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1、风湿病诊治策略风湿病诊治策略有关风湿病的几个问题有关风湿病的几个问题什么是风湿病什么是风湿病?痹症与痹症与rheumarheuma Rheumatist(1940)Rheumatist(1940)Rheumatology(1949)Rheumatology(1949)ASOASO的意义的意义?RF?RF的意义的意义?风湿病的发病率风湿病的发病率?疾病的危害性疾病的危害性?风湿性疾病的进展风湿性疾病的进展检测技术的应用检测技术的应用诊断标准的建立诊断标准的建立新型治疗药物的应用新型治疗药物的应用风湿性疾病分类风湿性疾病分类风湿性疾病分类（一）风湿性疾病分类（一）一一、弥漫性结缔组织病、弥漫性结缔
2、组织病、弥漫性结缔组织病、弥漫性结缔组织病（一）类风湿关节炎（一）类风湿关节炎（一）类风湿关节炎（一）类风湿关节炎 （二）幼年类风湿关节炎（二）幼年类风湿关节炎（二）幼年类风湿关节炎（二）幼年类风湿关节炎（三）红斑狼疮（三）红斑狼疮（三）红斑狼疮（三）红斑狼疮 （四）硬皮病（四）硬皮病（四）硬皮病（四）硬皮病 （五）弥漫性筋膜炎（五）弥漫性筋膜炎（五）弥漫性筋膜炎（五）弥漫性筋膜炎 （六）多肌炎（六）多肌炎（六）多肌炎（六）多肌炎 /皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎 （七）坏死性血管炎（七）坏死性血管炎（七）坏死性血管炎（七）坏死性血管炎 （八）干燥综合征（八）干燥综合征（八）干燥综合征（八）干燥综合
3、征 （九）重叠综合征（九）重叠综合征（九）重叠综合征（九）重叠综合征 （十）其他（十）其他（十）其他（十）其他 1.1.1.1.风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛 2.2.2.2.脂膜炎脂膜炎脂膜炎脂膜炎 3.3.3.3.复发性软骨炎复发性软骨炎复发性软骨炎复发性软骨炎 4.4.4.4.结节红斑等结节红斑等结节红斑等结节红斑等类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）-中医病名：尪痹中医病名：尪痹类风湿关节炎（慢性期）类风湿关节炎（慢性期）类风湿肺类风湿肺类风湿结节类风湿结节类风湿关节炎骨破坏类风湿关节炎骨破坏系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）中医病名：阴阳毒中医病名：阴阳毒SLE
4、肾损害肾损害SLE肺间质纤维化肺间质纤维化SLE脑出血脑出血抗磷脂综合征抗磷脂综合征干燥综合征（干燥综合征（SS）中医病名：燥痹中医病名：燥痹皮肌炎皮肌炎 (DM)中医病名：皮痹中医病名：皮痹风湿性疾病分类（二）风湿性疾病分类（二）二、与脊柱炎相关的关节炎二、与脊柱炎相关的关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎肠病性关节炎肠病性关节炎反应性关节炎（赖特（反应性关节炎（赖特（ReiterReiter）综合征）综合征）银屑病关节炎银屑病关节炎未定型脊柱关节病未定型脊柱关节病强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）中医病名：大偻中医病名：大偻强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎
5、风湿性疾病分类（三）风湿性疾病分类（三）三、骨关节炎三、骨关节炎三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致风湿综合征四、感染所致风湿综合征四、感染所致风湿综合征四、感染所致风湿综合征直接性直接性直接性直接性 1.1.1.1.细菌性细菌性细菌性细菌性 2.2.2.2.病毒性病毒性病毒性病毒性 3.3.3.3.真菌性真菌性真菌性真菌性 4.4.4.4.寄寄寄寄生虫性等生虫性等生虫性等生虫性等间接性间接性间接性间接性 1.1.1.1.细菌性细菌性细菌性细菌性 （1 1 1 1）急性风湿热）急性风湿热）急性风湿热）急性风湿热 （2 2 2 2）细）细）细）细菌性心内膜炎菌性心内膜炎菌性心内膜炎菌性心内膜炎
6、（3 3 3 3）肠道短路手术）肠道短路手术）肠道短路手术）肠道短路手术 （4 4 4 4）痢）痢）痢）痢疾后疾后疾后疾后 （5 5 5 5）其他感染后）其他感染后）其他感染后）其他感染后 2.2.2.2.病毒性病毒性病毒性病毒性 3.3.3.3.免疫后免疫后免疫后免疫后 4.4.4.4.其他类病原体其他类病原体其他类病原体其他类病原体骨关节炎骨关节炎(OA)中医病名：骨痹中医病名：骨痹风湿性疾病分类（四）风湿性疾病分类（四）五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病结晶引起的疾病结晶引起的疾
7、病结晶引起的疾病结晶引起的疾病 .单钠尿酸盐（痛风）单钠尿酸盐（痛风）单钠尿酸盐（痛风）单钠尿酸盐（痛风）.双水焦磷酸盐钙（假痛风、软骨硬化症）双水焦磷酸盐钙（假痛风、软骨硬化症）双水焦磷酸盐钙（假痛风、软骨硬化症）双水焦磷酸盐钙（假痛风、软骨硬化症）其他生物化学异常其他生物化学异常其他生物化学异常其他生物化学异常 .淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变 .血友病血友病血友病血友病 .其他先天代谢异常其他先天代谢异常其他先天代谢异常其他先天代谢异常.内分泌病内分泌病内分泌病内分泌病 .免疫免疫免疫免疫缺陷病缺陷病缺陷病缺陷病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病 1.1.1.1.先天性多发关节弯
