受伤的危险有受伤的危险意识障碍意识障碍照顾者角色紧张照顾者角色紧张活动无耐力活动无耐力营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量三、三、护理诊断：护理诊断：知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识有感染的危险有感染的危险 睡眠形态紊乱睡眠形
10、态紊乱肝性脑病：肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。识障碍、行为失常和昏迷。一、什么是肝性脑病？一、什么是肝性脑病？1 1、肝硬化肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。，特别是肝炎后肝硬化。2 2、部分可由改善门静脉高压的、部分可由改善门静脉高压的门体分流术门体分流术引起。引起。3 3、少数还可由、少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染严重胆道感染等引起。等引起。4 4
11、、诱因：诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。染，尿毒症，低血糖，外科手术等。三、本病的病因是什么？三、本病的病因是什么？二、本病例的诊断依据，需与哪二、本病例的诊断依据，需与哪些疾病鉴别？些疾病鉴别？鉴别诊断：鉴别诊断：u精神症状为主者：器质性精精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性。变性。u嗜睡昏迷者：水中毒、低血嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中
12、、镇静剂过量、脑部感脑卒中、镇静剂过量、脑部感染。染。诊断依据：诊断依据：u严重肝病严重肝病u精神异常，昏睡后昏迷精神异常，昏睡后昏迷u肝性脑病的诱因：高蛋白肝性脑病的诱因：高蛋白饮食饮食u明显肝功能损害和血氨增明显肝功能损害和血氨增高高u阵发性震颤和典型的脑电阵发性震颤和典型的脑电图改变图改变四、目前该病人处于肝性脑四、目前该病人处于肝性脑病的哪一期病的哪一期？临床分期由轻到重：前驱期（性格行为轻微改变）昏迷前期（精神错乱行为异常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性脑病分期肝性脑病分期分期分期精神改精神改变扑翼扑翼样震震颤脑电图改改变一期（前一期（前驱期）期）轻度度性性格格改改变和和行行为失失
13、常常，动作作缓慢慢，言言语不不清。清。+多正常多正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意意识错乱乱，性性格格改改变，嗜嗜睡睡，举止止异异常常，对时间、地地点点、人人物物概概念念混混乱乱，不不能能完完成成简单的的智智力力动作作+异常异常三期（昏睡期）三期（昏睡期）以以昏昏睡睡和和精精神神错乱乱为主主，病病人人大大部部分分时间处在在昏昏睡睡中中，呼呼之之可可醒醒，醒醒时尚尚可可应答答，但但常常有有神神志志不清和幻不清和幻觉。+/+/-明明显异常异常四期（昏迷期）四期（昏迷期）病病人人丧失失神神志志，进入入昏昏迷迷期期，呼呼之之不不醒醒，对疼疼痛痛刺刺激激尚尚有有反反应。浅浅昏昏迷迷时腱腱反反射射亢亢
14、进，肌肌张力力增增高高进入入深深昏昏迷迷，各各种种反反射射消消失失，对各各种种刺刺激激无无反反应，瞳瞳孔孔散散大大，过度度换气，气，-明明显异常异常1 1、减少肠内毒物的生成和吸收、减少肠内毒物的生成和吸收饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.0-6.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便2-3次。抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。2 2、促进有毒物质的代谢和清除、促进有毒物质的代谢
15、和清除降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可促进尿素合成而降低血氨。GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼是BZ受体拮抗剂，通过抑制GABA/BZ受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。3 3、对症治疗、对症治疗纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液
16、稀释，血钠过低而加重昏迷。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。4 4、其他治疗、其他治疗减少门体分流。肝移植。肝细胞移植。五、肝性脑病的治疗要点有哪些五、肝性脑病的治疗要点有哪些？1 1、严密、严密观察病情观察病情变化变化:密切注意密切注意肝性脑病肝性脑病的早期征的早期征象，监测象，监测并记录变并记录变化病人生化病人生命体征及命体征及瞳孔瞳孔意识障碍：与血氨升高意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞有关，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关能量代谢和神经传导有关2 2、饮食、饮食护理：护理：以植物蛋以植物蛋白
