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1、脊髓损伤的康复 概概 述述脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCIspinal cord injury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。觉、自主神经功能障碍。1 1、颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称、颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫四肢瘫。2 2、胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫、胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称痪而未累及上肢时称截瘫截瘫。概述流行病学v20022002年北京市的脊髓损伤的发病率为年北京市的脊髓损伤的发病率为6
2、0/10060/100万，比万，比19861986年上升近年上升近1010倍。倍。v英国每年大约有英国每年大约有700700人发生脊髓损伤人发生脊髓损伤 v各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在壮年，年龄在4040岁以下者占岁以下者占8080，男性为女，男性为女性的性的4 4倍左右。倍左右。概述病因v（一）外伤性损伤（一）外伤性损伤v高空坠落脊髓损伤居首位为高空坠落脊髓损伤居首位为41.341.3v其次是交通事故其次是交通事故,占占22.322.3v另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为为18.61
3、8.6。v（二）非外伤性损伤（二）非外伤性损伤 v结核结核v肿瘤肿瘤以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起哪些功能障碍呢？我想会出现.出现.?二、主要功能障碍二、主要功能障碍v运动障碍运动障碍 v感觉障碍感觉障碍 v括约肌功能障碍括约肌功能障碍v自主神经功能障碍自主神经功能障碍v并发症并发症 ：压疮、深静脉血栓形成、：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。疼痛、关节挛缩等。评估损伤的评定（一）v 损伤水平评定 1.主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。2.美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASI
4、A）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。评估损伤的评定（二）v 损伤程度评定 根据根据ASIA的损伤分级来判断的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为最低骶节有无残留功能为准准;残留残留感觉感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留刺激肛门深部有反应。残留运动运动功能时，肛门指检时外扩功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。约
5、肌有随意收缩。v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过，但不超过3个节段个节段v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。个节段。美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度 临床表现A 完全性损害骶段无任何感觉或运动B 不完全性损害神经水平以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性损害神经平面以
6、下存在运动功能，大部分关键肌肌力3E 正常感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高v 脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有应注意正常人中有15 30 不出现该反射，圆锥损伤时不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。觉运动或肌肉张力升高和痉挛。评估损伤的评定（三）评估运动功能的评定v 运动评分 ASIA采用运动
7、评分法（运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法 评定标准：采用手法肌力检查（手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。运动评分法（ASIA）右侧的评分右侧的评分 平平 面面代表性肌肉代表性肌肉左侧的评分左侧的评分5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 5C C5 5C C6 6C C7 7C C8 8T T1 1L L2 2L L3 3L L4 4L L5 5S S1 1肱二头肌肱二头肌桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌肱三头肌肱三头肌中指指深屈肌中指指深屈肌小指外展肌小
8、指外展肌髂腰肌髂腰肌股四头肌股四头肌胫前肌胫前肌踇长伸肌踇长伸肌腓肠肌腓肠肌5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 5评估感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定vv感觉感觉：采用：采用ASIAASIA的的感觉指数评分（感觉指数评分（感觉指数评分（感觉指数评分（sensory index sensory index score,SISscore,SIS）来评定感觉功能来评定感觉功能 。vv心理社会状况心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心
9、理状态、家庭及社会的支持程度。知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。vvADLADL：截瘫患者可用改良的：截瘫患者可用改良的BarthelBarthel指数评定，四肢指数评定，四肢瘫患者可用瘫患者可用四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（quadriplegic index quadriplegic index of function,QIFof function,QIF）来评定。来评定。vv 功能恢复预测功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。伤水平预测其功能恢复情况。脊髓损伤的治疗临床骨科或创伤外科（
10、手术/药物）物理治疗作业治疗心理治疗护理传统治疗家庭与社会支持急性期康复治疗目的：保持呼吸道的清洁与通畅，ROM，预防关节与肌肉的挛缩，预防压疮，并对家属进行康复教育等。呼吸道的处理目的：增加肺容量，清除气道分泌物。方法：呼吸锻炼，辅助咳嗽、体位排痰正确体位的摆放目的：保持骨折对位 防止痉挛 防止局部受压 防止/控制痉挛手的休息位夹板目的：防止畸形，保持手的功能位。保护屈、伸肌腱、关节、手弓和手蹼间隙。固定拇指于外展、对掌位以便将来抓握体。促进手指屈肌紧张以利将来抓握。被动运动入院后最初的24小时内就应开始。急性期至少每天2次，每次10遍，在ROM的终末端应保持10秒以上。在肢体保护好的情况下
11、，动作应轻柔、有节律、缓慢进行。痉挛时，应在痉挛控制后再进行被动运动，以免损伤。主动运动应尽早鼓励患者对任何有功能的肌肉进行运动，运动可由助力运动主动运动抗阻运动恢复期的康复治疗 除继续进行急性期的某些治疗外，重点应放在血管调节训练、平衡训练、转移训练、垫上运动、ADL训练，以达到最大程度地适应独立生活能力。血管调节训练常用的方法：利用摇床倾斜床平衡训练方法包括：静态平衡动态平衡肌肉的再训练加强对有神经支配肌的肌力训练，尤其对背阔肌肩及肩胛带肌手臂肌群腹肌臀大肌股四头肌小腿肌 增强肌力促进运动功能恢复增强肌力促进运动功能恢复1.肌力I级时，给予辅助运动。2.肌力II级III级时，可进行较大范围
12、的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。1.肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。垫上运动躯干与四肢的灵活性训练和力量训练功能性动作的初步训练转移训练双脚抬离地面，躯干水平位移动的转移动作。双脚于地面上，躯干做水平移动的转移动作。双脚于地面上，躯干垂直方向移动的转移动作。痉挛的控制常用于控制痉挛的康复治疗技术：长时间的被动牵伸水疗：温水浴反射抑制模式站立和行走:通过负重来减轻痉挛局部冰敷法药物的应用ADL的训练穿衣转移技术轮椅的操作恢复后期的康复治疗继续增强肌力并考虑全身健康状况。继续完善较高难度的体位转移和轮椅活动。继续进行有利健康、娱乐性和有益于心理的锻炼活动
13、。进行站立及步态训练。进行步态训练时应考虑的因素运动功能（损伤节段：完全/不完全）患者身体状况：体重、上身的肌力患者的年龄与性别痉挛的程度既往史：有无心肺疾患患者的积极性 v ADL的护理的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。v 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。v 心理护理心理护理 并发症的护理（一）v 下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过3
14、0，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。v 疼痛的护理疼痛的护理v 异位骨化异位骨化好发部位：髋关节、膝关节、肩关节、肘关节等。被动运动：不宜过度用力、过度屈伸、按压。v 压疮压疮：以预防为主全身状况：保证足够的营养及水分。翻身：一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法 并发症的护理（二）康复护理措施康复护理措施病区环境 v 病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。v 地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。v 厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。v 走廊应安装扶手，利于行走训练。v 淋浴间应有软管喷头。v 病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器v 病床应选择带有床挡的多功能床。v 病房应备有大小不同的软垫。脊髓损伤平面与功能的关系康复教育康复教育v 教会患者和家属完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。v 教育患者培养良好的心理素质 v 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症v 注意饮食调节 v 掌握二便管理方法 v 制定一个长远的康复训练计划 学习要点1简述脊髓损伤病人恢复期增强肌力的训练方法？2 掌握常见脊髓损伤后并发症的护理。