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1、腹部损伤腹部损伤第一节第一节概论概论重要性重要性：A发生率较高（平时，各种损伤的0.4-2.0%；战时，50%）。原因：1，面积较大，包含的器官多；2，缺乏保护。B死亡率较高（10%）。原因：出血和感染所以必须及早发现和正确处理分类分类根据皮肤有无破裂A开放性腹膜破裂否：非穿透伤穿透伤有无出口：贯通伤盲管伤B闭合性根据致伤源的性质锐器伤-开放性钝器伤钝器伤-闭合性闭合性治疗性医源性损伤，侵入性操作所致病因：病因：由上述的致伤源而定。最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉及内（即患
2、者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）（分别描述内、外因素的一些可变因素）临床表现临床表现：可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。强调动态观察。普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。两大类表现实质器官和空腔器官实实质质器器官官：以以出出血血为为主主要要的的临临床床表表现现形形式式。出出血性休克。血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂
3、胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。空空腔腔器器官官：以以腹腹膜膜炎炎为为主主要要的的表表现现形形式式。感感染染性休克。性休克。症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。注意实质器官和空腔器
4、官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏诊断诊断依据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。有无内脏损伤从大的三个方面来进行判断，1询问病史；2生命体征和一般性状的观察；3体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可诊断。什么类型的内脏损伤与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。有否多发
5、伤一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有三种：1一个脏器多处损伤，如肝脏；2腹腔内多个脏器伤；3腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有全局观念。注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。辅助检查并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。三三大大常常规规多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和
6、血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损伤，而血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超声型超声方便、经济、无创、准确。间接的声像图，不够直接。对实质器官（肝脾肾），确诊率90%，可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全信）
7、，可发现包膜连续性中断和实质破裂；对腹腔积液，检出率很高。对气体（穿孔），有限。X线比较直接。主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹腔内金属异物的诊断。诊断出血意义意义不大。CT同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。诊断性腹腔穿刺意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。观察抽吸液，而后送实验室。注注意意：阳阳性性肯肯定定，阴阴性性不不排排除除。动动态态观观察察，反反复复穿刺。穿刺。腹腔灌洗术上述方法的补充方法：穿刺点，腹中线上或遵
8、上述500-1000ml无菌生理盐水，倒挂输入，而后置于床下放出观察洗液，而后送实验室。评价：诊断性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔灌洗术不方便应用较少腹腔镜对于创伤的检查意义不大，而对于病的诊断意义可能会更大一些。治疗方面在创伤时很少用。处理处理1非手术治疗2手术治疗非手术治疗适应症：A诊断不明确，但又不够剖腹探查指征者B诊断明确，但病情较轻者但都有待于观察观察内容A一般情况及症状B生命体征，P、R、BP，q15-30C腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30D血常规q30-60E重复进行的穿刺FB超、CT等注注意意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决
