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1、1第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 直肠肛管的检查方法直肠肛管的检查方法第三节第三节 肛裂肛裂第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第五节第五节 肛瘘肛瘘第六节第六节 痔痔第七节第七节 直肠癌直肠癌2 1 1、肛肛管管：肛肛管管是是消消化化道道的的未未端端，上上自自齿齿线线，下下至至肛缘，长约肛缘，长约3 34 4cmcm。齿齿状状线线为为直直肠肠与与肛肛管管的的交交界界线线，由由肛肛瓣瓣及及肛肛柱柱下下端端组组成成。是是重重要要的的解解剖剖学学标标志志。胚胚胎胎时时期期齿齿线线是是内内、外外胚胚层层的的交交置置处处，故故齿齿线线上上、下下的的血血管管、神神经经及及
2、淋淋巴来源都不同，其表现的症状和体征也各异。巴来源都不同，其表现的症状和体征也各异。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要3齿线的临床重要性齿线的临床重要性：齿线以上动脉齿线以上动脉直肠上、下动脉供应；直肠上、下动脉供应；齿线以下动脉齿线以下动脉|肛门动脉供应肛门动脉供应 齿线以上静脉齿线以上静脉回流至门静脉，形成内痔回流至门静脉，形成内痔齿线以下静脉齿线以下静脉回流至下腔静脉，形成外痔回流至下腔静脉，形成外痔 齿线以上神经齿线以上神经受植物神经支配，无疼痛感；受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下神经齿线以下神经受脊神经支配，疼痛反应敏锐。受脊神经支配，疼痛反应敏锐。齿线以上淋巴齿线以上淋巴回流
3、至腹主动脉周围的淋巴结回流至腹主动脉周围的淋巴结齿线以下淋巴齿线以下淋巴回流至腹股沟淋巴结回流至腹股沟淋巴结 42 2、直肠：直肠是大肠的未端，上接乙状结肠，、直肠：直肠是大肠的未端，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连，长约在齿线处与肛管相连，长约12121515cmcm，外科外科解剖学观点将直肠分为上段直肠与下段直肠，解剖学观点将直肠分为上段直肠与下段直肠，以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返析成直肠膀胱陷凹腹膜覆盖，前面的腹膜返析成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，如该陷凹内有炎性液体或或直肠子宫陷凹，如该陷凹内有炎性液体或脓液积贮时，
4、直肠指诊可协助诊断；如有盆脓液积贮时，直肠指诊可协助诊断；如有盆腔脓肿可穿刺切开直肠前壁引流，下段直肠腔脓肿可穿刺切开直肠前壁引流，下段直肠全部位于腹膜外。全部位于腹膜外。5 1.直肠直肠rectumrectum 位置：位置：从第从第3骶椎平面骶椎平面至盆膈至盆膈，穿盆膈向下穿盆膈向下续肛管。续肛管。长约长约10 14cm。6直肠的毗邻：直肠的毗邻：后面：后面：骶骨骶骨 尾骨尾骨 梨状肌梨状肌 还还有有骶骶前前间间隙隙内内的血管、神经。的血管、神经。7直肠前面的毗邻：直肠前面的毗邻：男性：男性：膀胱底膀胱底 精囊精囊 输精管壶腹输精管壶腹 前列腺前列腺 直肠膀胱陷凹直肠膀胱陷凹 输尿管盆部输尿
5、管盆部 8直肠前面的毗邻：直肠前面的毗邻：女性：女性：子宫颈子宫颈 阴道后穹阴道后穹 阴道后壁阴道后壁 直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹9直肠的动脉：直肠的动脉：（1）直肠上动脉）直肠上动脉（2）直肠下动脉）直肠下动脉（3）骶正中动脉）骶正中动脉10直肠的静脉：直肠的静脉：与与同同名名动动脉脉伴行。伴行。11直肠的淋巴引流：直肠的淋巴引流：直直肠肠上上段段的的淋淋巴巴管管沿沿直直肠肠上上血血管管注注入入肠系膜下淋巴结。肠系膜下淋巴结。直直肠肠下下段段的的淋淋巴巴管管沿沿直直肠肠下下血血管管注注入入髂髂内内淋淋巴巴结结和和骶骶淋淋巴巴结。结。12直肠粘膜紧贴肠壁，内窥镜下与结肠粘膜易于区别，看不到结直肠
6、粘膜紧贴肠壁，内窥镜下与结肠粘膜易于区别，看不到结肠粘膜所形成的螺旋状皱襞，但在直肠壶腹部有上、中、下三肠粘膜所形成的螺旋状皱襞，但在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣直肠瓣。直肠下端。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠呈现由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠呈现810个个隆起的纵形皱襞，称为隆起的纵形皱襞，称为肛柱肛柱。肛柱基低之间有半月形皱襞，称。肛柱基低之间有半月形皱襞，称为为肛瓣肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛腺开口于此
