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1、脑卒中及监护护理脑卒中及监护护理2 2内内 容容一、引言一、引言一、引言一、引言二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义三、三、三、三、脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类四、危险因素四、危险因素四、危险因素四、危险因素五、五、五、五、脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死六、出血卒中六、出血卒中六、出血卒中六、出血卒中七、卒中监护七、卒中监护七、卒中监护七、卒中监护3 3 一、引言引言 卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死亡的前三位原因。在全球每年亡的前三位原因。在全球每
2、年亡的前三位原因。在全球每年亡的前三位原因。在全球每年5050505050505050万死亡人口中，万死亡人口中，万死亡人口中，万死亡人口中，由于卒中死亡的为由于卒中死亡的为由于卒中死亡的为由于卒中死亡的为440440440440万，占万，占万，占万，占9 9 9 9。大量的生存病。大量的生存病。大量的生存病。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球总人口的球总人口的球总人口的球总人口的1 1 1 1（1000/101000/101000/101000/
3、10万）。万）。万）。万）。4 4卒中带给我们什么？曾有人这样描述卒中：曾有人这样描述卒中：曾有人这样描述卒中：曾有人这样描述卒中：“没有没有没有没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽人的尊严丧失殆尽人的尊严丧失殆尽人的尊严丧失殆尽口眼歪斜、口眼歪斜、口眼歪斜、口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、言语不清、肢体废用、意识模糊、言语不清、肢体废用、意识模糊、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。甚至生命垂危。甚至生命垂危。甚至生命垂危。”5 5卒中带给我们什么？虽然大多数卒中患者能够重
4、返家庭虽然大多数卒中患者能够重返家庭虽然大多数卒中患者能够重返家庭虽然大多数卒中患者能够重返家庭但的病例日常生活受限但的病例日常生活受限但的病例日常生活受限但的病例日常生活受限资料表明资料表明资料表明资料表明的卒中幸存者在医院监护的卒中幸存者在医院监护的卒中幸存者在医院监护的卒中幸存者在医院监护的病例生活需要帮助的病例生活需要帮助的病例生活需要帮助的病例生活需要帮助的病例走路需搀扶的病例走路需搀扶的病例走路需搀扶的病例走路需搀扶的病例语言功能受损的病例语言功能受损的病例语言功能受损的病例语言功能受损卒中不仅带给患者痛苦卒中不仅带给患者痛苦卒中不仅带给患者痛苦卒中不仅带给患者痛苦其家庭和社会带来
5、沉重经济其家庭和社会带来沉重经济其家庭和社会带来沉重经济其家庭和社会带来沉重经济负担负担负担负担6 6卒中带给我们什么？在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖尿病就将给中国带来至少尿病就将给中国带来至少尿病就将给中国带来至少尿病就将给中国带来至少5500550055005500亿美元的亿美元的亿美元的亿美元的收入损失收入损失收入损失收入损失至少至少至少至少80%80%80%80%的卒中、心脏病和糖尿病是可以的卒中、心脏病和糖尿病是可以的卒中、心脏病和糖尿病是可以的卒中、心脏病和糖尿病是可以预防的预
6、防的预防的预防的资料来源：资料来源：资料来源：资料来源：WHOWHOWHOWHO7 7内内 容容一、引言一、引言一、引言一、引言二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义三、三、三、三、脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类四、危险因素四、危险因素四、危险因素四、危险因素五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护二、脑卒中（二、脑卒中（strokestroke）概念）概念急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或急性血管源性神经功能障碍，
7、突然（数秒内）或急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。和体征。和体征。和体征。通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临床综合征。床综合征。床综合征。床综合征。按按按按WHOWHOWHOWHO脑卒中及其他脑血管病特别工作组报告脑卒中及其他脑血管病特别工
