结直肠与肛门疾病课件.ppt

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1、结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病锦州医科大学附属第一医院第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠结肠成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠组织学结构结肠组织学结构第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛

2、管疾病升结肠升结肠升结肠升结肠腹膜间间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横结肠横结肠横结肠横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降结肠降结肠降结肠降结肠腹膜间间位器官乙状结肠乙状结肠乙状结肠乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑尾阑尾阑尾阑尾腹膜内位器官盲肠盲肠盲肠盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线直肠直肠直肠直肠(rect

3、um):(rectum):长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处的解剖的解剖的解剖的解剖肛管肛管肛管肛管(anus)anus)直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 侧面观侧面观侧面观侧面观 直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 齿状线（齿状线（齿状线（齿状线（dentate linedentate linedentate linedentate line）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状 直肠皱襞直肠皱襞

4、直肠皱襞直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞A A A AB B B BC C C C直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病齿状线齿状线的临床意义 齿状线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿状线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜(解剖学无解剖学无解剖学无解剖学无“直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜”这一名词这一名词这一名词这一名

5、词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层中间肌层：联合纵肌肛管直肠环肛管直肠环：有重要括约功能，切断可致肛门失禁肛直肠环肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛

6、管疾病Page 13耻直肌外括约肌浅部外括约肌皮下部耻尾肌尾骨后正中线Page 14耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带Arun RojanosakulArun Rojanosakul直肠周围间隙直肠周围间隙肛提肌上肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛垫肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区），血管：血管：血管：血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：支持结构：支持结构：支持结构：Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：粘膜：粘膜：粘膜：直肠肛管

7、移行上皮（ATZ上皮）。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门门静静脉脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉结直肠血管

8、结直肠血管第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉肛管直肠静脉 直肠上静脉丛：直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛：直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于 齿状线下第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流上组下组向上 肠系膜下

9、血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线齿线齿线齿线第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能右半结肠吸收为主吸收为主,水水份、无机盐、份、无机盐、气体、少量气体、少量糖糖;粪便呈液体、粪便呈液体、半液体半液体左半结肠左半结肠 储存为主储存为主粪便呈半固粪便呈半固体、固体状体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端直肠下端（肛管以上（肛管以上3cm以内直以内直肠）是排便肠）是排便反射的重要反射的重要部位部位结直肠粘膜、结直肠粘膜、肛腺肛腺 分泌粘液

10、分泌粘液第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 常用检查体位常用检查体位：左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 、胸膝位、胸膝位、蹲位、弯腰前俯位（、蹲位、弯腰前俯位（肛门检查的肛门检查的时钟定位法时钟定位法）第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛门直肠指检肛门直肠指检右手戴手套涂以润滑润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。测试肛管括约肌的松紧度松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推

11、动。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检：肛门直肠指检：第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜不同类型的肛门镜第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠检查结肠检查结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 结肠镜结肠镜 CT/MR CT/MR直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛

12、门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜、直肠镜第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、外科适应症二、外科适应症l溃疡性结肠炎的外科指征:中中毒性巨结肠毒性巨结肠、穿孔穿孔、出血出血、难以忍受的结肠外症状难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变癌变。l另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的顽固性的症状而内科治疗无效症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式全结、直肠切除及回肠造口术全结、直肠切除及回肠造口术 l早在2

13、0世纪30年代便已采用l彻底切除了病变可能复发的部位l解除了癌变的危险l治疗溃疡性结肠炎手术的金标准l衡量其他手术的基础第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结肠切除、回直肠吻合术结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结直肠切除、回肠储袋肛管结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了

14、所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋各种类型的回肠储袋第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病一、定义一、定义结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、二、病因病因饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道

15、脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、大肠三、大肠癌变过程模式癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病四、病变部位四、病变部位结肠癌肿结肠癌肿好发部好发部位位:乙乙乙乙结肠盲肠结肠盲肠结肠盲肠结肠盲肠升结肠升结肠升结肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲

16、肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病五、形态学分类五、形态学分类隆起型隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染出血，继发感染;右半结肠多见右半结肠多见 浸润型浸润型:沿肠壁浸润沿肠壁浸润,容易引起容易引起肠腔狭窄和肠梗阻肠腔狭窄和肠梗阻;左左半结肠常见半结肠常见 溃疡型溃疡型:向肠壁深层生长并向周围侵润，是结肠癌常向肠壁深层生长并向周围侵润，是结肠癌常见类型。见类型。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病隆起型隆起型隆起型隆起型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型浸润型浸润型浸润