9、定其他两项的应用。同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针（阐述原因）治疗措施A禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B对症，支持，抗感染。手术治疗适应症：A诊断明确的较重的腹腔内脏损伤B在观察治疗期间病情加重，应着重客观指标的评价腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀全身情况恶化（休克和感染征）膈下游离气体红细胞记数进行性下降血压不稳腹穿阳性胃肠出血（呕血，便血）简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）线，穿刺）术前准备尽可能有一个
10、比较好的全身状况，耐受手术的能力增强麻醉选择全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查切口选择明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口术中探查：顺序（略）第一节第一节常见内脏损伤的特征常见内脏损伤的特征和处理原则和处理原则脾破裂脾破裂特征发病情况在开放性损伤中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。临床真性破裂占85%上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。处理原则上紧急手
11、术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。特殊情况：观察修补保脾脾片移植（小儿）肝破裂肝破裂特征发病情况在各种腹部损伤中占15%病理分型同脾脏临床与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征与消化道相通，可能有胆道出血所致的便血、呕血。中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相通）。处理手术治疗非手术治疗手术治疗1暂时控制出血，尽快查明伤情控制肝十二指肠韧带，正常者达30分钟，病肝15分钟辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂出血（控制肝十二指肠韧带之后仍出血者）2清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者3清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰4纱布填塞，适合于条件不具备处理
12、时，以控制出血、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放引流管2-3根，以防积液感染。时间：7-15天。非手术治疗指征1神志清楚，合作2血液动力学稳定BP90mmHg，P30%，肝硬化者保留50%B不能切除肝癌的外科治疗多种方法供选，有可能获得二次手术的机会C根治性切除手术后复发肝癌的再手术治疗情况良好者，仍可切除，效好D肝癌破裂出血出血少者，保守对症出血多者，手术止血；情况良好者，可考虑行手术切除E肝移植指征，预后2.化学治疗A全身化疗疗效差，毒性大，少用B肝动脉插管化疗，门静脉插管化疗指征，可以组合使用C肝动脉栓塞或化疗栓塞经皮股动脉插管，超选3.放射治疗需要各方面条件较好者。很少
13、有用4局部无水酒精注射疗法B超定位。少有意义5免疫治疗探索之中6中医中药二继发性肝癌（转移性肝癌）二继发性肝癌（转移性肝癌）流行病学：因其为继发性，故与其原发性肿瘤有关。来源：以腹部内脏癌肿来源为多见。腹部外来的如乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可见病理：可能为单个结节，但多数为多发结节临床表现：临床表现：以原发性癌肿所引起的症状为主也有继发性肝癌的症状出现以后，原发灶的表现仍不明显者，此时需与原发性肝癌鉴别。一般继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发病灶。AFP检查阴性。治治疗疗：病变既已转移到肝脏，说明原发性癌肿已属晚期，一般多已不能手术切除。如肝仅为孤立的转移
14、性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发性癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发性癌同期或二期手术切除如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发性癌的性质，选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或，也就是前面讲的一系列综合治疗方法。注注意意，应应该该着着重重术术前前通通过过影影像像学学检检查查来来明明确确地地判判断断。术术中中发发现现时时，最最好好能能有有术术中中B超超以以明明确确病病灶灶的的数数量量，以以求求手手术术能能够够完全彻底。完全彻底。三肝良性肿瘤三肝良性肿瘤最常见的是海绵状血管瘤流行病学：
15、流行病学：中年尸检材料中占0.3-2.3%。女性多见病因：病因：肝内血管结构发育异常肝实质坏死、出血、血管扩张而形成新生物（因为有复发）雌激素病病理理：多为单发，也可多发。左右肝的发生率大致相等临床表现：临床表现：多5.0cm，甚至5.0cm者（有症状时），可考虑手术切除，有时侯很困难，需注意结扎肝动脉（不能切除者）第四节第四节肝囊肿肝囊肿临床多见的是先天性肝囊肿流行病学：流行病学：女性多于男性尸检材料中占1.0%。中青年病理：病理：单发或多发临床：临床：占位效应，即增大的囊肿压迫胆管或门静脉导致受累肝组织萎缩，而后肝衰诊断：诊断：主要依据影像学检查。治疗：治疗：有症状和造成后果者手术穿刺抽液