8、作组报告脑卒中及其他脑血管病特别工作组报告脑卒中及其他脑血管病特别工作组报告9 9内内 容容一、引言一、引言一、引言一、引言二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义三、三、三、三、脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类四、危险因素四、危险因素四、危险因素四、危险因素五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护三、脑卒中（三、脑卒中（strokestroke）分类）分类 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死1111内内
9、容容一、引言一、引言一、引言一、引言二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义三、三、三、三、脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素五、脑卒中的治疗原则五、脑卒中的治疗原则五、脑卒中的治疗原则五、脑卒中的治疗原则六、脑梗死研究进展六、脑梗死研究进展六、脑梗死研究进展六、脑梗死研究进展七、出血卒中研究进展七、出血卒中研究进展七、出血卒中研究进展七、出血卒中研究进展八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护1212 四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素不可控制的危险因素不可控制的危险因素可控制
10、的危险因素可控制的危险因素可能的危险因素可能的危险因素自己不可控制的危险因素自己不可控制的危险因素年龄季节和气候家族史四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素自自己己可可控控制制的的危危险险因因素素TIA高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病吸烟吸烟血脂异常四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素可能的危险因素可能的危险因素肥肥胖胖体体力力活活动动少少过过度度饮饮酒酒高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸血血症症高高凝凝状状态态激激素素替替代代治治疗疗口口服服替替代代治治疗疗1616内内 容容一、引言一、引言一、引言一、引言二、脑卒中定义二、脑卒中定义二、脑卒中定义
11、二、脑卒中定义三、三、三、三、脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类脑卒中分类四、危险因素四、危险因素四、危险因素四、危险因素五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死六、脑梗死七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中七、出血卒中八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护八、卒中监护五、脑梗死五、脑梗死（一）发病原因（一）发病原因（二）临床表现（二）临床表现（三）治疗原则（三）治疗原则（一）脑梗死发病原因（一）脑梗死发病原因 血管壁的损害血管壁的损害 血液流变学血液流变学 血流动力学血流动力学五、脑梗死五、脑梗死1919 血栓形成的条件血栓形成的条件 血管内皮受损血管内皮受损
12、 血流状态的改变（速度、方向）血流状态的改变（速度、方向）血液凝固性增加血液凝固性增加五、脑梗死五、脑梗死2020血管内皮细胞作用血管内皮细胞作用 内皮薄膜屏障作用 分泌凝血酶调节蛋白，抑制凝血酶作用 合成前列环素抑制血小板的粘集 分泌二磷酸腺苷酶使ADP转为腺嘌呤核苷酸 内皮细胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用 又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化 生成纤溶酶原活化因子促纤维蛋白溶解五、脑梗死五、脑梗死血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白 使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上 血小板黏附反应
13、内皮下胶原使血小板活化血小板黏附反应内皮下胶原使血小板活化血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板释放反应（如释放促凝物质血小板释放反应（如释放促凝物质ADPADP）血小板凝集反应（伸出伪足、粘性变态）血小板凝集反应（伸出伪足、粘性变态）内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固五、脑梗死五、脑梗死血流状态的改变血流状态的改变状态：状态：血流缓慢血流缓慢 涡流形成涡流形成机理：机理：使血小板进入边流使血小板进入边流 激活的凝血因子及凝血酶激活的凝血因子及凝血酶促进凝血过程促进凝血过程如：如：下肢比上肢易形成血栓下肢比上肢易形成血栓 脑血栓多在夜间