17、型浸润型第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 (国际国际UICC)UICC)T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1 肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵及黏膜下层T2 侵及黏膜肌层侵及黏膜肌层T3 穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织织TX 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价N N 区域淋巴结区域淋巴结N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N N1 1 1-3 1-3个个区域淋巴结转移区域淋巴

18、结转移N N2 2 4 4个及个及4 4个以上区域淋巴个以上区域淋巴结转移结转移N NX X 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价M M 远处转移远处转移MM0 0 无远处转移无远处转移MM1 1 有远处转移有远处转移MMX X 无法估计远处转移无法估计远处转移第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠癌国际结直肠癌国际TNMTNM分期分期 分期分期 TNM标志标志 病变范围病变范围 0 TISN0M0 原原位癌位癌 T1N0M0 癌局限于粘癌局限于粘膜或粘膜下膜或粘膜下 ，无淋巴结转移无远处转移无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，癌侵及肌层，未超越浆膜，无

19、淋巴转移无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移无远处转移 T34N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移结转移，无远处转移 任何任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移淋巴结有转移，无远处转移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，任何深度的肠壁浸润，不论淋不论淋 巴结有无转移，远处已有转移巴结有无转移，远处已有转移第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病六、临床表现六、临床表现1 1、排、排便习惯及粪便性状改变便习惯及粪便性状改变（粘液血便（粘液血便（粘液血便（粘液血便）2 2、腹痛、腹

20、痛3 3、腹部、腹部包包块块4 4、肠梗阻症状、肠梗阻症状5 5、全身、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热症状：贫血、消瘦、乏力、低热等等第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因:右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染出血及感染 症状症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热；退、消瘦、发热；消化不良；持续性消化不

21、良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病左半结肠癌临床表现左半结肠癌临床表现起因起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见，以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早梗阻，症状出现较早症状症状:排便习惯改变，排便习惯改变，便秘、便秘、便频或两者交替；便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛排便困难，便秘和腹部胀痛

22、第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病七、结肠癌诊断七、结肠癌诊断 早期诊断是关键早期诊断是关键识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查对有可疑症状者进行有步骤的全面检查重视指检、肠镜的筛查作用重视指检、肠镜的筛查作用第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病内窥镜检查内窥镜检查最直观的方法之一最直观的方法之一第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病气钡双重对比造影气钡双重对比造影请一定要记住它！请一定要记住它！第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病CTCT检查检查relationship and recurrencerelationsh

23、ip and recurrence仿真内镜仿真内镜第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病七、结肠癌诊断七、结肠癌诊断n n高危筛查人群高危筛查人群高危筛查人群高危筛查人群n凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：n级亲属有结直肠癌史者；n有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；n大便隐血试验阳性者；n以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。非常重要非常重要非常重要非常重要的概念！的概念！的概念！的概念！第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病七、结肠癌诊断七、结肠癌诊断识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状原因不明的原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲

24、减退或发热贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热出现便血或粘液血便出现便血或粘液血便排便习惯改变排便习惯改变，便频或排便不尽感，便频或排便不尽感沿结肠部位沿结肠部位腹部隐痛腹部隐痛不适不适沿结肠部位有沿结肠部位有肿块肿块第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病鉴别诊断鉴别诊断-溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎亦有粘液血溃疡性结肠炎亦有粘液血便、消瘦乏力、贫血等表便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有现，对于有1010年以上的溃年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。才能鉴别。*此外，

25、要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病八、治疗八、治疗n手术手术是最主要和有效的治疗方法是最主要和有效的治疗方法n对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或或远处转移的癌肿，予以综合治疗远处转移的癌肿，予以综合治疗n早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗n加强辅助治疗加强辅助治疗治疗治疗治疗治疗关键关键关键关键第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病临床决策临床决策临床决策临床决策第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病57结直肠癌根治性手术结直肠癌根治

26、性手术(radical resection of colorectal ca.)姑息性手术姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.)放射治疗放射治疗(radiotherapy)化学药物疗化学药物疗(chemiotherapy)免疫制剂治疗免疫制剂治疗(i immunotherapy)生物治疗生物治疗(biotherapy)中医药治疗中医药治疗 (chinese-traditional medicine)第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病58结肠癌手术方式结肠癌手术方式右半结肠切除术右半结肠切除术 right hemi-colon res