17、为主，白为主，减少饮食减少饮食中蛋白质中蛋白质的供给量的供给量3 3、加强、加强临床护临床护理，提理，提供情感供情感支持支持:对烦躁对烦躁病人应病人应注意保注意保护，必护，必要时使要时使用约束用约束带；安带；安慰病人慰病人4 4、去除、去除和避免诱和避免诱发因素发因素:避免应避免应用催眠镇用催眠镇静药、麻静药、麻醉药醉药避避免快速利免快速利尿和大量尿和大量放腹水放腹水防止感染防止感染保持大保持大便通畅，便通畅，忌用肥皂忌用肥皂水灌肠水灌肠5 5、用药、用药护理：护理：应用精应用精氨酸时氨酸时滴速不滴速不宜过快，宜过快，否则可否则可出现流出现流涎、呕涎、呕吐、面吐、面色潮红色潮红等反应。等反应。
18、6 6、肝性脑病的护理要点有哪些、肝性脑病的护理要点有哪些？护理护理评价评价1 1、意识障碍、意识障碍2 2、有受伤的、有受伤的危险危险3 3、有皮肤完、有皮肤完整性受损的危整性受损的危险险4 4、营养失调、营养失调5 5、知识缺乏、知识缺乏正确的护理措施正确的护理措施1 1、神志清醒，生命体征、神志清醒，生命体征正常正常2 2、所采取的措施有效、所采取的措施有效、安全。安全。3 3、病人皮肤完好无破损，、病人皮肤完好无破损，无并发症无并发症4 4、合乎饮食原则病人获、合乎饮食原则病人获取适当营养取适当营养5 5、已了解该病的相关知、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。识，焦虑减轻。七、如何做好肝
19、性脑病患者的健康宣教？七、如何做好肝性脑病患者的健康宣教？健康指导健康指导：向向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染避免各种感染。指导指导病人按医嘱规定的剂量、用法服病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊随访复诊。使使病人家属
20、了解肝性脑病的早期征象，病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。病的信心。饮食指导：饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。性食物。肝性脑病前期时，应禁食高肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。
21、少主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于量多餐，每日热量不低于2000kcal2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。电解质、血气等结果。诱因明确且易消除者的预后较好。诱因明确且易消除者的预后较好。肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起分流性脑病着较好。白而引起分流性脑病着较好。有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，有腹水、黄疸、出血倾向提示
22、肝功能差，预后亦差。预后亦差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。八、肝性脑病患者的预后如何？八、肝性脑病患者的预后如何？国外国外目前应用最广泛的肝性脑病分级标准是2001年美国胃肠病学会实践标准委员会发布的West-Haven标准”：将肝性脑病从轻到重分为0级到4级五个等级，其中0级没有能察觉的人格或行为变化，亦无扑翼样震颤，相当于轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy,MHE)。2011年，国际肝性脑病和氮代谢学会又制定了SONIC标准囝：将有明显临床表现的肝性脑病(相当于West-Haven标准中的24级,以及1级中可引出
23、扑翼样震颤者)称为显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的认知障碍在此前即已开始逐渐发展，虽无可识别的症状体征，但可通过神经心理学和(或)神经生理学检测发现异常，称为隐性肝性脑病(coventhepatic encephalopathy,CHE)。九、国内外护理新进展九、国内外护理新进展国内国内在我国，由于SONIC分级尚缺乏应用经验，2013年中华医学会消化病学分会与中华医学会肝病学分会共同制定的中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)仍旧沿用了West-Haven标准。但近年来，SONIC分级在国际上已得到越来越广泛的接受，在国内的应用尚需进一步验证，评价其对肝性脑病进行诊断、分级、动态评估以及临床研究的价值。九、国内外护理新进展九、国内外护理新进展25