14、发生脑血栓多在夜间发生 动脉瘤易形成血栓动脉瘤易形成血栓五、脑梗死五、脑梗死血液凝固性增加血液凝固性增加 血液凝固性增加促进血液的凝固：血液凝固性增加促进血液的凝固：1 1、癌细胞释放凝血因子癌细胞释放凝血因子胰腺癌、胃癌、乳腺癌等胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2 2、大手术后、妊娠和产后、大手术后、妊娠和产后3 3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向 主要由于血小板增多，粘性增强主要由于血小板增多，粘性增强五、脑梗死五、脑梗死血栓形成过程血栓形成过程1 1、血管内膜粗糙、血小板沉积、血管内膜粗糙、血小板沉积 形成小丘，随之出现涡流形成小丘，随之出现涡流2
15、2、血小板继续沉积形成小梁、血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白细胞附着小梁周围有白细胞附着（白色血栓）（白色血栓）3 3、小梁间形成纤维蛋白网、小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞网眼中充满红细胞（混合血栓）（混合血栓）4 4、血管腔阻塞，局部血流停滞、血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固血液凝固（红色血栓）（红色血栓）五、脑梗死五、脑梗死血栓的结局血栓的结局1 1、软化、溶解、吸收、软化、溶解、吸收 小血栓完全溶解小血栓完全溶解 大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子2 2、机化与再通、机化与再通 肉芽组织长进血栓肉芽组织长进血栓机化机化 血栓干燥后出现的
16、裂缝血栓干燥后出现的裂缝使血流使血流再通再通3 3、钙化、钙化五、脑梗死五、脑梗死2626（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死椎椎椎椎-基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞五、脑梗死五、脑梗死动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死轻度头痛轻度头痛轻度头痛轻度头痛-缺血侧头部为主缺血侧头部为主缺血侧头部为主缺血侧头部为主眼球后部疼痛眼球后部疼痛眼球后部疼痛眼球后部疼痛意识清楚（颈动脉）意识清楚（颈动脉）意识清楚（
17、颈动脉）意识清楚（颈动脉）意意意意识识识识不不不不清清清清（椎椎椎椎-基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死）大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球较较较较大大大大区区区区域域域域梗梗梗梗死死死死、缺缺缺缺血血血血、水水水水肿肿肿肿可可可可影影影影响响响响间间间间脑脑脑脑和和和和脑脑脑脑干的功能，而在起病后不久出现意识障碍干的功能，而在起病后不久出现意识障碍干的功能，而在起病后不久出现意识障碍干的功能，而在起病后不久出现意识障碍（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍主侧半球病变常伴
18、不同程度的失语主侧半球病变常伴不同程度的失语非主侧半球病变伴偏瘫无知症非主侧半球病变伴偏瘫无知症两眼向病灶侧凝视两眼向病灶侧凝视（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察椎椎-基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲皮质性失明、眼肌麻痹皮质性失明、眼肌麻痹发音不清、吞咽困难发音不清、吞咽困难肢体共济失调肢体共济失调交叉性瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪交叉性瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪后枕部头痛后枕部头痛（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察 脑栓塞脑栓塞由由于于异异常常的的物物体体（固固体体、液液体体、气气体体）沿沿血血液液循循环环进进入入脑脑动动