27、ection横结肠切除术横结肠切除术 transverse colon resection左半结肠切除术左半结肠切除术 left hemi-colon resection乙状结肠切除术乙状结肠切除术 sigmoid colon resection全结肠切除术全结肠切除术 total colon resection第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病60右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围切除范围:右半横结肠、升结肠、盲肠、右半横结肠、升结肠、盲肠、以及长约以及长约15-20c

28、m15-20cm的的回肠末端回肠末端。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病右半结肠切除示意图右半结肠切除示意图右半结肠切除示意图右半结肠切除示意图第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠肝曲与右侧输尿管、结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系十二指肠的位置关系63横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠中部的癌肿适用于横结肠中部的癌肿切除范围切除范围:横结肠包括肝曲横结肠包括肝曲和脾曲及胃结肠韧带的淋巴和脾曲及胃结肠韧带的淋巴组组 第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病64左半结肠切除术左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠

29、癌适用于结肠脾曲和降结肠癌切除范围切除范围:横结肠左半、脾曲、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）根据肿瘤的位置高低决定）第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病根据肿瘤位置可适当调整切除范围根据肿瘤位置可适当调整切除范围第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病脾曲的游离脾曲的游离脾曲的游离脾曲的游离胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带脾结肠韧带脾结肠韧带脾结肠韧带脾结肠韧带胰尾胰尾胰尾胰尾第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病67乙状结肠切除术乙状结肠切除术适用于乙状

30、结肠癌适用于乙状结肠癌切除范围切除范围:整个整个乙状结乙状结肠和全部降结肠，或肠和全部降结肠，或部分降结肠和部分直部分降结肠和部分直肠肠第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病全结肠切除术全结肠切除术l适应症l家族性腺瘤性息肉病l溃疡性结肠炎恶变l多原发结肠癌l手术范围手术范围l全部结肠及直肠、肛管l特殊情况的结肠癌lT4的结肠癌l有腹膜转移的结肠癌l伴随远处转移的结肠癌第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病梗阻性结肠癌的梗阻性结肠癌的手术处理原则手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术

31、无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病70结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗放疗放疗:?:?第第

32、37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 结肠癌综合治疗方案的制定结肠癌综合治疗方案的制定u 原则原则:合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量u 方法方法:以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病一、定义一、定义直肠癌(carcinoma of the rectum):即乙状结肠直肠交界

33、处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、概述二、概述 流行病学的变化流行病学的变化 （1）直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、病因三、病因 原因不明，与下列因素有关饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。遗传因

34、素以及遗传易感性。溃疡性结肠炎绒毛状腺瘤第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病四、病理四、病理（一）大体分型：溃疡型：占50以上，此型分化程度较低，转移较早。隆起型：向周围侵润少，预后较好。浸润型：分化程度低，转移早而预后差。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病四、病理四、病理（二）组织学分型腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。腺鳞癌：多为中分化至低分化，主要见于直肠下段和肛管。未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，预后最差。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病五、临床病理分期五、临床病理分期DukesDukes分期分期A期期 肿瘤局限于肠壁肿瘤局限于肠壁 A0

35、 肿瘤局限于粘膜肿瘤局限于粘膜 A1 肿瘤侵及粘膜下肿瘤侵及粘膜下 A2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层B期期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，但尚能切除但尚能切除C期期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播

36、散者者第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病六、扩散与转移六、扩散与转移直接浸润直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。直肠癌侵犯前列腺直肠癌侵犯前列腺第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病六、扩散与转移六、扩散与转移淋巴结转移是主要扩散途径淋巴结转移是主要扩散途径上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向

37、的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病六、扩散与转移六、扩散与转移血行转移血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝肝（直肠癌手术时约有10%15%的病例已发生肝转移）也可由髂静脉转移至肺、骨、肺、骨、和脑脑等。直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病六、扩散与转移六、扩散与转移种植转移种植转移直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。*Sister Mary JosephSister Mary Joseph结节结节 肠道恶性肿瘤的脐部

38、转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病七、临床表现七、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。直肠刺激症状直肠刺激症状!第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病八、诊断八、诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁由简到繁的步骤进行 1.1.大便潜血试验检查大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.2.直肠指检直肠指检：直肠指检可以发现约70的直肠癌。3.