16、或同时注入无水酒精去顶开窗切除，位于边沿部位，或局部有肝组织萎缩胆肠吻合，囊肿与胆管通者肝移植，广泛肝囊肿或肝功能严重衰竭谢谢！谢谢！门静脉高压症门静脉高压症重医二院肝胆外科涂兵流行病学：流行病学：多见于中年男子。门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发病原因的95%以上。肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、特发性或隐源性我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬化的新发病例数十万，其中至少有一半将发生门静脉高压症。北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血，也就是说，每次出血患者的死亡率
17、都在50%左右美国波士顿467例食管胃底曲张患者，1年生存率34%，2年为21%，5年为5.5%；而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1%(5年)，70.7%(10年)。有认为，肝炎后肝硬化患者最终大约1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。一旦发生上消化道出血，说明肝脏已经失去代偿功能，应该看成是一种终末期病变。所以国外有些学者也把肝硬化上消化道出血比作进展期肿瘤患者。所以作为外科医生应该把握这样的一种状况门静脉高压症门静脉高压症：在门静脉未加阻断的情况下（自由门静脉压）25cm。造成此种现象的原因是门静脉回流受阻，血流淤滞。主要临床表现主要临床表现：消化道出血、脾亢、
18、腹水外科治疗的主要目标外科治疗的主要目标是防、治上消化道出血，消除脾亢（治标）；肝移植（治本）解剖概要：解剖概要：肝脏血流特点唯一的动静脉双重血供血量丰富，肝脏占人体重的1/501/40，血流量约占心排出量的1/4。门静脉系介于两个毛细血管网之间，胃肠胰脾的毛细血管网和肝血窦门静脉和肝动脉血流的动态平衡所以注定肝脏病变导致血流异常，从而引发与此有关的一系列并发症门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支1胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉、通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉2直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上
19、静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉3前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉4腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉相互吻合最主要的是第一组最主要的是第一组。正常情况下，这些分支都很细小病理生理：病理生理：门静脉回流不畅或梗阻即形成门静脉高压。分类：分类：实际上是根据梗阻部位来定以肝脏为中心，分肝内型，肝外型，特发型。而肝内型再以血窦为中心分为窦性，窦前性和窦后性。肝外型又分肝前性和肝后性。肝内型肝内型窦窦性性和和窦窦后后性性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭
20、塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力随之升高。其次是由于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高810倍的肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更形增高窦前性：窦前性：血吸虫病和原发性胆汁性肝硬变为主肝外型肝外型肝肝前前性性：肝外门静脉血栓形成，（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎，创伤等），先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。另外有一种单纯脾静脉栓塞，多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲
21、张显著。也称区域性门静脉高压症。肝肝后后性性：Budd-Chiari综合征，以及心脏原因所致的肝静脉回流障碍，如缩窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等发病机制：发病机制：肝脏结构紊乱学说肝脏结构紊乱学说门体分流术内脏高动力循环状态学说内脏高动力循环状态学说脾动脉结扎及脾切除治疗门静脉高压症，甚至行肝脾胃左动脉结扎液递物质代谢障碍学说液递物质代谢障碍学说药物治疗门静脉高压症病理变化：病理变化：1脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。临床上除有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见
