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1、综合医院常见心理障碍的规范治疗肖劲松肖劲松综合医院常见心理障碍抑郁障碍抑郁障碍焦虑障碍焦虑障碍 广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍 惊恐障碍惊恐障碍 社交焦虑障碍社交焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 创伤后应激障碍创伤后应激障碍躯体化障碍躯体化障碍 疑病障碍疑病障碍 躯体化障碍躯体化障碍一般人群一般人群一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病
2、抑郁障碍患抑郁障碍患抑郁障碍患抑郁障碍患 病病病病 率率率率综合医院抑郁障碍患病率心理障碍的主要治疗策略心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗综合医院心理障碍的心理治疗特点：特点：易掌握易掌握易接受易接受不复杂不复杂有效果有效果综合医院心理障碍的心理治疗原则：原则：心理治疗的目标应注重心理治疗的目标应注重当前当前问题，以消除当前问题，以消除当前症状为主要目的症状为主要目的在制定治疗计划时，在制定治疗计划时，不不以改变和重塑人格作为以改变和重塑人格作为首选目标首选目标尽量启发患者的尽量启发患者的自知力自知力如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评评估估也有助于计划
3、下一步治疗措施也有助于计划下一步治疗措施如果治疗如果治疗6 6周周症状无改善或治疗症状无改善或治疗1212周周症状缓解症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。治疗。心理治疗实施步骤一、同理心的建立一、同理心的建立：同理心是指在人际交往过程中，能够体：同理心是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站站在对方立场思考在对方立场思考的一种方式。的一种方式。二、支持治
4、疗二、支持治疗：这一心理治疗的内涵非常丰富，一般是医生：这一心理治疗的内涵非常丰富，一般是医生合理地采用合理地采用劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、消除疑虑和提供保证消除疑虑和提供保证等交谈方法，帮助病人认识问题、改等交谈方法，帮助病人认识问题、改善心境、提高信心，从而促进心身康复过程。善用治疗者善心境、提高信心，从而促进心身康复过程。善用治疗者与病人所建立的良好关系，利用治疗者的权威、专业知识，与病人所建立的良好关系，利用治疗者的权威、专业知识，来关怀、支持病人，使病人发挥其潜在能力，提高应付危来关怀、支持病人，使病人发挥其潜在能力，提高应付
5、危机的技巧，提高适应困难的能力，舒缓精神压力，帮助走机的技巧，提高适应困难的能力，舒缓精神压力，帮助走出心理困境。支持性心理治疗每次需时约出心理困境。支持性心理治疗每次需时约l5l55050分钟。分钟。心理治疗实施步骤三、认知行为疗法（三、认知行为疗法（CBTCBT），多项对照研究均已证实，多项对照研究均已证实，CBT CBT 和其他行为治疗在抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍和创伤和其他行为治疗在抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍治疗中的疗效。德国哥廷根大学精神病学系和后应激障碍治疗中的疗效。德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系心理治疗学系BandelowBandelow进行了一项有关
6、进行了一项有关CBT CBT 和药物治疗和药物治疗惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研究的究的Meta Meta 分析（分析（Bandelow et al.,2007 Bandelow et al.,2007），结果显示），结果显示CBT CBT 联合药物治疗惊恐障碍的疗效优于任一单一治疗。联合药物治疗惊恐障碍的疗效优于任一单一治疗。其他的心理治疗方式尚未被证实在焦虑障碍治疗中的其他的心理治疗方式尚未被证实在焦虑障碍治疗中的疗效。疗效。心理治疗实施步骤四、运动疗法：四、运动疗法：有研究认为运动疗法对多种精神障碍有效，有研究认为运动