39、CEA3.CEA的检查的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。*直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病八、诊断八、诊断4.4.内镜检查内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（P P P Palpation）直肠镜检(P P P Proctoscopy)咬取活检(P P P Punch biopsy)第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与

40、肛管疾病八、诊断八、诊断5.5.影像学检查影像学检查：钡灌肠钡灌肠 主要用于排除结直肠的多发癌和息肉病。腔内腔内B B超超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。CTCT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRIMRI 其诊断价值优于诊断价值优于CTCT，但费用较高。PET-CTPET-CT 第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠腔内直肠腔内B B超超MRIMRICTCT钡灌肠钡灌肠鉴别诊断鉴别诊断-痔痔(haemorrhoids)(hae

41、morrhoids)绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肠癌肠癌肠癌肠癌?九、治疗九、治疗以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、已侵犯的临近器官的全部或部分，四周可能被侵润的组织，全直肠系膜。TMEPANP第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病治疗治疗方式方式1.内镜治疗内镜治疗 主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切

42、除及分块切除等。2.局部切除局部切除 适用于瘤体小、T1局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠癌手术分类直肠癌手术分类n腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（MilesMiles，APRAPR）nHartmannHartmann手术手术n直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon,ARDixon,AR）n经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术n经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）n经腹肛切除吻合术（经腹肛切除吻合术（ParksParks）n经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术：n BaconBacon术、术、B

43、abcock-BlackBabcock-Black术、术、Maunsell-WeirMaunsell-Weir术、术、Turnbull-CuraitTurnbull-Curait术术有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗、局部消融治疗第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病经腹会阴联合直肠癌根治术经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles,APR 手术）手术）适用：适用：腹膜返折以下的直肠癌。腹膜返折以下的直肠癌。切除范围：切除范围：全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌和坐骨直肠窝内脂

44、肪、肛结、全直肠系膜、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围管和肛门周围3-5cm3-5cm的皮肤，皮下组织及全部肛管的皮肤，皮下组织及全部肛管括约肌；在左中下腹做永久性乙状结肠单腔造口。括约肌；在左中下腹做永久性乙状结肠单腔造口。特点特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Miles 手术范围示意图手术范围示意图第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病94Hartmann手术手术适用：适用：因全身一般情况很差，不能耐受因全身一般情况很差，不能耐受MilesMiles手术手术或急性梗阻不宜行或急性梗阻不

45、宜行MilesMiles手术的直肠癌病人手术的直肠癌病人特点：特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Hartmann手术示意图手术示意图第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠前切除术直肠前切除术（Dixon，AR手手术）术）适用适用适用适用：距齿状线5cm以上的直肠癌 方法方法方法方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌 特点特点特点特点:术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病吻合器协助吻合器协助DixonDix

46、on手术手术 优点优点优点优点扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病吻吻合合器器协协助助DDi ix xo on n手手术术示示意意图图第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon Bacon 手术手术方法方法:手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，保留肛管，剥去肛管粘膜，将近端结肠自肛 门拖出、固定，2 周以后切除肛外多余直肠优点优点:切除较彻底，保留肛门缺点缺点

47、:肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制改良改良BaconBacon术：保留齿线上粘膜术：保留齿线上粘膜1cm1cm及肛管周围括约及肛管周围括约肌肌第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Bacon 手术示意图手术示意图第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病腹腔镜直肠癌腹腔镜直肠癌根治术根治术是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术基本可以达到开腹手术同样的根治效果基本可以达到开腹手术同样的根治效果术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病九、其他治疗九、其他治疗化疗化疗放疗新辅助放化疗新辅助放化疗生物靶向治疗内

48、镜支架治疗第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病术前术前放疗放疗：适用于高度恶性；手术边缘病例；肿瘤巨大并发感染；年龄太大者术后术后放疗放疗 ：适用于手术切除不彻底；Dukes B,C期；肿瘤位于直肠下2/3者手术前后手术前后均放疗均放疗 ：“三明治”疗法 不能手术的直肠癌放疗不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术 切除的机会 直直肠肠癌癌放疗放疗第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病放放 疗疗l放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。l术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。

49、第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病化化 疗疗结直肠癌的辅助化疗均以5-Fu为基础用药。给药途径：静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病化化 疗疗一线方案FOLFOX6FOLFOX6FOLFOX6FOLFOX6方案方案方案方案 奥沙利铂100 mg/m2，亚叶酸钙（CF）200 mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2.43.6 g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共1012疗程。XELOXXELOXXELOXXELOX

50、方案方案方案方案 为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。MAYOMAYOMAYOMAYO方案方案方案方案 是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能提高辅助化疗能提高期结、期结、直肠癌的直肠癌的5 5年生存率。年生存率。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病新辅助放化疗新辅助放化疗l直肠癌在术前行放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案23个月，术后再辅以化疗。l使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病新辅助放化疗新辅助放化疗 T3