7、，窦内易积存粪便，易于感染而发生肛窦炎。上，肛腺开口于此，窦内易积存粪便，易于感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称肛乳头肛乳头。肛瓣及肛柱下端即组成肛瓣及肛柱下端即组成齿状线齿状线 133 3、直肠肛管的生理功能：、直肠肛管的生理功能：直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐，葡萄糖和部分药物；收少量的水、盐，葡萄糖和部分药物；也能分泌粘液以利排便，正常情况下，也能分泌粘液以利排便，正常情况下，直肠内基本无粪便，肛管呈关闭状态。直肠内基本无粪便，肛管呈关闭状态。排便时，结肠蠕动，储存
8、于乙状结肠排便时，结肠蠕动，储存于乙状结肠内的粪便下行进入直肠，使直肠壶腹内的粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松驰，机体自主松驰肛管外括约肌，性松驰，机体自主松驰肛管外括约肌，同时屏气增加腹压，粪便排出体外。同时屏气增加腹压，粪便排出体外。肛管主要的功能排泄粪便。肛管主要的功能排泄粪便。14第二节第二节 直肠肛管的检查方法直肠肛管的检查方法检查体位检查体位：左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 前俯位152 2、检查方法、检查方法：肛门视诊肛门视诊 直肠指检直肠指检 肛门镜检查肛门镜检查(图图)乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查
9、纤维结肠镜检查影像学检查影像学检查功能检查功能检查16第三节第三节 肛裂肛裂肛裂是齿状线以下肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后肛管皮肤层裂伤后的小溃疡。常引起的小溃疡。常引起剧烈疼痛，经久不剧烈疼痛，经久不愈，多见于愈，多见于30403040岁岁中年人，裂的方向中年人，裂的方向为纵裂，长约为纵裂，长约0.50.51 1cmcm棱形或椭圆形，棱形或椭圆形，绝大多数在肛管后绝大多数在肛管后正中线上，也可在正中线上，也可在前正中线处（女性前正中线处（女性多见）多见）17一、病因，还无确切的原因，有关因素分述如下：一、病因，还无确切的原因，有关因素分述如下：损损伤伤：排排出出干干硬硬粪粪或或残残粪粪内内
10、有有异异物物，可可损损伤伤肛肛管管，如如有有感感染染，形形成成肛肛裂裂。便便秘秘还还可可使使愈愈合合的的肛肛裂裂复复发发。扩扩张张肛肛管管方方法法不不当当，肛肛部部手手术术和和分分娩娩损损伤伤肛肛管，都可引起肛裂。管，都可引起肛裂。感感染染，肛肛窦窦炎炎，肛肛乳乳头头炎炎和和痔痔是是引引起起感感染染的的主主要要原原因因。肛肛窦窦内内感感染染经经腺腺管管进进入入肛肛腺腺，在在肛肛管管皮皮下下形形成脓肿，破溃后形成肛裂。成脓肿，破溃后形成肛裂。解剖学原因：肛管外扩约肌浅部在肛管后方形解剖学原因：肛管外扩约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧常较坚硬，伸缩性差，排便时肛门后方承成肛尾韧常较坚硬，伸缩性差，排便
11、时肛门后方承受压力较大，肛管后方中线缺乏血供给，弹性差，受压力较大，肛管后方中线缺乏血供给，弹性差，都是生成肛裂的因素。都是生成肛裂的因素。18二、病理及分类：急性肛裂：发病时期较短，裂口新鲜，底浅边软整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深，边硬不整齐，裂口上达齿线，上端常有肥大乳头，下端有结缔组织外痔，因肛裂，“前哨痔”和齿状腺上乳头肥大同时存在，称为肛裂“三联征”。19 三、临床表现：三、临床表现：痛：疼痛是肛裂的主要症状，痛的轻重和时间长短不同常是阵发性的，多因排便引起。粪便通过肛管，刺激裂底神经末梢，立刻感觉肛门内撕裂疼痛或烧痛，排便后数分钟到10余分钟疼痛减轻
12、或消失，这一时间称疼痛间歇期，是肛裂独有的特性。然后因内扩约肌痉挛引起剧烈痉痛。疼痛轻重因裂口大小及深浅不同，常持续数十分钟到10余小时，然后括约肌松驰，疼痛减轻。疼痛可向肛门周围放散，这是疼痛的一个周期。有时喷嚏，咳嗽我排尿都可引起这种疼痛周期。图。20便便秘秘：因因肛肛门门剧剧痛痛，使使病病人人恐恐惧惧排排便便，使原有便秘更加严重，成为恶性循环。使原有便秘更加严重，成为恶性循环。出出血血：排排便便时时肛肛裂裂可可加加深深，创创面面有有少少量量出出血血常常在在粪粪便便上上有有几几条条血血丝丝或或染染红红便便纸纸，或滴下鲜血。大出血少见。或滴下鲜血。大出血少见。瘙痒：肛门部常有分泌物，使会阴部