22、的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进2交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张，其它有形成继发性痔的可能。原因：原因：A它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早最显著。B距食管胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是粘膜下层，这是此处形成曲张静脉的组织结构基础C肝硬化病人常有胃酸返流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙事物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便和重负等使腹腔内压突然增高，引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。3
23、腹水腹水原因A门静脉系统毛细血管床的滤过压增加B低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降C淋巴液生成增加D因中心血流量减少，醛固酮分泌过多，钠水潴留4门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病，实际也是一种在胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约20%的门静脉高压病人并发，占门静脉高压上消化道出血的5%。5肝性脑病或门体性脑病，肝性脑病或门体性脑病，自然发展到此者所占比例10%，常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发临床表现临床表现病情发展缓慢，多见于中年男子，症状因病因不同而有所差异。主要是前述病理改变以后相应的症状和体征（腹部的望触叩听）。需要明确的是，这些症状和体征不是所有的病例都会出现或都很
24、明显，可能仅是以其中的部分为主诊断诊断据上述的临床症状和体征以及辅助检查：1血象，白细胞3109/l，血小板80109/l2肝功能检查，低蛋白、凝血功能下降、肝细胞酶学和胆道酶学异常3超声，彩超对血流动力学方面的检查以及对临床的指导意义4食管吞钡X线检查5内窥镜的应用比前者的意义更大6腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，在应用彩超以后，应用较少治疗治疗该病是一个可以内科或者外科治疗的疾病。这里所讲也包括内科的一些治疗方式（单纯的或是作为术前准备）。外科治疗门静脉高压症，主要针对门静脉高压症的并发症进行治疗，主要在于手术的时机和方式1食管胃底曲张静脉破裂出血外科治疗的主要目的：紧急制止食管胃底
25、曲张静脉破裂所致的大出血方式：根据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能和经验评价肝功能储备，可预测手术后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。各种分级情况的不同，其预后是不一样的。应该尽可能地在肝脏功能是A、B级的时候进行手术。非手术治疗：非手术治疗：食管胃底曲张静脉出血，尤其是对肝功能储备C级者，尽可能采用非手术治疗。实际上，无论是哪一级肝功，都应该首选非手术治疗的方法A初初步步处处理理，输液、输血、防治休克（见后面的上消化道出血的处理）B血管加压素血管加压素，可使小动脉收缩，门静脉血流量减少常用剂量：每分钟0.2-
26、0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降35%，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素的作用与之类似，但无后者对心血管系统的副作用C内内镜镜治治疗疗，经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗曲张静脉出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，但死亡率却高达50%。相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术。但对于胃底曲张静脉破裂出血无效D三三腔腔管管压压迫迫止止血血，原
27、理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血目的。通常用于对血管加压素和內镜治疗无效的病人三腔，一为通胃囊，呈圆形二为食管囊，呈椭圆形三为直通胃腔，可行吸引、冲洗和注射止血药，更重要的是在于观另有第四腔，以吸引通气囊上方口咽部的分泌物，否则会积聚过多，误吸，进入气管，导致肺部感染用法：首先检查有无漏气，是否均匀膨胀，打气150ml。其次经鼻孔插入后先充胃囊，观察，若仍出血，再充食管囊。临床一般就是一次性完成。因为很少有单纯胃底出血而食管不出血的。牵引重物0.5kg评价近期效果满意80%有效，但一旦停止压迫，约一半的病人复发出血。所以这时侯，再行加压，或再观察，或这只是给我们争
28、取时间去进行急诊的术前准备，使患者有尽可能好的全身状态去接受急诊手术。同时注意并发症10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（压迫时间）及窒息（气囊位置）原因，防范E经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）一种介入治疗技术，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手术的患者。主要并发症，肝性脑病和支架狭窄或闭塞，有效发挥作用的时间很短3个月或6个月或1年不等实际上在国外这项技术对于肝移植前的准备是最合适的手术疗法：手术疗法：手术方式上，分流手术（降低门静脉压力）和断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流）简述我国在手术选择方面的变化，两种不同类型的主流术式。断流：分流=3：1手