19、脉脉或或供供应应脑脑的的颈颈部部动动脉脉，造造成成血血流流阻阻塞塞而而产产生脑梗死生脑梗死（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察 脑栓塞脑栓塞意识模糊、头痛或抽搐意识模糊、头痛或抽搐面瘫、上肢单瘫、偏瘫面瘫、上肢单瘫、偏瘫失语、局灶性抽搐失语、局灶性抽搐眩眩晕晕、复复视视、共共济济失失调调、交交叉叉性性瘫瘫痪痪等等椎椎-基底动脉系统基底动脉系统（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（三）脑梗死治疗原则（三）脑梗死治疗原则1 1、时间就是大脑、时间就是大脑溶栓治疗溶栓治疗 积极及时治疗超早期和急性期积极及时治疗超早期和急性期2 2、尽早恢复缺血区的血液供应、抢救半暗带、尽早恢复缺血区的血液供
20、应、抢救半暗带、改善微循环、阻断脑梗死的病理过程改善微循环、阻断脑梗死的病理过程3 3、监护和护理、监护和护理改善一般情况、防治并发改善一般情况、防治并发症症4 4、调整血压、监护血压的动态变化、调整血压、监护血压的动态变化5 5、纠正缺血性脑水肿、纠正缺血性脑水肿 适时应用脱水降颅压药适时应用脱水降颅压药6 6、纠正血糖、纠正血糖 7 7、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂）8 8、全身亚低温治疗（、全身亚低温治疗
21、（32-3532-35）（五）脑梗死治疗原则（五）脑梗死治疗原则3434六、出血性卒中（一）脑出血定义（一）脑出血定义（一）脑出血定义（一）脑出血定义（二）脑出血病因（二）脑出血病因（二）脑出血病因（二）脑出血病因（三）脑出血（三）脑出血（三）脑出血（三）脑出血病理过程病理过程病理过程病理过程（四）脑出血临床观察（四）脑出血临床观察（四）脑出血临床观察（四）脑出血临床观察（五）脑出血治疗原则（五）脑出血治疗原则（五）脑出血治疗原则（五）脑出血治疗原则 （一）（一）脑出血脑出血（intra cerebral hemorrhage ICHintra cerebral hemorrhage ICH）
22、脑内动脉、静脉和毛细血脑内动脉、静脉和毛细血管的病变出血，以动脉出血为管的病变出血，以动脉出血为多见，血液在脑实质内积聚形多见，血液在脑实质内积聚形成脑内血肿。成脑内血肿。脑出血（二）脑出血（二）脑出血病理过程病理过程小量小量小量小量 仅渗透在神经纤维之间，破坏较少仅渗透在神经纤维之间，破坏较少仅渗透在神经纤维之间，破坏较少仅渗透在神经纤维之间，破坏较少大大大大量量量量，血血血血液液液液在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织内内内内积积积积聚聚聚聚形形形形成成成成血血血血肿肿肿肿，压压压压迫迫迫迫周周周周围围围围脑脑脑脑组组组组织织织织，撕撕撕撕裂裂裂裂神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维间间间间的的的
23、的横横横横静静静静脉脉脉脉使使使使血血血血肿肿肿肿 ，血血血血液液液液成成成成份份份份（凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶、细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子IL-1IL-1IL-1IL-1，TNF-TNF-TNF-TNF-、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白）的的的的溶溶溶溶出出出出等等等等致致致致使使使使血血血血肿肿肿肿周周周周围围围围的的的的脑脑脑脑组组组组织织织织可可可可在在在在数数数数小小小小时时时时内内内内形形形形成成成成明明明明显显显显脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿、缺缺缺缺血血血血和和和和点点点点状状状状的的的的微微微微出出出出血血血血，血血血血肿肿肿肿进进进进一一一一步步步步扩扩扩扩大大大大，导
24、导导导致致致致临近组织受压移位以至形成脑疝。临近组织受压移位以至形成脑疝。临近组织受压移位以至形成脑疝。临近组织受压移位以至形成脑疝。脑出血（二）脑出血（二）脑出血病理过程病理过程脑脑脑脑内内内内血血血血肿肿肿肿和和和和脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿可可可可向向向向内内内内压压压压迫迫迫迫脑脑脑脑室室室室使使使使之之之之移移移移位位位位，向向向向下下下下压压压压迫迫迫迫丘丘丘丘脑脑脑脑、下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑，引引引引起起起起严严严严重重重重的的的的自主神经功能失调症状。自主神经功能失调症状。自主神经功能失调症状。自主神经功能失调症状。幕上血肿时，中脑受压的危险性很大；幕上血肿时，中脑受压的危险性
25、很大；幕上血肿时，中脑受压的危险性很大；幕上血肿时，中脑受压的危险性很大；小小小小脑脑脑脑血血血血肿肿肿肿时时时时，延延延延髓髓髓髓易易易易于于于于受受受受下下下下疝疝疝疝的的的的小小小小脑脑脑脑扁扁扁扁桃桃桃桃体压迫。体压迫。体压迫。体压迫。脑脑脑脑内内内内血血血血肿肿肿肿可可可可破破破破入入入入脑脑脑脑室室室室或或或或蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔，形形形形成成成成继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。脑出血动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤破裂动脉瘤破裂