8、曲症先天性多发关节弯曲症先天性多发关节弯曲症先天性多发关节弯曲症 2.2.2.2.过过过过度活动综合征度活动综合征度活动综合征度活动综合征 3.3.3.3.进行性骨化性肌炎等进行性骨化性肌炎等进行性骨化性肌炎等进行性骨化性肌炎等痛痛 风风风湿性疾病分类（五）风湿性疾病分类（五）六、肿瘤六、肿瘤六、肿瘤六、肿瘤 原发性原发性原发性原发性 1.1.1.1.良性（腱鞘囊肿、骨软骨瘤）良性（腱鞘囊肿、骨软骨瘤）良性（腱鞘囊肿、骨软骨瘤）良性（腱鞘囊肿、骨软骨瘤）2.2.2.2.恶性（如恶性（如恶性（如恶性（如滑膜肉瘤）滑膜肉瘤）滑膜肉瘤）滑膜肉瘤）继发性继发性继发性继发性 1.1.1.1.白血病白血病
9、白血病白血病 2.2.2.2.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 3.3.3.3.转移性恶性肿转移性恶性肿转移性恶性肿转移性恶性肿瘤瘤瘤瘤七、神经血管疾病七、神经血管疾病七、神经血管疾病七、神经血管疾病 神经病变性关节炎（神经病变性关节炎（神经病变性关节炎（神经病变性关节炎（CharcotCharcotCharcotCharcot关节）关节）关节）关节）挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 反射交感神经营养不良反射交感神经营养不良反射交感神经营养不良反射交感神经营养不良 红斑肢痛症红斑肢痛症红斑肢痛症红斑肢痛症 雷诺症雷诺症雷诺症雷诺症风湿性疾病分类（六）风湿性疾病分类（六）
10、八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 骨软化骨软化骨软化骨软化 增生性骨关节病增生性骨关节病增生性骨关节病增生性骨关节病 特发性弥漫性骨肥厚特发性弥漫性骨肥厚特发性弥漫性骨肥厚特发性弥漫性骨肥厚 畸形性骨炎畸形性骨炎畸形性骨炎畸形性骨炎 骨溶解或软骨溶解骨溶解或软骨溶解骨溶解或软骨溶解骨溶解或软骨溶解 缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性骨坏死 肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎 致密性髂骨骨炎等致密性髂骨骨炎等致密性髂骨骨炎等致密性髂骨骨炎等风湿性疾病分类（七）风湿性疾病分类（七）九、关节外疾病九、关节外疾病 关节旁疾病关节旁
11、疾病 椎间盘病椎间盘病 特发性腰痛特发性腰痛 其他痛综合征其他痛综合征 如纤维织炎如纤维织炎等等风湿性疾病分类（八）风湿性疾病分类（八）十、其他有关节表现的疾病十、其他有关节表现的疾病 复发性风湿病复发性风湿病 间歇性关节积水间歇性关节积水 药物相关的风湿性综合征等药物相关的风湿性综合征等风湿性疾病的临床表现特点风湿性疾病的临床表现特点风湿性疾病的临床表现特点风湿性疾病的临床表现特点 个体差异大个体差异大 不同的病期可有不同的表现不同的病期可有不同的表现 不同的疾病可有相同的临床表现不同的疾病可有相同的临床表现 病程迁延、病情隐匿进展病程迁延、病情隐匿进展 多系统受累多系统受累 风湿性疾病的诊
12、断风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断病史采集病史采集 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 X X线、线、CTCT、MRIMRI、ECTECT及超声波及超声波 活体组织检查活体组织检查 LBTLBT、肾活检、肾活检诊断标准的应用诊断标准的应用风湿病分类（诊断）标准风湿病分类（诊断）标准RARA分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）RARA分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）定定定定 义义义义1 1 1 1、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵 2 2 2 2、3 3 3 3个或个或个或个或3 3 3 3个区个区个区个区域以上关节域以上关节域以上关节域以上关节
13、部位的关节部位的关节部位的关节部位的关节炎炎炎炎 3 3 3 3、手关节炎手关节炎手关节炎手关节炎4 4 4 4、对称性关节、对称性关节、对称性关节、对称性关节炎炎炎炎注注注注 释释释释关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1 1 1 1小时（病程小时（病程小时（病程小时（病程 6 6 6 6周）周）周）周）医生观察到下列医生观察到下列医生观察到下列医生观察到下列14141414个区域（左侧或右侧的近端指间个区域（左侧或右侧的近端指间个区域（左侧或右侧的近端指间个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节
