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1、类风湿关节炎预后不良因素类风湿关节炎预后不良因素Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis杨敏杨敏ContentRA预后良好与不良如何界定？影响RA预后的因素RA预后预测模型及其应用NNT模型预后良好如何界定？无明确界定完全治愈?自我缓解?预后良好如何界定？-DAS28 5.1 =高度活动-DAS28 3.2-5.1=中度活动-DAS28 2.6-3.2=低度活动-DAS28 2.6 =临床缓解DAS28 2.6压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS 010)均 1SDAI 3.3 预后不良如何界
2、定？影像学改变影像学改变骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏预后不良如何界定？血清学指标血清学指标高滴度阳性高滴度阳性ESRRFCRPAKACCP影响RA预后的因素早期诊断和治疗 Stiefelhagen P.Rheumatoid arthritis:early detection-early treatment.Lasting remission:a realistic therapy goal.MMW Fortschr Med.2011 Jun 9;153(23):14-7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾 Skare TL,Mendes LR.Influe
3、nce of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet.2011 Jul;33(7):132-6.青年女性预后不佳 Berglin E,Kokkonen H,Einarsdottir E,Agren A,Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors,in relation to autoantibodies and genetic markers,on
4、 the development of rheumatoid arthritis in northern Sweden:a case-control study.Scand J Rheumatol.2010 Nov;39(6):454-60.Epub 2010 Jun 21.关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀 1.Young A,van der Heijde DM.Can we predict aggressive disease?Baillieres Clin Rheumatol 19
5、97;11:2748.2.Kroot E-J.a,de Jong B.A.W,van Leeuwen M,A,et al.The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,2000,43(8):1831-1835.影响RA预后的因素起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持续高滴度RF阳性（尤其是IgA RF）
6、、持续血沉增快、CRP高、血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至 10 mg 以下Edward D,Harris JR.Treatment of rheumatoid arthrit is.In:Kelley s Textbook of Rheumat ology.6th ed.W.B.Sauders,2001.1001-1022.Nihon Rinsho.Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94.Smolen JS,van
7、 der Heijde DM,St.Clair EW et al.Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab:Results from the ASPIRE trial.Arthritis Rheum 2006;54:70210Lindqvist E,Eberhardt K,Bendtzen K,Heinegard D,Saxne T.Prognos
8、tic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis 2005;64:196201.影响RA预后的因素快速影像学进展快速影像学进展（rapid radiographic progression，RRP）在治疗的RA病人中，有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险，是选择合适治疗的关键。定义调整后的SHARP评分（sharp/van der heijde score,SHS）5U/yearRRP 风险
9、因素预测模型Matrix risk models for the probability of RRPRheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009Ann Rheum Dis 2010;69:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗 vs vs 积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预测测RARA病人在病人在1 1年内存在的年内存在的RRPRRP风
10、险。包括两个研究，一个是风险。包括两个研究，一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机对照临床研究（active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis of early onset,rheumatoid arthritis of early onset,ASPIREASPIRE）研究，根据此研究的数
11、据来建立模型；另一个是抗）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗TNFTNF联合治疗联合治疗RARA的的ATTRACTATTRACT（anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapyanti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy）研究，用）研究，用来对预测模型进行验证。来对预测模型进行验证。在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX的早期(3月-3年)RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46周；在ATTRACT