26、动脉瘤破裂动脉瘤破裂 脑出血脑出血脑出血脑出血二、脑出血病理过程二、脑出血病理过程二、脑出血病理过程二、脑出血病理过程二、脑出血病理过程二、脑出血病理过程脑出血（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察壳核出血壳核出血脑桥出血脑桥出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血脑出血 壳核出血壳核出血(putaminal hemorrhage)(putaminal hemorrhage)最最最最常常常常见见见见，约约约约占占占占60%60%60%60%。由由由由于于于于损损损损伤伤伤伤到到到到内内内内囊囊囊囊故故故故称称称称为为为为内内内内囊囊囊囊出血。出血。出血。出血。头和眼转向出血病灶侧，呈头和眼转向出
27、血病灶侧，呈头和眼转向出血病灶侧，呈头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶凝视病灶凝视病灶凝视病灶”状状状状“三偏三偏三偏三偏”症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。失失失失语语语语症症症症（主主主主侧侧侧侧），脑脑脑脑出出出出血血血血患患患患者者者者亦亦亦亦可可可可发发发发生生生生顶顶顶顶叶叶叶叶综综综综合合合合征征征征，如如如如体体体体象象象象障障障障碍碍碍碍（偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫无无无无知知知知症症症症，幻幻幻幻多多多多肢肢肢肢，错错错错觉觉觉觉性性性性肢肢肢肢体体体体移移移移位位位位等等等等），失失失失结
28、结结结构构构构症症症症，地地地地理理理理定定定定向向向向障障障障碍碍碍碍等等等等。记记记记忆忆忆忆力力力力、分分分分析析析析理理理理解解解解、计计计计算算算算等等等等智智智智能能能能活活活活动动动动往往往往往往往往在在在在脑脑脑脑出出出出血血血血后明显减退。后明显减退。后明显减退。后明显减退。（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察 壳核出血壳核出血(putaminal hemorrhage)(putaminal hemorrhage)偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫：出出出出血血血血病病病病灶灶灶灶对对对对侧侧侧侧的的的的肢肢肢肢体体体体偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫，瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪侧侧侧侧鼻鼻鼻鼻唇唇唇唇沟沟沟沟较较
29、较较浅浅浅浅，呼呼呼呼气气气气时时时时瘫瘫瘫瘫侧侧侧侧面面面面颊颊颊颊鼓鼓鼓鼓起起起起较较较较高高高高。瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪肢肢肢肢体体体体由由由由弛弛弛弛缓缓缓缓性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪逐逐逐逐渐渐渐渐转转转转为为为为痉痉痉痉挛挛挛挛性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，上上上上肢肢肢肢呈呈呈呈屈屈屈屈曲曲曲曲内内内内收收收收，下下下下肢肢肢肢强强强强直直直直，腱腱腱腱反反反反射射射射转转转转为为为为亢亢亢亢进进进进，可可可可出出出出现现现现踝踝踝踝阵阵阵阵挛挛挛挛，病病病病理理理理反反反反射射射射阳性，呈典型上运动神经元性偏瘫阳性，呈典型上运动神经元性偏瘫阳性，呈典型上运动神经元性偏瘫阳性，呈典型上运动神
30、经元性偏瘫偏偏偏偏感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍：出出出出血血血血灶灶灶灶对对对对侧侧侧侧偏偏偏偏身身身身感感感感觉觉觉觉减减减减退退退退，用用用用针针针针刺刺刺刺激激激激肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。偏偏偏偏盲盲盲盲：病病病病灶灶灶灶对对对对侧侧侧侧同同同同向向向向偏偏偏偏盲盲盲盲，主主主主要要要要是是是是由由由由于于于于经经经经过过过过内内内内囊囊囊囊的的的的视放射受累所致视放射受累所致视放射受累所致视放射受累所致（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察脑桥出血脑桥出