13、瘙痒：肛门部常有分泌物，使会阴部皮肤潮湿不洁，引起瘙痒，皮肤糜烂。皮肤潮湿不洁，引起瘙痒，皮肤糜烂。21四、诊断四、诊断：询问排便疼痛史，有特性的疼痛间歇期和疼痛周期都不难诊断。检查可见肌门紧缩，有结缔组织外痔即“哨兵痔”，痔底部可见裂口。肛门指诊常引起扩约肌痉挛剧痛，有时需在麻醉下进行。肛管内可摸到裂口，慢性肛裂边硬，底深、无弹性，上方可摸到肥大乳头，窥器检查可见椭圆形溃肠。如有慢性溃疡合并肛裂，应取活组织检查以证实是否是癌，结核克隆氏病或梅毒性肛裂等。22 五、治疗：五、治疗：一一般般治治疗疗：急急性性肛肛裂裂一一般般疗疗法法即即可可治治疗疗。慢慢性性肛肛裂裂可可使使症症状状缓缓解解，防防
14、止止便便秘秘，避避免免干干硬硬粪粪便便损损伤伤肛肛管管，稀稀软软少少渣渣饮饮食食，服服缓缓泻泻药药，使使粪粪便便稀稀软软，热热水水坐坐浴浴，疼疼痛痛可可在在肛肛裂裂上上滴滴1 12 2滴滴，复复方方安安息息香香酸酸酊酊或或麻麻醉醉油油膏膏。排排便便前前服服止止痛痛剂剂，肛肛门门后后方方注注射射0.5%0.5%ProcaineProcaine23括括约约肌肌牵牵张张术术：麻麻醉醉下下先先用用二二示示指指牵牵开开肛肛门门，再再伸伸入入中中指指向向前前、向向后后牵牵张张肛肛管管后后壁壁，使使内内外外括括约约肌肌暂暂时时瘫瘫痪痪数数日日或或一一周周，可可使使疼疼痛痛消消失失，肛肛裂裂愈愈合合。但但因因
15、撕撕裂裂一一些些扩扩约约肌肌纤纤维维，肛肛门门周周围围有有皮皮下下出出血血，有有时时出出现现肛肛门门周周围围水水肿肿，急急性性肛肛裂裂比比慢慢性性肛肛裂裂效效果果好好，有有时时无无效效，引引起起暂暂时时性肛门功能不良，复发率高。性肛门功能不良，复发率高。手术方法：经久不愈，经上述治疗无效的手术方法：经久不愈，经上述治疗无效的肛裂可选用手术治疗。常用的方法是肛裂切除肛裂可选用手术治疗。常用的方法是肛裂切除术。在腰麻或局麻下对肛裂行棱形或者说三角术。在腰麻或局麻下对肛裂行棱形或者说三角形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部“前哨前哨痔痔”，肥大乳头）肛裂及四周和深部不
16、健康组，肥大乳头）肛裂及四周和深部不健康组织直至显露肛管扩约肌，然后垂直切断部分肛织直至显露肛管扩约肌，然后垂直切断部分肛门扩约肌皮下部，再扩张括约肌，创面敝开引门扩约肌皮下部，再扩张括约肌，创面敝开引流。流。24第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿直直肠肠肛肛管管周周围围脓脓肿肿是是指指直直肠肠肛肛管管组组织织内内或或其其周周围围间间隙隙内内的的感感染染，发发展展成成为为脓脓肿肿，多多数数脓脓肿肿在在穿穿破破或或手手术术切切开开引引流流后后形形成成肛肛瘘瘘。直直肠肠肛肛管管周周围围脓脓肿肿和和肛肛瘘瘘是是肛肛门门直直肠肠炎炎症症病病理理过过程程的的两两个个阶阶段段，急急性性期期是是
17、脓脓肿肿，慢慢性性期期是是肛肛瘘瘘，肛肛门门直直肠肠周周围围脓脓肿肿是是常常见见病病，20204040岁岁多多见见，男男多多于于女女。常常是是多多种种病病菌菌混混合合感感染染，主主要要是是大大肠肠杆杆菌菌，也也有有葡葡萄萄球球菌菌，链球菌，变形杆菌等，有时可见结核杆菌。链球菌，变形杆菌等，有时可见结核杆菌。25一、病因：肛管和直肠周围有丰富的蜂窝一、病因：肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组织，容易感染，造成直肠、肛管周围脓组织，容易感染，造成直肠、肛管周围脓肿，这种感染绝大部分是由肛窦炎和肛腺肿，这种感染绝大部分是由肛窦炎和肛腺感染引起，肛腺开口于齿线部肛窦，因肛感染引起，肛腺开口于齿线部肛窦，因肛
18、窦开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引起水肿，窦开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引起水肿，感染延及肛腺，腹泻或服剧烈泻药是引起感染延及肛腺，腹泻或服剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感染的常见原因，肛管和肛门肛窦和肛腺感染的常见原因，肛管和肛门部皮肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门直肠部皮肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门直肠手术均可致感染。手术均可致感染。26二、病理：肛腺感染后在内外括约肌之间形成脓肿，然后向各方蔓延，向下到肛门形成肛周脓肿，向内到肛管皮下组织内形成脓肿，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝成坐骨直肠窝脓肿，有的由坐骨直肠窝穿过肛提肌，在肌上方成骨盆直肠窝脓肿。如脓肿围绕肛管和直肠下部由一侧到对侧成蹄铁形脓肿，当脓肿