14、）关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及中累及中累及中累及3 3 3 3个，且同时软组织肿胀或积液个，且同时软组织肿胀或积液个，且同时软组织肿胀或积液个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯不是单纯不是单纯不是单纯骨隆起骨隆起骨隆起骨隆起)()()()(病程病程病程病程6 6 6 6周周周周)腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀胀胀胀 (病程病程病程病程6 6 6
15、6周周周周)两侧关节同时受累两侧关节同时受累两侧关节同时受累两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及双侧近端指间关节、掌指关节及双侧近端指间关节、掌指关节及双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称跖趾关节受累时，不一定绝对对称跖趾关节受累时，不一定绝对对称跖趾关节受累时，不一定绝对对称)()()()(病程病程病程病程6 6 6 6周周周周)ACR1997年推荐的SLE分类标准 标标标标 准准准准 定定定定 义义义义 1 1颧部红斑颧部红斑颧部红斑颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性遍及颧部的扁平或高出
16、皮肤的固定性 红斑，常不累及鼻唇沟部位红斑，常不累及鼻唇沟部位红斑，常不累及鼻唇沟部位红斑，常不累及鼻唇沟部位 2 2盘状红斑盘状红斑盘状红斑盘状红斑 隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛 囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕 3 3光过敏光过敏光过敏光过敏 日光照射引起皮肤过敏日光照射引起皮肤过敏日光照射引起皮肤过敏日光照射引起皮肤过敏 4 4口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡口腔或鼻咽部无
17、痛性溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5 5关关关关节节节节炎炎炎炎 非非非非侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎，累累累累及及及及2 2个个个个或或或或2 2个个个个以以以以上的上的上的上的 周围关节炎，关节肿痛或渗液周围关节炎，关节肿痛或渗液周围关节炎，关节肿痛或渗液周围关节炎，关节肿痛或渗液 6 6浆膜炎浆膜炎浆膜炎浆膜炎 1 1）胸膜炎）胸膜炎）胸膜炎）胸膜炎胸痛或胸膜摩擦音、胸痛或胸膜摩擦音、胸痛或胸膜摩擦音、胸痛或胸膜摩擦音、胸膜渗液胸膜渗液胸膜渗液胸膜渗液 2 2）心包炎）心包炎）心包炎）心包炎心电图异常，心包摩擦心电图异常，心包摩擦心电图异常，心包摩擦心电图异常，心包摩擦
18、 音或心包渗液音或心包渗液音或心包渗液音或心包渗液7 7肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变 1 1）蛋白尿）蛋白尿）蛋白尿）蛋白尿0.5g/0.5g/天或天或天或天或+2 2）管型）管型）管型）管型可为红细胞、血红蛋白、可为红细胞、血红蛋白、可为红细胞、血红蛋白、可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型颗粒管型或混合性管型颗粒管型或混合性管型颗粒管型或混合性管型 8 8神经系统异常神经系统异常神经系统异常神经系统异常 1 1）抽搐）抽搐）抽搐）抽搐非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿 毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊
19、乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致 2 2）精神病）精神病）精神病）精神病-非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿 毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致 9 9血液学异常血液学异常血液学异常血液学异常 1 1）溶血性贫血伴网织红细胞增多）溶血性贫血伴网织红细胞增多）溶血性贫血伴网织红细胞增多）溶血性贫血伴网织红细胞增多 2 2）白细胞减少，）白细胞减少，）白细胞减少，）白细胞减少，4104109 9 /L /L 3 3
20、）淋巴细胞减少，淋巴细胞减少，淋巴细胞减少，淋巴细胞减少，1.5101.5109 9 /L /L 4 4）血小板减少，）血小板减少，）血小板减少，）血小板减少，10010100109 9 /L/L （除外药物影响）（除外药物影响）（除外药物影响）（除外药物影响）1010免疫学异常免疫学异常免疫学异常免疫学异常 1 1）抗）抗）抗）抗dsDNAdsDNA抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性 2 2）抗）抗）抗）抗SmSm抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性 3 3）LALA或或或或ACAACA或梅毒血清试或梅毒血清试或梅毒血清试或梅毒血清试 验假阳性（至少持续验假阳性（至少持续验假阳性（至少持续验假阳性