31、血(pontine hemorrhage)(pontine hemorrhage)剧剧剧剧烈烈烈烈头头头头痛痛痛痛、头头头头晕晕晕晕、眼眼眼眼花花花花、坠坠坠坠地地地地、呕呕呕呕吐吐吐吐、复复复复视视视视、呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状意识意识意识意识-数分钟内深度昏迷数分钟内深度昏迷数分钟内深度昏迷数分钟内深度昏迷一一一一侧侧侧侧脑脑脑脑桥桥桥桥表表表表现现现现为为为为交交交交叉叉叉叉性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，即即即即出出出出血血血血侧侧侧侧面面面面部部部部瘫瘫瘫瘫痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪痪和对侧上下肢
32、弛缓性瘫痪痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪“凝视瘫肢凝视瘫肢凝视瘫肢凝视瘫肢”状状状状-头和两眼转向非出血侧头和两眼转向非出血侧头和两眼转向非出血侧头和两眼转向非出血侧波波波波及及及及两两两两侧侧侧侧-两两两两侧侧侧侧面面面面部部部部和和和和肢肢肢肢体体体体均均均均瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪-呈呈呈呈弛弛弛弛缓缓缓缓性性性性。少数呈痉挛性或呈去脑强直少数呈痉挛性或呈去脑强直少数呈痉挛性或呈去脑强直少数呈痉挛性或呈去脑强直双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中两侧瞳孔极度缩小两
33、侧瞳孔极度缩小两侧瞳孔极度缩小两侧瞳孔极度缩小（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察脑桥出血脑桥出血(pontine hemorrhage)(pontine hemorrhage)丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部体体体体温温温温调调调调节节节节障障障障碍碍碍碍而而而而使使使使体体体体温温温温急急急急剧剧剧剧上上上上升升升升，呈呈呈呈持持持持续高热状态续高热状态续高热状态续高热状态呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢-不规则呼吸，早期出现呼吸困难不规则呼吸，早期出现呼吸困难不规则呼吸，早期出现呼吸困难不规则呼吸，早期出现呼吸困难脑脑脑脑桥桥桥桥出出出出血血血血-如如如如两两两两侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔
34、孔孔散散散散大大大大、对对对对光光光光反反反反射射射射消消消消失失失失、呼呼呼呼吸吸吸吸不不不不规规规规则则则则、脉脉脉脉搏搏搏搏和和和和血血血血压压压压失失失失调调调调、体体体体温温温温不不不不断断断断上上上上升升升升或或或或突突突突然下降则提示病情危重。然下降则提示病情危重。然下降则提示病情危重。然下降则提示病情危重。（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察 小脑出血小脑出血(cerebellar hemorrhage)(cerebellar hemorrhage)急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高-脑干受压脑干受压脑干受压脑干受压-枕大孔疝枕大孔疝枕大孔疝枕大孔疝起
35、起起起病病病病急急急急骤骤骤骤-病病病病情情情情凶凶凶凶险险险险-即即即即刻刻刻刻深深深深度度度度昏昏昏昏迷迷迷迷-呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停止止止止神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，常常常常诉诉诉诉一一一一侧侧侧侧后后后后枕枕枕枕部部部部剧剧剧剧烈烈烈烈头头头头痛痛痛痛和和和和眩眩眩眩晕晕晕晕，呕吐频繁，发音含糊呕吐频繁，发音含糊呕吐频繁，发音含糊呕吐频繁，发音含糊瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔往往往往往往往往缩缩缩缩小小小小，两两两两眼眼眼眼球球球球向向向向病病病病变变变变对对对对侧侧侧侧同同同同向向向向凝凝凝凝视视视视，病变侧肢体动作共济失调病变侧肢体动作共济失调病变侧肢体动作共济失调病变侧肢体动作共济
36、失调瘫痪不明显瘫痪不明显瘫痪不明显瘫痪不明显颅神经麻痹症状，颈项强直颅神经麻痹症状，颈项强直颅神经麻痹症状，颈项强直颅神经麻痹症状，颈项强直（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察 脑室出血脑室出血（intra ventricular hemorrhage IVHintra ventricular hemorrhage IVH）脑脑脑脑室室室室出出出出血血血血多多多多由由由由于于于于大大大大脑脑脑脑基基基基底底底底节节节节处处处处出出出出血血血血后后后后破破破破入入入入到到到到侧侧侧侧脑脑脑脑室室室室，以以以以致致致致血血血血液液液液充充充充满满满满整整整整个个个个脑脑脑脑室室室室和和和和蛛蛛