19、形成后未能及时正确治疗，也可以穿破间隙而扩散。27三、临床表现：三、临床表现：肛肛门门周周围围脓脓肿肿、肛肛门门周周围围皮皮下下脓脓肿肿最最常常见见，多多由由肛肛腺腺感感染染向向下下蔓蔓延延，在在肛肛管管内内外外括括约约肌肌之之间间突突出出至至皮皮下下，一一般般不不大大，约约占占肛肛周周脓脓肿肿的的80%80%，主主要要症症状状是是肛肛周周持持续续性性跳跳痛痛，也也称称搏搏动动性性疼疼痛痛，排排便便、受受压压及及咳咳嗽嗽时时加加重重，行行动动不不便便，坐坐卧卧不不安安，肛肛周周红红肿肿，发发硬硬、触触痛痛、但但全全身身感感染染症症状状不不明明显显。如如脓脓肿肿形形成成后后则则有有波波动动感感，
20、穿穿刺刺可可证证实实肛肛诊诊在在齿齿线线和和肛肛缘缘摸摸擦擦到有触痛的肿块。到有触痛的肿块。28坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿），肛腺脓肿坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿），肛腺脓肿穿破肛管外扩约肌而进入坐骨肛管间隙，形成坐骨直穿破肛管外扩约肌而进入坐骨肛管间隙，形成坐骨直肠窝脓肿，这类脓肿也比较常见，由于坐骨直肠间隙肠窝脓肿，这类脓肿也比较常见，由于坐骨直肠间隙是肛提肌下的较大的空间，因此形成的脓肿较大而深，是肛提肌下的较大的空间，因此形成的脓肿较大而深，容积可达容积可达60609090mlml，临床表现开始即有全身感染症状，临床表现开始即有全身感染症状，如发热、乏力，恶心，食欲不振等，初
21、起肛门部不适如发热、乏力，恶心，食欲不振等，初起肛门部不适或微痛，逐渐肛门疼痛加重，肿胀，皮肤水肿变硬，或微痛，逐渐肛门疼痛加重，肿胀，皮肤水肿变硬，有时有反射性排尿困难，大便里急后重，排便时疼痛有时有反射性排尿困难，大便里急后重，排便时疼痛加重，直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感，加重，直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感，脓肿较大时，肛门周围局面部有波动感，穿刺可穿出脓肿较大时，肛门周围局面部有波动感，穿刺可穿出脓汁。如不及时切开，脓肿向下穿入肛门周围间隙，脓汁。如不及时切开，脓肿向下穿入肛门周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。再由皮肤穿出，形成肛瘘。29骨盆直肠窝脓肿：这类脓肿比
22、较少见。肛腺脓肿骨盆直肠窝脓肿：这类脓肿比较少见。肛腺脓肿向上穿破直肠纵肌进入肛提肌上骨盆直肠间隙形成向上穿破直肠纵肌进入肛提肌上骨盆直肠间隙形成脓肿，在肛提肌上方，腹膜的上方，后方有直肠和脓肿，在肛提肌上方，腹膜的上方，后方有直肠和直肠侧韧带，前方有膀胱，前列腺或子宫及子宫阔直肠侧韧带，前方有膀胱，前列腺或子宫及子宫阔韧带。脓肿可穿入直肠或阴道，也可向下穿入坐骨韧带。脓肿可穿入直肠或阴道，也可向下穿入坐骨直肠窝，然后穿出体外，常由直肠炎、直肠溃疡、直肠窝，然后穿出体外，常由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。此处位置较深，空间较大，因此全直肠外伤引起。此处位置较深，空间较大，因此全身感染症状更明
23、显而面部症状不明显，诊断困难，身感染症状更明显而面部症状不明显，诊断困难，发病缓慢病人有持续性高热头痛等，早期局部症状发病缓慢病人有持续性高热头痛等，早期局部症状仅为会阴，直肠坠胀感，排便时不适，常无定位症仅为会阴，直肠坠胀感，排便时不适，常无定位症状。肛门周围无异常发现。直肠指诊患侧深部有压状。肛门周围无异常发现。直肠指诊患侧深部有压痛，有时可触到隆起或波动，痛，有时可触到隆起或波动，CTCT检查可发现脓腔，检查可发现脓腔，诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进行穿刺。周围皮肤进行穿刺。30其其它它,有有直直肠肠壁壁内内脓脓肿肿，直
24、直肠肠后后间间隙隙脓脓肿肿,高高位位肌肌间间脓脓肿肿，蹄蹄铁铁形形脓脓肿肿等等，由由于于位位置置较较深深局局部部症症状状不不明明显显，诊诊断断均均较较困困难难，病病人人有有不不同同程程度度的的全全身身感感染染征征象象及及局局部部坠坠胀胀感感，当当脓脓肿肿较较大大时时，局局部部也也可可触及包块。触及包块。31四、治疗：四、治疗：非非手手术术治治疗疗a a应应用用广广谱谱抗抗生生素素，联联合合用用共共；b b温温水水坐坐浴浴；c c局局部部理理疗疗；d d口口服服缓缓泻泻剂剂或或石石蜡蜡油油，以以减减轻轻病人排便时痉痛。病人排便时痉痛。32手术治疗：诊断一旦成立，须手术切开治疗，手术手术治疗：诊断