7、疗法对多种精神障碍有效，例如抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍。德国哥廷根大学例如抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍。德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系的研究表明，常规有氧运动精神病学系和心理治疗学系的研究表明，常规有氧运动（跑步）在惊恐障碍治疗中的疗效优于安慰剂（跑步）在惊恐障碍治疗中的疗效优于安慰剂（Broocks Broocks et al.,1998 et al.,1998）。）。五、娱乐疗法：五、娱乐疗法：集体活动、音乐治疗、舞蹈训练均对患者有集体活动、音乐治疗、舞蹈训练均对患者有较好疗效。较好疗效。六、家庭治疗：六、家庭治疗：（family therapyfamily therapy）
8、是以家庭为基本单元，家）是以家庭为基本单元，家庭成员（父母、子女等）共同参与作为治疗对象的一类治庭成员（父母、子女等）共同参与作为治疗对象的一类治疗方式。近疗方式。近1010多年来业已证实，这种方法对抑郁障碍等患多年来业已证实，这种方法对抑郁障碍等患者有缓解症状及预防复发的效能。者有缓解症状及预防复发的效能。家庭治疗简介 系统家庭治疗是基于系统家庭治疗是基于系统论系统论观点来解释和处理家庭成观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的在于改善在于改善患者的心理适应功能患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治，提高家庭和婚姻
9、生活的满意度。治疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗，间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗，是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统，是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统，从而达到减轻情绪症状。近年来新发展的家庭治疗强调从而达到减轻情绪症状。近年来新发展的家庭治疗强调重重要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化。因此，。因此，对有家庭问题或婚姻矛盾的抑郁障碍患者，家庭治疗可侧对有家庭问题或婚姻矛盾的抑
10、郁障碍患者，家庭治疗可侧重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。关于认知行为疗法（CBT）认识行为疗法（认识行为疗法（Cognitive Behavior TherapyCognitive Behavior Therapy，CBTCBT）是一组治疗方法的总称，这组方法强调）是一组治疗方法的总称，这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知常重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用用行为治疗技术，故称之为认矫正技术，又采用用行为治疗技术，故
11、称之为认知行为治疗。知行为治疗。治疗具有积极性、直接性、指导性、整体性治疗具有积极性、直接性、指导性、整体性和简单高效等特点。和简单高效等特点。主要流派1 1 1 1、阿尔波特阿尔波特 埃利斯的合理情绪行为疗法埃利斯的合理情绪行为疗法(REBT)(REBT)。2 2、阿阿伦伦 T T 贝贝克克(A(A T T Beck)Beck)和和雷雷米米(V.C.Raimy)(V.C.Raimy)的认知疗法的认知疗法(BCT)(BCT)。3 3、唐唐纳纳德德 梅梅肯肯鲍鲍姆姆(Donald(Donald Meichenbaum)Meichenbaum)的的认认知知行为矫正技术行为矫正技术(CBM)(CBM