12、研 究 中，428名 对MTX（12.5 mg）无效的活动性RA患者继续接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中，对病人基线水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评估，并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性。RRPRRP界界界界定定定定：SHSSHS增增增增加加加加 5U 5U/yearyear（相相相相当当当当于于于于1 1个个个个关关关关节节节节在在在在1 1年内彻底破坏）年内彻底破坏）年内彻底破坏）年内彻底破坏）Sharp/van der Heijde score(SHS)关于RA
13、骨质破坏的SHARP评分RRPRRP界定阈值相对于界定阈值相对于CRPCRP的敏感性分析。当阈值定义为的敏感性分析。当阈值定义为 2U/yr 2U/yr时，在同一时，在同一CRPCRP水平上，有更多的水平上，有更多的人可以确定为人可以确定为RRP(RRP(相对于相对于SHS 8U/yrSHS 8U/yr而言而言)。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。基线基线RRPRRP风险因子的选择：风险因子的选择：CRP(0.6,0.63 CRP(3 mg/dl),3 mg/dl),ESR(50 mm/h)风险因子CRP和ESR之间亦高度相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两
14、种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。基线基线RRPRRP风险因子的选择：风险因子的选择：SJC28(10,1017 SJC28(17),17),RF(200 U/ml)。基基线线RRPRRP风风险险因因子子的的选选择择：初初 始始 治治 疗疗（MTX+IFX、MTX mono）作为二分变量纳入模型。各个风险因子（SJC28/RSR/CRP/RF）界定的RRP人群中，经过46周治疗后，MTX+IFX比MTX mono能获得更好的影像学改善利利用用ASPIREASPIRE研研究究中中早早期期RARA病病人人的的临临床床、血血清清学学和和影影像像学学结结果果，分分别别生生成成两两个个模模型型。
15、一一个个不不包包括括CRP(CRP(图图A)A)，一一个个不不包包括括ESRESR（图（图B B）矩矩阵阵中中每每一一个个单单元元中中的的数数字字代代表表 具具 有有 基基 线线 特特 征征 并并 接接 受受IFX+MTXIFX+MTX或或MTX MTX monomono治治疗疗的的总人数中，总人数中，RRPRRP的比例的比例举举例例说说明明：如如果果一一个个RARA病病人人有有1818个个 肿肿 胀胀 关关 节节，CRPCRP为为7 7 mg/dlmg/dl，RFRF为为 380 380 U/mlU/ml，而而他他用用MTX MTX monomono治治疗疗，那那么么他他有有4747的的可可
16、能能出出现现RRPRRP；如如果果他他用用MTX+IFXMTX+IFX治治疗疗，那那么么他他只只有有1414的可能性出现的可能性出现RRPRRP。RRPRRP可可能能性性蓝蓝色色：0-90-9；绿绿色色：10-1910-19；黄黄色色：20-2920-29 橙橙色色：30-3930-39 红色：红色：40-10040-100风险因子风险因子MTX monoIFX+MTX低值范围低值范围低值范围低值范围71714343高值范围高值范围高值范围高值范围59597070在在 各各 项项 风风 险险 因因 子子 值值 较较 高高 的的 人人 群群 中中，联联 合合 治治 疗疗（IFX+MTXIFX+M
17、TX）可可以以将将RRPRRP风风险险降降低低7070；而而在在各各项项风风险险因因子子较较低低的的人人群群中中，单单药药治治疗疗（MTXMTX）可可以以将将RRPRRP风险降低风险降低7171。ASPIREASPIRE研研 究究 中中，高高 风风 险险 人人 群群（CRP CRP 3 3 mg/dl,mg/dl,RF200 RF200 U/ml,U/ml,SJC SJC 17;17;n n6565）（图图A A）和和低低风风险险 人人 群群(图图B)B)（(CRP0.6(CRP0.6 mg/dl,mg/dl,RF80 RF80 U/ml,U/ml,SJC SJC 1017;1017;n n6
18、868）发生发生RRPRRP的累积概率的累积概率在在 低低 风风 险险 人人 群群 中中，保保 守守 治治 疗疗（conservative conservative treatmenttreatment）就就能能很很好好地地预预防防RRPRRP；而而在在高高风风险险人人群群中中，则则 需需 要要 积积 极极 治治 疗疗（aggressive aggressive treatmenttreatment）才能有效预防）才能有效预防RRPRRP模模型型的的应应用用在在ATTRACTATTRACT（病病程程长长的的活活动动期期RARA）研研究究中中，所所有有接接受受 MTX MTX monomono的
19、的病病人人都都倾倾向向于于高高RRPRRP风风险险；而而联联合合治治疗疗则则大大大大降降低低了了RRPRRP的风险。的风险。RRPRRP可可能能性性蓝蓝色色：0-90-9；绿绿色色：10-1910-19；黄黄色色：20-2920-29 橙橙色色：30-3930-39 红色：红色：40-10040-100该该研研究究是是利利用用465465早早期期RARA病病人人的的资资料料编编制制RRPRRP预预测测矩矩阵阵模模型型。465RA465RA病病人人随随机机接接受受单单药药治治疗疗或或联联合合治治疗疗，用用逻逻辑辑回回归归分分析析RRPRRP风风险险因因子子。将将RFRF、ACPAACPA、骨骨侵
20、侵蚀蚀评评分分、CRPCRP、ESRESR、治疗方式纳入评价、治疗方式纳入评价Ann Rheum Dis 2010;69:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160一一个个病病人人如如果果RFRF或或ACPAACPA阳阳性性，并并具具有有较较高高的的CRPCRP水水平平和和出出现现了了骨骨侵侵蚀蚀，在在单单药药治治疗疗下下，其其RRPRRP的的风风险险高高达达7878，但但联联合合泼泼尼尼松松或或IFXIFX可可将将风风险险分别降低到分别降低到4242和和34%34%。Ann Rheum Dis 2010;69:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160NNT（number need to treat）矩阵）矩阵NNT=1/(某病人在单药治疗下出现RRP的可能性 联合治疗出现RRP的可能性)100以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的 NNT=1/(78-34)100=2.3在在高预后不良风险高预后不良风险的病人中的病人中,其其NNTs低，说明初始联合治疗可大大低，说明初始联合治疗可大大降低降低RRP风险风险ThanksThanks