25、一旦成立，须手术切开治疗，手术切开引流的方法因脓肿部位不同而各异。肛门周围脓切开引流的方法因脓肿部位不同而各异。肛门周围脓肿较为表线者可在局麻下进行。从波动感最明显的部肿较为表线者可在局麻下进行。从波动感最明显的部位为中心，作肛门周围位为中心，作肛门周围放射状切口放射状切口引流，切口应够大引流，切口应够大以保证引流通畅，引流通畅可避免或减少肛瘘的发生。以保证引流通畅，引流通畅可避免或减少肛瘘的发生。坐骨直肠窝高脓肿位置深而范围较大，要在腰麻或骶坐骨直肠窝高脓肿位置深而范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。管麻醉下手术。切口应距肛缘切口应距肛缘3 35 5cmcm，呈弧形呈弧形，略偏，略偏后，切口
26、要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，后，切口要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，置管以保证引流通畅，骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或置管以保证引流通畅，骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导下切开全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导下切开脓肿引流，切口需穿破肛提肌，并将之扩大，置管引脓肿引流，切口需穿破肛提肌，并将之扩大，置管引流，其他部位的脓肿均可在波动明显后，经直肠切开流，其他部位的脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较低位的可在直视下引流，较高的经肛镜进行引流，较低位的可在直视下引流，较高的经肛镜进行引流。引流。33Anal fistuls fistj
27、uloAnal fistuls fistjulo肛肛瘘瘘是是指指肛肛管管或或直直肠肠下下部部与与皮皮肤肤相相通通的的感感染染性性管管道道，在在肛肛管管或或直直肠肠的的内内口口多多在在齿齿线线附附近近，外外口口则则位位于于肛肛门门周周围围的的皮皮肤肤上上，经经久久不不愈愈，为为肛肛管管直直肠肠常常见见病病之之一一，该该病病可可发发生生在在任任何何年年龄龄，30304040岁中年人多见。岁中年人多见。第五节第五节 肛瘘肛瘘34一、病因及病理：多数肛瘘起源于肛管直肠周围一、病因及病理：多数肛瘘起源于肛管直肠周围脓肿，由脓肿破溃或切开排脓后，伤口不愈合形脓肿，由脓肿破溃或切开排脓后，伤口不愈合形成感染
28、性通道。其他特异性感染如克隆氏病，溃成感染性通道。其他特异性感染如克隆氏病，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤可引起肛瘘，肛管外伤亦疡性结肠炎，恶性肿瘤可引起肛瘘，肛管外伤亦可形成瘘管，均少见。当脓肿自行破溃或切开引可形成瘘管，均少见。当脓肿自行破溃或切开引流处成百为外口，脓肿缩小，形成感染性管道，流处成百为外口，脓肿缩小，形成感染性管道，其原发病灶成为感染源不断进入管道的内口，肠其原发病灶成为感染源不断进入管道的内口，肠内物质反复感染脓肿，因此经久不愈，肛瘘管道内物质反复感染脓肿，因此经久不愈，肛瘘管道行走在肛管内外括约肌附近，常迂曲，内积脓液行走在肛管内外括约肌附近，常迂曲，内积脓液而引流不畅，外口皮
29、肤生长较快，常常假性愈合，而引流不畅，外口皮肤生长较快，常常假性愈合，以致又破溃，反复发作，有时多次切开引流而形以致又破溃，反复发作，有时多次切开引流而形成一个内口，数个外口的复杂管道，并使管道壁成一个内口，数个外口的复杂管道，并使管道壁的纤维组织增生无法愈合。的纤维组织增生无法愈合。35二、分类：二、分类：根据瘘管与扩约肌的关系分为根据瘘管与扩约肌的关系分为肛管括约肌间型：多为肛管括约肌间型：多为低位肛瘘，最常见，约占低位肛瘘，最常见，约占70%70%是肛管周围脓肿的后果。是肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过肛管内括约肌，外口常只有一个瘘管只穿过肛管内括约肌，外口常只有一个,距肛缘较近距肛缘较近
30、,约约3 35 5cmcm。经肛管扩约肌型：可为低位或高位肛瘘，经肛管扩约肌型：可为低位或高位肛瘘，约占约占25%25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛管内，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛管内括约肌，外括约肌浅部和深部之间。外口常有多个，并括约肌，外括约肌浅部和深部之间。外口常有多个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5 5cmcm。括约肌上括约肌上型：为高位肛瘘，占型：为高位肛瘘，占5%5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝，穿透皮肤，因瘘管常累及肛管直肠环，下至坐骨直肠窝，穿透皮肤，因瘘管常累及肛管直肠环，故治