12、)。合理情绪疗法（rational-emotion therapy，RET）基本观点：一切错误的思考方式或不合理信念是基本观点：一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍、情绪和行为问题的症结，理性的思考心理障碍、情绪和行为问题的症结，理性的思考是解决问题的关键。是解决问题的关键。ABCABC理论（理论（合理情绪理论合理情绪理论）什么是ABC Activating events Activating events 诱发性事件诱发性事件 Beliefs Beliefs 对该事件的解释和评价对该事件的解释和评价 Consequence Consequence 情绪反应及后果情绪反应及后果ABC 理论
13、框架ABCABCABCABC理论认为，对事件理论认为，对事件理论认为，对事件理论认为，对事件理性理性理性理性的认识一般会导致适当的行为和情绪反的认识一般会导致适当的行为和情绪反的认识一般会导致适当的行为和情绪反的认识一般会导致适当的行为和情绪反应，而应，而应，而应，而非理性非理性非理性非理性的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。合理情绪疗法模型合理情绪疗法的治疗步骤向患者讲解向患者讲解ABCABC理论理论 与患者一起找出非理性观念与患者一起找出非理性观念尝试矫正非理性观念尝
14、试矫正非理性观念/建立合理观念建立合理观念合理情绪疗法事例分析事事事事件件件件事实（客观）事实（客观）事实（客观）事实（客观）想法（认知）想法（认知）想法（认知）想法（认知）感受（情绪）感受（情绪）感受（情绪）感受（情绪）不不不不合合合合理理理理合合合合理理理理从妈妈的遗物中得知了她有外遇从妈妈的遗物中得知了她有外遇妈妈背叛了家庭妈妈背叛了家庭妈妈背叛了家庭妈妈背叛了家庭妈妈太不应该，妈妈太不应该，妈妈太不应该，妈妈太不应该，不能原谅不能原谅不能原谅不能原谅羞耻、抑郁羞耻、抑郁羞耻、抑郁羞耻、抑郁不知所措不知所措不知所措不知所措妈妈有另外一妈妈有另外一妈妈有另外一妈妈有另外一份感情，但她份感情
15、，但她份感情，但她份感情，但她爱我们，选择爱我们，选择爱我们，选择爱我们，选择与我们在一起与我们在一起与我们在一起与我们在一起这是比较痛苦，这是比较痛苦，这是比较痛苦，这是比较痛苦，而妈妈曾比我更而妈妈曾比我更而妈妈曾比我更而妈妈曾比我更痛苦、更难痛苦、更难痛苦、更难痛苦、更难可以理解、可以理解、可以理解、可以理解、积极面对积极面对积极面对积极面对综合医院常见心理障碍药物治疗抑郁及双相情感障碍：抑郁及双相情感障碍：治疗目标：治疗目标：目前，还不能彻底治愈双相障碍；不过治疗可以目前，还不能彻底治愈双相障碍；不过治疗可以降低疾病的发病率和死亡率降低疾病的发病率和死亡率1 1、躁狂或混合性发作：、躁
16、狂或混合性发作：锂盐锂盐合并合并抗精神病药物抗精神病药物治疗，或者治疗，或者丙戊酸钠丙戊酸钠合并合并抗精神病药物抗精神病药物治疗治疗II 对于轻型的患者，单一使用对于轻型的患者，单一使用锂盐锂盐，丙戊酸钠丙戊酸钠，或诸如，或诸如奥氮奥氮平平等抗精神病药物治疗，也可以充分治疗等抗精神病药物治疗，也可以充分治疗II 短期辅助使用苯二氮卓类药物也有所帮助短期辅助使用苯二氮卓类药物也有所帮助IIII2 2、抑郁发作、抑郁发作 双相抑郁症的首选药物治疗是双相抑郁症的首选药物治疗是锂盐锂盐II或或拉莫三嗪拉莫三嗪IIII 不建议不建议单独使用抗抑郁药物治疗单独使用抗抑郁药物治疗II3 3、快速循环：根据、
17、快速循环：根据DSM-IV-TRDSM-IV-TR的定义，快速循环是指在的定义，快速循环是指在1 1年年内，至少有内，至少有4 4次或次或4 4次以上的心境障碍发作，符合重性抑郁、次以上的心境障碍发作，符合重性抑郁、躁狂、混合性、或轻躁狂的诊断标准。这些发作之间至少躁狂、混合性、或轻躁狂的诊断标准。这些发作之间至少有有2 2个月的部分或充分缓解，或者从一相转变成另一相。个月的部分或充分缓解，或者从一相转变成另一相。特定的药物，尤其是抗抑郁药物，可能会诱发快速循环，特定的药物，尤其是抗抑郁药物，可能会诱发快速循环，需要尽可能的需要尽可能的撤除撤除IIII。对快速循环的患者首选的治疗措。对快速循环