21、（至少持续6 6月）月）月）月）1111抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体 免免免免疫疫疫疫荧荧荧荧光光光光抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴度度度度异异异异常常常常或或或或 相当于该法的其他滴度异常，相当于该法的其他滴度异常，相当于该法的其他滴度异常，相当于该法的其他滴度异常，排排排排除除除除药药药药物物物物诱诱诱诱导导导导的的的的“狼狼狼狼疮疮疮疮综综综综合合合合征征征征”上述上述上述上述1111项标准中先后或同时有项标准中先后或同时有项标准中先后或同时有项标准中先后或同时有4 4项或项或项或项或4 4项以上符项以上符项以上符项以上符合者可诊断为合者可诊断为合者可诊断为合者可诊断为SL
22、ESLE风湿性疾病的治疗风湿性疾病的治疗药物治疗药物治疗 非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（NSAIDs NSAIDs NSAIDs NSAIDs）抗疟药抗疟药抗疟药抗疟药 羟氯喹、氯喹羟氯喹、氯喹羟氯喹、氯喹羟氯喹、氯喹 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 CTXCTXCTXCTX、AZAAZAAZAAZA、MTXMTXMTXMTX、CB1348CB1348CB1348CB1348 VCRVCRVCRVCR、CsACsACsACsA、MMFMMFMMFMMF、LEFLEFLEFLEF 、FK506 FK506 FK506
23、FK506、thalidomidethalidomidethalidomidethalidomide 植物药植物药植物药植物药 雷公藤、白芍总甙雷公藤、白芍总甙雷公藤、白芍总甙雷公藤、白芍总甙 生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂 依那西普依那西普依那西普依那西普(益赛普益赛普益赛普益赛普)、英夫利昔单抗英夫利昔单抗英夫利昔单抗英夫利昔单抗(类克类克类克类克)、阿达木单抗、阿达木单抗、阿达木单抗、阿达木单抗、利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗(美罗华美罗华美罗华美罗华)其他疗法其他疗法v血浆置换血浆置换 v大剂量丙种球蛋白静脉输注大剂量丙种球蛋白静脉输注v造血干细胞移植造血干细胞移植 v生物
24、制剂生物制剂1、血浆置换、血浆置换v血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换的的的的机机机机制制制制为为为为通通通通过过过过去去去去除除除除患患患患者者者者血血血血浆浆浆浆以以以以清清清清除除除除体体体体内内内内高高高高水水水水平平平平的的的的循循循循环环环环免免免免疫疫疫疫复复复复合合合合物物物物及及及及其其其其他他他他炎炎炎炎性性性性物物物物质质质质、解解解解除除除除单单单单核核核核-巨巨巨巨噬噬噬噬系系系系统统统统的的的的封封封封闭闭闭闭状状状状态态态态恢恢恢恢复复复复其其其其清清清清除除除除免免免免疫复合物的功能。疫复合物的功能。疫复合物的功能。疫复合物的功能。v主要用于药物治疗无效、病情严重
25、者。主要用于药物治疗无效、病情严重者。主要用于药物治疗无效、病情严重者。主要用于药物治疗无效、病情严重者。v血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换应应应应联联联联用用用用CTXCTX冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗，以以以以获获获获得得得得良良良良好好好好的的的的临床效果，使患者获得长期的缓解。临床效果，使患者获得长期的缓解。临床效果，使患者获得长期的缓解。临床效果，使患者获得长期的缓解。v副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应血浆置换血浆置换2、大剂量丙种球蛋白静脉输注、大剂量
26、丙种球蛋白静脉输注大剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制可大剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制可能为能为v封闭巨噬细胞和封闭巨噬细胞和封闭巨噬细胞和封闭巨噬细胞和B B细胞的细胞的细胞的细胞的FCFC受体。受体。受体。受体。v独特型抗原决定簇封闭自身抗体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。v溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复合物以达到保护靶器官免受抗体的攻击。合物以达到保护靶器官免受抗体的攻击。合物以达到保护靶器官免受抗体的攻击。合物以达到保护靶器官免受抗体的攻击。v用用于于重重症症狼狼疮疮患患者者，尤尤其其严严重重血血小小板板减减少少以及伴有严重感染者。以及伴有严重感染者。v用用法法为为200400mg/kg/d，连连用用5天天。为为防止复发，可每防止复发，可每12月重复月重复1次。次。v副副作作用用虽虽较较少少，但但应应注注意意肾肾脏脏损损害害和和血血粘粘度度增增加加引引致致脑脑梗梗死死等等。价价格格昂昂贵贵也也限限制制了了临床使用临床使用