29、术时机上，有食管胃底静脉破裂出血时的急诊治疗性手术，和预防（出血）再出血的择期手术A门体分流手术门体分流手术可分为非选择性分流、选择性分流（包括 限 制 性 分 流），欧 美 流 行(Whipple,1945)非非选选择择性性门门体体分分流流术术，是将入肝的门静脉血流完全或者是大部转流入体循环，各种术式，门腔（端侧、侧侧）、肠腔、中心性脾肾、以及脾腔等各种术式现在的应用情况，选择依据，优缺点，以及对肝移植的影响等（尤其是肝门部位的影响）选选择择性性门门体体分分流流，目的在于保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。根据：门脉系统自然分为胃脾和门肠两个功能区，两区间存在无形的屏障，门
30、脉高压术中测压，胃脾区门脉支压力高于肠系膜区即是证明甚或结合侧支分流的情况（前后上下四个方向），上行性分流即出血性分流术式术式远端脾肾静脉分流远端脾肾静脉分流，由Warren于1967年提出冠腔分流冠腔分流，由Inokuchi于1967年提出选择依据，优点（脑病发生少），限制（大量腹水、局部解剖条件不好）。预后即远期效果评价另术式，即限制性门体分流限制性门体分流，目的同前方式：即对非选择性门体分流的口径加以限制或以人造血管搭桥，以控制分流量。预后，前者有以后扩大的趋势，从而失效。后者形成血栓堵塞评价评价选择性分流手术在理论上很好，但是受实际情况的制约，比如，吻合口径的实际大小要多少才真正满足需
31、要，手术者的技能，吻合口是否通畅，以及肝脏功能的动态变化等B断流手术断流手术方式多样，日本流行，效果较好，但在欧美不重复，我国以贲门周围血管离断术为首选贲门周围血管离断术术式：图示适应症：因其本身手术的特点（创伤小，有效性），故适用广泛（危重病例，解剖变异病例，甚至是再出血病例），包括预防性手术与分流手术进行远期效果的比较（脑病、出血）经腹贲门周围血管离断术(A)、限制性门腔分流术(B)和脾肾分流加断流术(C)比较术式急诊手术止血率手术总死亡率生存率术后出血率肝性脑病发生率A(431)94.9%5.1%94.1%(5年)70.7%(10年)6.2%(5年)13.3%(10年）2.5%(5年)4
32、.1%(10年)B(202)2.92%11%14.4%C(150）3.3%83.6%(5年)64.5%(10年)7.7%4.6%特别提出：手术的效果与具体的手术操作有关，尤其是解剖是否到位，临床上许多断流术后再出血的病例是与第一次断流不彻底有关。所以一定要熟悉解剖。解剖：分4组冠冠状状静静脉脉，包括胃支（胃右静脉）、食管支（胃左静脉）、高位食管支、异位高位食管支。所以食管下段的断流要达8cm范围胃胃短短静静脉脉，3-4支，分布于胃底前后壁，走行于胃脾韧带间，在脾脏切除以后，自然离断。胃胃后后静静脉脉，起始于胃底后壁，伴同名动脉，注入脾静脉左左膈膈下下静静脉脉，可单支或分支进入胃底或食管下段左侧
33、肌层。第一组最重要，也相对最难以处理。C断流断流+分流分流：简述限制性分流的局限性，两者结合的优点。D肝移植肝移植：治本性的疗法，但也同样面临许多的问题2严重脾肿大、脾亢严重脾肿大、脾亢，最多见于晚期血吸虫病，实际上肝炎后肝硬化并发者也非常常见，同时脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症（区域性门静脉高压）也可见到。治疗：脾切除3顽顽固固性性腹腹水水，有效的方法是肝移植。其他疗法有TIPS和腹腔-静脉转流术。简单评论。总总结结，基于出血的危害，提出急诊手术、择期手术和预防性手术的概念，如何去选择病例全全面面来来看看，急急性性大大出出血血原原则则上上应应首首选选非非手术治疗手术治疗急诊手术指征1对于没
34、有黄疸，没有明显腹水的病人(A、B级）发生大出血，应争取积极手术2非手术治疗失败，在积极准备控制出血48h左右手术对有黄疸、中量腹水和肝昏迷者应列为手术禁忌对有黄疸、中量腹水和肝昏迷者应列为手术禁忌术式断流术择期手术指征既往有出血史，尤其a第一次出血量大的病人，b有呕血的病人，c老年病人，经内科治疗后目前一般情况及肝功良好者。尽快，一个月左右。术式多种术式可选，包括各种断流术和分流术，应遵从系统化及个体化原则预防性手术指征中度以上EV，尤其是有红色征者脾脏大，及脾亢程度严重门脉及食管静脉压力高肝功能最好A级术式同择期手术治疗程序1内科药物治疗2内镜治疗（栓塞、套扎）3手术手术方式治标性手术：门
35、奇断流、门体分流治本性手术：肝脏移植附：Budd-Chiari综合征肝肝静静脉脉和和（或或）肝肝段段下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞引引起起的的一组症状和体征称为布加综合征一组症状和体征称为布加综合征肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，除上述的表现外，如果伴有下腔静脉高压时，还可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿病因：病因：1欧美多数是由于肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶缺陷）2在亚洲和欧美的亚裔人多数是由于肝上下腔静脉和肝静脉的隔膜形成、狭窄、闭锁3肿瘤或感染性病变等侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉检查方法检查方法：首选彩超，后MRI下腔静脉和肝静脉造影是诊断本病的最佳方法。肝活检治疗治疗：采用抗凝剂和溶栓治疗只使用于肝静脉尚未完全闭塞者。介入治疗，穿膜、扩张、支架外科治疗，门体分流、切开下腔静脉直视手术和肝移植谢谢！谢谢！