31、疗困难，需分期手术才不致造成肛门失禁。故治疗困难，需分期手术才不致造成肛门失禁。肛管肛管扩约肌外型：最少见仅占扩约肌外型：最少见仅占1%1%。内口在齿线上的直肠壁，。内口在齿线上的直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相外口在肛周远处皮肤上，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。为骨盆直肠窝脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，也通。为骨盆直肠窝脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，也要注意常因克隆氏病、肠癌或外伤引起，治疗要注意原要注意常因克隆氏病、肠癌或外伤引起，治疗要注意原发病症。发病症。3637根据瘘管高低，又分低根据瘘管高低，又分低位瘘：位于肛管直肠环位瘘：位于肛管直肠环以下；高位瘘：位于肛
32、以下；高位瘘：位于肛管直肠环以上，根据瘘管直肠环以上，根据瘘管数目，分单纯瘘管：管数目，分单纯瘘管：一个外口和一个内口，一个外口和一个内口，一个管道；复杂性瘘管：一个管道；复杂性瘘管：一个内口，多个外口，一个内口，多个外口，管道有多个分支而形成管道有多个分支而形成多个管道。多个管道。38三、临床表现：肛瘘的主要临床表现是肛门周围三、临床表现：肛瘘的主要临床表现是肛门周围的外口有脓液流出，局部皮肤受刺激而有瘙痒，的外口有脓液流出，局部皮肤受刺激而有瘙痒，流出脓液的多少与瘘管的大小及其形成时间有关流出脓液的多少与瘘管的大小及其形成时间有关系，较长和新生的瘘管排脓较多，有时外口由于系，较长和新生的瘘
33、管排脓较多，有时外口由于增生表皮覆盖而呈假性愈合，管内脓液积骤，局增生表皮覆盖而呈假性愈合，管内脓液积骤，局部肿胀疼痛，出现发热，乏力等全身感染症状，部肿胀疼痛，出现发热，乏力等全身感染症状，当达一定压力，脓肿再次穿破，积脓排出后症状当达一定压力，脓肿再次穿破，积脓排出后症状消失，上述表现反复发作为瘘管的临床特点，并消失，上述表现反复发作为瘘管的临床特点，并可经多次发作形成多个外口，成为复杂性瘘管。可经多次发作形成多个外口，成为复杂性瘘管。有较多脓性分泌物排出时，皮肤发生湿疹、瘙痒有较多脓性分泌物排出时，皮肤发生湿疹、瘙痒和较重的不适症状。高位较大的瘘管可有粪液及和较重的不适症状。高位较大的瘘
34、管可有粪液及气体从外口排出，由此可认为其瘘管在肛门括约气体从外口排出，由此可认为其瘘管在肛门括约肌外，故直肠内粪便和气体可不受肛门括约肌的肌外，故直肠内粪便和气体可不受肛门括约肌的控制而从瘘管外口排出。肛门皮肤变硬，瘘管周控制而从瘘管外口排出。肛门皮肤变硬，瘘管周围有大量纤维增生。围有大量纤维增生。39四、诊断：根据临床表现及肛、直肠脓四、诊断：根据临床表现及肛、直肠脓肿切开引流或破溃，伤口不愈合，并不肿切开引流或破溃，伤口不愈合，并不断流出脓液，即可确诊为肛瘘。并根据断流出脓液，即可确诊为肛瘘。并根据瘘管外口的大小，数目、位置，可推断瘘管外口的大小，数目、位置，可推断肛瘘的类型。较浅的瘘管，
35、外口小，该肛瘘的类型。较浅的瘘管，外口小，该口距肛门缘在口距肛门缘在2.52.5cmcm以内，较深的瘘管，以内，较深的瘘管，外口大有较多的肉芽组织，常是坐骨直外口大有较多的肉芽组织，常是坐骨直肠间隙瘘或通过肛管直肠环上方的瘘。肠间隙瘘或通过肛管直肠环上方的瘘。用下列方法可协助诊断：用下列方法可协助诊断：40肛肛诊诊：在在内内口口有有轻轻度度压压痛痛，少少数数可可扪扪及及硬硬结结及及较较硬硬的的索索状状瘘管。瘘管。肛肛镜镜检检查查：检检查查齿齿线线上上下下，注注意意肛肛窦窦有有无无充充血血，凹凹陷陷，排脓，对可疑内口处，用钩探针探查，一般能找到内口。排脓，对可疑内口处，用钩探针探查，一般能找到内
36、口。探探针针检检查查：宜宜用用轻轻质质探探针针，从从外外口口插插入入后后，沿沿管管道道轻轻轻轻向向肠肠腔腔方方向向探探入入，另另用用手手指指在在齿齿线线附附近近触触摸摸探探针针头头，使使其其进进入入肠肠腔腔，此此即即内内口口的的位位置置，探探索索时时切切勿勿盲盲目目用用力力插插入入，以以避避免免造造成成假假道道和和假假内内口口，引引起起感感染染，此此法法不不适适于于弯弯曲曲、复复杂杂和和多多个瘘管的检查。个瘘管的检查。注注射射染染料料：把把5%5%的的亚亚甲甲蓝蓝溶溶液液1 12 2mlml，从从瘘瘘管管外外口口注注入入瘘瘘管管内内，把把事事前前准准备备的的湿湿白白纱纱布布通通过过肛肛镜镜放放