37、蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔系系系系统统统统。小小小小脑脑脑脑出出出出血血血血和脑桥出血也可破入到第四脑室和脑桥出血也可破入到第四脑室和脑桥出血也可破入到第四脑室和脑桥出血也可破入到第四脑室意识在意识在意识在意识在1 1 1 12 2 2 2小时内深度昏迷小时内深度昏迷小时内深度昏迷小时内深度昏迷四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出强直性
38、痉挛或去脑强直状态强直性痉挛或去脑强直状态强直性痉挛或去脑强直状态强直性痉挛或去脑强直状态呕吐咖啡色残渣样液体呕吐咖啡色残渣样液体呕吐咖啡色残渣样液体呕吐咖啡色残渣样液体高热、多汗和瞳孔极度缩小高热、多汗和瞳孔极度缩小高热、多汗和瞳孔极度缩小高热、多汗和瞳孔极度缩小呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（四）（四）ICHICH现代治疗现代治疗治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法脑出血ICHICH治疗原则治疗原则尽早治疗尽早治疗个体化治疗个体化治疗整体治疗
39、整体治疗长期治疗长期治疗脑出血ICH治疗方法内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 调整血压调整血压调整血压调整血压 控制脑水肿控制脑水肿控制脑水肿控制脑水肿 止血治疗止血治疗止血治疗止血治疗外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗脑出血ICH治疗方法-一般治疗卧床卧床卧床卧床监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征瞳孔、意识瞳孔、意识瞳孔、意识瞳孔、意识保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅充分给氧充分给氧充分给氧充分给氧抗感染、维持血糖抗感染、维持血糖抗感染、维持血糖抗感染
40、、维持血糖维持水电平衡维持水电平衡维持水电平衡维持水电平衡脑出血ICH治疗方法-调整血压发病发病发病发病3 3 3 3天内一般不用抗高血压天内一般不用抗高血压天内一般不用抗高血压天内一般不用抗高血压比脑梗死更积极控制比脑梗死更积极控制比脑梗死更积极控制比脑梗死更积极控制高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人 MAP 130mmHgMAP 130mmHgMAP 130mmHgMAP 70mmHg 70mmHg 70mmHg 70mmHg刚手术的病人避免刚手术的病人避免刚手术的病人避免刚手术的病人避免MAP110mmHgMAP110mmHgMAP110mmHgMAP110mmHg MAP=MAP
41、=MAP=MAP=（收缩压（收缩压（收缩压（收缩压+2+2+2+2倍舒张压）倍舒张压）倍舒张压）倍舒张压）/3/3/3/3降低血压能降低血压能降低血压能降低血压能小动脉再出血的危险；过度小动脉再出血的危险；过度小动脉再出血的危险；过度小动脉再出血的危险；过度可使脑灌注可使脑灌注可使脑灌注可使脑灌注脑损伤加重，特别是脑损伤加重，特别是脑损伤加重，特别是脑损伤加重，特别是ICP ICP ICP ICP 升高时升高时升高时升高时脑出血ICH治疗方法病因治疗高血压性脑出血高血压性脑出血控制血压，防止再出血控制血压，防止再出血凝血机制紊乱所致的颅内出血凝血机制紊乱所致的颅内出血止血药止血药血管畸形血管畸
42、形手术、血管内治疗手术、血管内治疗开颅清除术开颅清除术血肿穿刺抽吸血肿穿刺抽吸脑出血ICH治疗方法控制脑血肿甘甘露露醇醇（0.250.250.5g/kg0.5g/kg静静脉脉）,每每隔隔6h6h给给一次。通常每天的最大量是一次。通常每天的最大量是2g/kg2g/kg。白蛋白（白蛋白（10%10%）50-100ml50-100ml，每日，每日1 1次次iviv速尿速尿20-40mg/20-40mg/次，每日次，每日2-42-4次次imim或或iviv复方甘油溶液复方甘油溶液500ml500ml，每日，每日1 1次，次，3-6h3-6h滴完滴完脑出血ICH治疗方法-止血治疗 常常用用药药物物如如华
43、华法法令令、鱼鱼精精蛋蛋白白、6-6-氨氨基基己己酸酸、凝凝血血因因子子和和新新鲜鲜血血小小板。板。脑出血脑卒中监护护理脑卒中监护护理 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑卒中重症监护脑卒中重症监护脑血管病重症监护脑血管病重症监护 重症脑卒中患者短期住入实施高技术环重症脑卒中患者短期住入实施高技术环境密切监护的病房境密切监护的病房脑血管病重症监护脑血管病重症监护 对患者进行全面系统的检查和对患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，及时实施期监测重要器