18、的患者首选的治疗措施包括施包括锂盐锂盐或或丙戊酸钠丙戊酸钠II；替代治疗是；替代治疗是拉莫三嗪拉莫三嗪II。对。对很多患者，需要与很多患者，需要与抗精神病药物抗精神病药物联合治疗联合治疗IIII。缓解缓解恢复恢复复发复发复发复发复发复发反应反应无抑郁无抑郁症状症状综合征综合征急性急性6-126-12周周巩固巩固4-94-9月月维持维持1 1年年时间时间治疗的时程：三个阶段严严重重治疗相治疗相XX(Kupfer,1991)(Kupfer,1991)焦虑障碍的药物治疗 根据美国精神疾病诊断标准，焦虑障碍涵盖根据美国精神疾病诊断标准，焦虑障碍涵盖5 5项主要疾病：项主要疾病：广泛性焦虑（广泛性焦虑（
19、GADGAD）、强迫症（）、强迫症（OCDOCD）、惊恐障碍）、惊恐障碍（PDPD）、恐惧症其包括社交恐惧症（）、恐惧症其包括社交恐惧症（SADSAD）和创伤后应）和创伤后应激障碍（激障碍（PTSDPTSD）。）。对焦虑障碍治疗目标是对焦虑障碍治疗目标是提高临床治疗率提高临床治疗率，临床症状完全消临床症状完全消失（失（RemissionRemission），社会功能恢复），社会功能恢复，加强长期随访，减少，加强长期随访，减少焦虑障碍复发率，改善预后。焦虑障碍复发率，改善预后。焦虑障碍的药物治疗 焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍的一线治疗选择为焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍的一线治疗选择为
20、SSRIs SSRIs、SNRIs SNRIs 以及钙离子通道调控剂以及钙离子通道调控剂-普瑞巴林普瑞巴林。三环。三环类抗抑郁药（类抗抑郁药（TCAs TCAs）对某些焦虑障碍亚型治疗有效，但）对某些焦虑障碍亚型治疗有效，但其耐受性、安全性较其耐受性、安全性较SSRIs/SNRIs SSRIs/SNRIs 差。差。在难治性病例中，在难治性病例中，苯二氮卓类苯二氮卓类（BDZs BDZs）也许可应用于无）也许可应用于无物质滥用障碍病史的难治性焦虑患者。物质滥用障碍病史的难治性焦虑患者。多年来，多年来，普瑞巴林普瑞巴林在某些国家已被证实其治疗焦虑障碍有在某些国家已被证实其治疗焦虑障碍有效；多项对照
21、研究证实，效；多项对照研究证实，喹硫平喹硫平治疗广泛性焦虑障碍有效；治疗广泛性焦虑障碍有效；此外，阿戈美拉汀（新型抗抑郁药物此外，阿戈美拉汀（新型抗抑郁药物;一种褪黑素受体激一种褪黑素受体激动剂），正被大量应用于广泛性焦虑障碍的治疗研究中，动剂），正被大量应用于广泛性焦虑障碍的治疗研究中，也许将来会成为也许将来会成为GAD GAD 治疗的选择之一。治疗的选择之一。GAD的循证治疗选择Stahl SM.Stahls Essential psychopharmacology,2008镇静催眠药加巴喷丁/普瑞巴林米氮平曲唑酮丁螺环酮一线药物二线药物辅助药物认知行为治疗5-羟色胺多巴胺受体阻滞剂选择性
22、5-羟色胺再摄取抑制剂苯二氮卓类药 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂广泛性焦虑障碍药 房三环类抗抑郁药PD的循证治疗选择Stahl SM.Stahls Essential psychopharmacology,2008一线药物一线药物二线药物二线药物辅助药物辅助药物镇静催眠药镇静催眠药加巴喷丁加巴喷丁/普瑞巴林普瑞巴林米氮平米氮平曲唑酮曲唑酮拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯认知行认知行为治疗为治疗单胺氧化酶单胺氧化酶抑制剂抑制剂三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂苯二氮苯二氮卓类药卓类药 选择性选择性5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂再摄取抑制剂