37、入入肛肛管管直直肠肠内内，缓缓慢注入，细心察看肛窦内流出染料的部位。慢注入，细心察看肛窦内流出染料的部位。X X线线造造影影：于于瘘瘘管管内内注注入入303040%40%碘碘甘甘油油或或碘碘化化钠钠液液，X X线线摄片显示瘘管部位及走向。摄片显示瘘管部位及走向。手术探索：经临床检查仍不能确定内口时，可在手术中，手术探索：经临床检查仍不能确定内口时，可在手术中，边切开瘘道边探索寻找。边切开瘘道边探索寻找。41五、治疗：五、治疗：瘘管形成后不能自愈，必须采取手术瘘管形成后不能自愈，必须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合。手术时必须确定内口，完使其愈合。
38、手术时必须确定内口，完全切除，以防止复发。非手术治疗包全切除，以防止复发。非手术治疗包括热水坐浴，抗生素及局部理疗等，括热水坐浴，抗生素及局部理疗等，只适用于脓肿形成的初期以及术前准只适用于脓肿形成的初期以及术前准备，因瘘管与扩约肌关系密切，防止备，因瘘管与扩约肌关系密切，防止因扩约肌损伤而引起术后因扩约肌损伤而引起术后肛门失禁肛门失禁是是手术之关键。手术之关键。42瘘瘘管管切切开开切切除除术术，骶骶管管或或鞍鞍麻麻下下进进行行，目目的的是是将将低低位位的的单单纯纯性性肛肛瘘瘘切切开开或或切切除除，这这种种瘘瘘管管属属浅浅部部括括约约肌肌间间或或经经括括约约肌肌型型，切切开开只只损损及及部部分
39、分内内、外外括括约约肌肌及及其其皮皮下下浅浅层层，不不会会引引起起肛肛门门失失禁禁，术术后后引引流流通通畅，疗效好。畅，疗效好。手术时首先确定内口和瘘管与括约肌的关系，可采手术时首先确定内口和瘘管与括约肌的关系，可采用指检或注射染料的方法。然后用探针从外口向内用指检或注射染料的方法。然后用探针从外口向内口穿出，切开探针上部分的瘘管，并刮除其中肉芽口穿出，切开探针上部分的瘘管，并刮除其中肉芽组织，压迫止血，剪去两侧多条皮肤，不使创缘皮组织，压迫止血，剪去两侧多条皮肤，不使创缘皮肤生长过快而影响引流。术后肤生长过快而影响引流。术后2 23 3日开始温水坐浴，日开始温水坐浴，低位复杂性瘘管亦可采用此
40、法，但常需二期进行，低位复杂性瘘管亦可采用此法，但常需二期进行，先切开切除肛瘘的支管，待创面完全愈合后，再切先切开切除肛瘘的支管，待创面完全愈合后，再切除主瘘管。除主瘘管。43挂挂线线方方法法：适适用用于于高高位位的的单单纯纯性性肛肛瘘瘘，瘘瘘管管途途经经括括约约肌肌较较深深部部分分和和扩扩约约肌肌上上外外方方。一一期期切切除除可可切切断断肛肛管管直直肠肠环环，引引起起大大便便失失禁禁。挂挂线线方方法法无无此此缺缺点点，因因在在肛肛管管直直肠肠环环断断裂裂前前已已有有括括约约肌肌周周围围的的粘粘连连。被被挂挂线线结结扎扎的的瘘瘘管管因因缺血、坏死而裂开，露出创面，可逐渐愈合。缺血、坏死而裂开，
41、露出创面，可逐渐愈合。在在局局麻麻或或腰腰麻麻下下操操作作，先先找找到到内内口口，于于探探针针前前端端缚缚上上一一无无菌菌丝丝线线，缓缓慢慢地地从从外外口口穿穿至至内内口口，丝丝线线一一端端留留在在肛肛管管直直肠肠内内，并并拉拉出出肛肛门门外外，逐逐步步退退出出探探针针，取取丝丝线线的的另另一一端端与与拉拉出出肛肛门门外外的的一一端端拉拉紧紧结结扎扎。切切开开丝丝线线结结扎扎处处的的皮皮肤，可以加强结扎效果。肤，可以加强结扎效果。术后每日温水坐浴，保持局部清洁，并用抗生素预防感术后每日温水坐浴，保持局部清洁，并用抗生素预防感染，可分次拉紧结扎线，约染，可分次拉紧结扎线，约1010余日被结扎的瘘
42、管壁自行余日被结扎的瘘管壁自行断裂，暴露创面。断裂，暴露创面。4445第六节第六节 痔痔痔是直肠下端，肛管和肛门边缘的静脉从痔是直肠下端，肛管和肛门边缘的静脉从曲张形成的质软静脉团。其曲张的静脉壁曲张形成的质软静脉团。其曲张的静脉壁薄，常伴有感染的血栓形成。临床表现为薄，常伴有感染的血栓形成。临床表现为出血及痔块脱出等症状，是一种常见的肛出血及痔块脱出等症状，是一种常见的肛肠外科疾患。任何年龄均可患病，但以肠外科疾患。任何年龄均可患病，但以20204040岁成年人多见。并随年龄的增加而发岁成年人多见。并随年龄的增加而发病增多和病变加重。病增多和病变加重。46一一、病病因因：原原因因尚尚未未完完
43、全全清清楚楚，一一般般认认为为凡凡是是能能使使痔痔静静脉脉丛丛回回流流受受阻阻，内内压压增增加加，静静脉脉壁壁变变薄薄等等因因素素者者均均利利于于痔痔的的形形成成，常常为为多多种种因因素素所所致，有以下几种学说。致，有以下几种学说。1 1、肛肛垫垫下下移移学学说说：人人出出生生后后，肛肛管管直直肠肠处处有有一一种种肛肛管管血血管管的的组组织织垫垫，简简称称“肛肛垫垫”。肛肛垫垫由由静静脉脉、结结缔缔组组织织和和附附着着肛肛管管粘粘膜膜肌肌壁壁上上的的平平滑滑肌肌三三者者组组成成。也也就就是是结结缔缔组组织织和和平平滑滑肌肌构构成成静静脉脉窦窦的的支支持持组组织织。当当肛肛垫垫受受伤伤，反反复复
44、磨磨擦擦致致松松驰驰，充充血血，肥肥大大，并并向向下下脱脱垂垂于于肛肛门门外外。肛肛垫垫充充血血的的程程度度除除受受肛肛管管压压力力影影响响外外，与与便便秘秘腹腹压等因素有关。压等因素有关。47 2 2、静脉曲张学说、静脉曲张学说痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。并因此而引起出血，栓塞或团块突出。认为痔是血管本身的病变。认为痔是血管本身的病变。48痔发生的直接原因有：痔发生的直接原因有：1 1、习习惯惯性性便便秘秘，为为最最常常见见和和