44、官功能，及时实施有效的治疗与护理有效的治疗与护理主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑功能监测技术脑功能监测技术脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICP 通过传感器将压力
45、信号转通过传感器将压力信号转换成电能，在通过外设装置显换成电能，在通过外设装置显示数值并记录示数值并记录颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICP 脑室内压监测脑室内压监测 硬膜下压监测硬膜下压监测 硬膜外压监测硬膜外压监测颅内压颅内压-脑室内压脑室内压监测监测 方法方法 将硅胶管插入侧脑室，外接传将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和监测仪感器和监测仪 注意注意 时间不宜超过一周时间不宜超过一周 优点优点 操作简单，测量准确可靠，即操作简单，测量准确可靠，即能监测能监测ICP ICP 有能监测脑脊液并能行有能监测脑脊液并能行脑室造影，脑室引流脑室造影，脑室引流颅内压颅内
46、压硬硬脑膜下压脑膜下压监测监测 方法方法 开放硬脑膜，中空螺栓开放硬脑膜，中空螺栓 置入蛛网膜表面置入蛛网膜表面 注意注意 压力受多种因素干扰而压力受多种因素干扰而 准确性差准确性差颅内压颅内压硬硬脑膜外压脑膜外压监测监测 方法方法 传感器直接传感器直接置于硬脑膜外置于硬脑膜外 因脑膜未被因脑膜未被破坏而感染的危破坏而感染的危险性小险性小有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测脑室内压力测定参数变化脑室内压力测定参数变化 正常正常15mmHg15mmHg 轻度颅内压增高轻度颅内压增高15-20mmHg15-20mmHg 中度颅内压增高中度颅内压增高21-40mmHg21-40mmHg 重度颅内压增
47、高重度颅内压增高 40mmHg40mmHg 硬脑膜外比脑室内压高硬脑膜外比脑室内压高2-3mmHg2-3mmHg有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测 颅内压测定标准，技术颅内压测定标准，技术要求条件高，并发症多，如要求条件高，并发症多，如颅内感染、脑脊液漏和颅内颅内感染、脑脊液漏和颅内出血出血有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测严格无菌操作严格无菌操作防止打折脱落防止打折脱落 减少干扰因素减少干扰因素脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测TCD无创颅内压监测无创颅内压监测 监测方法监测
48、方法 参数变化参数变化TCD无创颅内压无创颅内压-监测监测方法方法 将将 2MHz 脉冲式探头放在脉冲式探头放在颅骨较薄处，当声波抵达血管时，颅骨较薄处，当声波抵达血管时，可反射出红细胞流动的信号，经可反射出红细胞流动的信号，经过计算机分析反射与接收超声波过计算机分析反射与接收超声波频率之间的变化量，计算出血管频率之间的变化量，计算出血管内红细胞的流动速度内红细胞的流动速度TCD无创颅内压无创颅内压-监测参数监测参数ICPICP增高增高TCDTCD参数变化参数变化收缩期峰血流速度（收缩期峰血流速度（VsVs）舒张期末峰血流速度（舒张期末峰血流速度（VdVd）平均峰血流速度（平均峰血流速度（Vm
49、Vm）动脉指数（动脉指数（PIPI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vm/Vm阻力指数（阻力指数（RIRI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vs/Vs脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测原理原理 氧消耗使动静脉氧含量生氧消耗使动静脉氧含量生产差值产差值 脑血氧饱和度变化先于脑血氧饱和度变化先于EEGEEG变化（缺氧结果），不受低温变化（缺氧结果），不受低温动脉收缩和低压循环停止的影动脉收缩和低压循环停止的影响响脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧
50、饱和度经皮血氧饱和度 将红外线监测探头将红外线监测探头放置病人指端，测到指放置病人指端，测到指端小动脉搏动时的氧和端小动脉搏动时的氧和血红蛋白的百分数血红蛋白的百分数正常值正常值94-100%94-100%脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度显示指脉波形不良原因传感器位置不妥甲下血肿感染涂油全身或末稍循环差同侧正在测量血压脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -颈静脉血氧饱和度颈静脉血氧饱和度 光纤导管放入颈静脉球持续有光纤导管放入颈静脉球持续有创监测，反映全脑的氧供需平衡创监测，反映全脑的氧供需平衡 正常值正常值55-68%55-68%，50%50%脑血流脑血流不能满