23、惊恐障碍惊恐障碍药药 房房5-羟色胺多巴羟色胺多巴胺受体阻滞剂胺受体阻滞剂SAD的循证治疗选择Stahl SM.Stahls Essential psychopharmacology,2008一线药物一线药物二线药物二线药物辅助药物辅助药物静静催眠药静静催眠药加巴喷丁加巴喷丁/普瑞巴林普瑞巴林米氮平米氮平受体阻滞剂受体阻滞剂拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯纳曲酮纳曲酮阿坎酸阿坎酸社交焦虑障碍社交焦虑障碍药药 房房认知行认知行为治疗为治疗单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂选择性选择性5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂再摄取抑制剂苯二氮苯二氮卓类药卓类药 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺去甲肾上腺素再
24、摄取抑制剂5-羟色胺多巴羟色胺多巴胺受体阻滞剂胺受体阻滞剂28PTSD的循证治疗选择Stahl SM.Stahls Essential psychopharmacology,2008一线药物一线药物二线药物二线药物镇静催镇静催眠药眠药加巴喷丁加巴喷丁/普瑞巴林普瑞巴林米氮平米氮平受体阻滞剂受体阻滞剂拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯纳曲酮纳曲酮阿坎酸阿坎酸辅助药物辅助药物1受体拮抗剂受体拮抗剂5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂抑制剂选择性选择性5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂苯二氮卓类药苯二氮卓类药 认知行认知行为治疗为治疗三环类抗抑郁
25、药三环类抗抑郁药创伤后应激障碍创伤后应激障碍药药 房房5-羟色胺多巴羟色胺多巴胺抑制剂胺抑制剂OCD的循证治疗选择Stahl SM.Stahls Essential psychopharmacology,2008一线药物一线药物二线药物二线药物镇静催眠药镇静催眠药氯米帕明氯米帕明锂盐锂盐辅助药物辅助药物丁螺环酮丁螺环酮选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂苯二氮苯二氮卓类药卓类药 强迫症药房5-羟色胺多巴胺羟色胺多巴胺受体阻断剂受体阻断剂深部脑刺深部脑刺激治疗激治疗躯体形式障碍治疗原则
26、 躯体形式障碍是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体形式障碍是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向。其作为抑郁、焦虑障碍的一种表躯体不适和症状的倾向。其作为抑郁、焦虑障碍的一种表现形式，与抑郁、焦虑障碍一样，是可治疗并能够痊愈的，现形式，与抑郁、焦虑障碍一样，是可治疗并能够痊愈的，但恢复期较长。但恢复期较长。治疗应该以治疗应该以心理治疗和药物治疗相结合心理治疗和药物治疗相结合的方式，也需要良的方式，也需要良好的好的家庭和社会环境家庭和社会环境因素起作用。通常最有效的治疗是建因素起作用。通常最有效的治疗是建立平稳，牢固和支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状，立平稳，牢固和
27、支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状，避免不必要的诊断和治疗。避免不必要的诊断和治疗。认知疗法认知疗法合用合用抗抑郁、焦虑药物抗抑郁、焦虑药物治疗躯体形式障碍的方法治疗躯体形式障碍的方法是较有效的治疗方法。是较有效的治疗方法。大量研究发现，大量研究发现，抗抑郁、抗焦虑药联合小剂量抗精神病药抗抑郁、抗焦虑药联合小剂量抗精神病药治疗躯体形式障碍，能明显提高疗效。治疗躯体形式障碍，能明显提高疗效。关于抗抑郁药的临床选择问题身心疾病：舍曲林、西酞普兰（艾斯西酞普兰）、黛力新等躯体化症状：黛力新、文拉法辛、度洛西汀、阿米替林等强迫障碍、疑病障碍：安拿芬尼、氟伏沙明、百忧解、舍曲林等睡眠障碍：曲唑酮、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀等饮食障碍：百忧解、黛力新等非典型抗精神病药：奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑等心境稳定剂：丙戊酸类药物、拉莫三嗪、妥泰、普瑞巴林、加巴喷丁等谢 谢！