45、最最重重要要的的原原因因之之一一，存存留留于于直直肠肠内内坚坚硬硬粪粪块块压压迫迫和和长长时时间间用用力力排排便便使使腹腹腔腔内内压压增增高高，均均可可使使直直肠肠壁壁静静脉脉回回流流受受阻阻，内内压压增增高高，并并逐逐渐渐破破坏坏了了包包绕绕其其外外的的平平滑滑肌肌和和弹弹性性结结缔缔组组织织，加加重重静脉瘀血曲张，形成痔块。静脉瘀血曲张，形成痔块。2 2、腹腹腔腔内内压压增增加加：腹腹腔腔内内压压增增加加使使门门静静脉脉回回流流受受阻阻，如如妊妊娠娠时时子子宫宫增增大大和和盆盆腔腔瘤瘤血血直直接接压压迫迫直直肠肠静静脉脉，前前列列腺腺肥肥大大或或尿尿道道狭狭窄窄等等致致排排尿尿困困难难，排
46、排尿尿用用力力，使使腹腹腔腔压压力力增增高高，都都易易引引起起痔痔，还还有有一一些些不不科科学学的的生生活活习习惯。惯。3 3、直肠下端和肛管的慢性感染、直肠和肛管的慢性、直肠下端和肛管的慢性感染、直肠和肛管的慢性炎症，引起静脉周围炎，进而使静脉壁和周围组织纤炎症，引起静脉周围炎，进而使静脉壁和周围组织纤维化，失去弹性，发生扩张而形成痔。维化，失去弹性，发生扩张而形成痔。49二、分期与分类：二、分期与分类：1 1、内内痔痔：是是直直肠肠上上静静脉脉丛丛的的曲曲张张静静脉脉团团块块，位位于于齿齿状状线线以以上上，表表面面为为直直肠肠粘粘膜膜所所覆覆盖盖。常常见见于于左左侧侧，右右前前及右后三处（
47、膀胱截石位及右后三处（膀胱截石位3 3、7 7、1111点处）。点处）。2 2、外外痔痔：是是直直肠肠下下静静脉脉丛丛的的曲曲张张静静脉脉团团块块，位位于于齿齿状状线线以以下下，表表面面为为肛肛管管皮皮肤肤所所覆覆盖盖，单单纯纯外外痔痔见见于于肛肛门门周周围围，常常因因静静脉脉内内血血栓栓形形成成而而突突出出在在外外。常常见见的的有有血血栓栓性性外外痔痔结结缔缔组组织织外外痔痔（皮皮垂垂）、静静脉脉曲曲张张性性外外痔痔及及炎性外痔。炎性外痔。3 3、混合痔：由于直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影、混合痔：由于直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，因而痔块位于齿状线上、下，表面同时为直肠粘响，因而痔
48、块位于齿状线上、下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖，成为混合痔。膜和肛管皮肤所覆盖，成为混合痔。50分期：分期：期期：无无明明显显自自觉觉症症状状，排排便便时时带带血血，无无痔痔块块脱脱出出肛肛门门外外现现象象，仅仅为为直直肠肠上上静静脉脉丛丛增增多多，形形成成质质软软、红红色色结结节节状状突突起起。肛镜可见粘膜粗糙、糜烂。肛镜可见粘膜粗糙、糜烂。期期：粘粘膜膜增增厚厚呈呈紫紫红红色色，排排便便时时痔痔块块可可脱脱出出于于肛肛门门外外，便后可自行回复，临床上有肛门下坠感，便血较第一期减少。便后可自行回复，临床上有肛门下坠感，便血较第一期减少。期期：排排便便、用用力力摒摒气气，咳咳嗽嗽，行行
49、走走等等增增加加腹腹压压时时，痔痔块块即即可可脱脱出出，不不能能自自行行回回复复，需需用用手手推推回回，或或卧卧床床休休息息后后才才能能将其复位。将其复位。期：不可还纳期：不可还纳 以以后后还还可可加加重重形形成成混混合合痔痔，并并逐逐渐渐全全部部脱脱出出肛肛门门外外形形成成“环形痔环形痔”。痔块常由于表面粘膜或皮肤受损而出血，感染或静脉内血栓痔块常由于表面粘膜或皮肤受损而出血，感染或静脉内血栓形成。有时痔块因脱出肛门外又被痉挛的括约肌所嵌顿，以形成。有时痔块因脱出肛门外又被痉挛的括约肌所嵌顿，以致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，是极严重的并发症。致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，是极严重的并发症。5
50、152三、临床表现：三、临床表现：（一一）出出血血为为内内痔痔最最常常见见的的症症状状，早早期期在在排排便便时时出出现现，常常在在排排便便时时排排便便后后出出现现无无痛痛性性的的鲜鲜血血便便，滴滴在在便便池池中中，手手纸纸有有鲜鲜血血，量量不不大大，便便后后自自止止，其其出出血血为为间间歇歇性性，偶偶有有较较大大量量出出血血，甚甚至至喷喷射射状状。便便秘秘，粪粪便便干干硬硬，腹腹泻泻、劳劳累累、饮饮酒酒及及食食用用刺刺激激性性食食物物是是痔出血的诱因，如长期出现，可出现贫血。痔出血的诱因，如长期出现，可出现贫血。（二）痔块脱出、内痔发展至第（二）痔块脱出、内痔发展至第2 2、3 3期时即可脱出