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1、脊髓损伤康复脊髓损伤康复主讲内容主讲内容n n脊柱、脊髓解剖和生理n n脊髓损伤的病因n n脊髓损伤综合征n n脊髓损伤评定n n脊髓损伤康复治疗n n脊髓损伤并发症脊柱解剖和生理 33 33块椎骨组成块椎骨组成块椎骨组成块椎骨组成 n n-7 -7 颈椎颈椎颈椎颈椎 n n-12 -12 胸椎胸椎胸椎胸椎 n n-5 -5 腰椎腰椎腰椎腰椎 n n-5 -5 骶椎骶椎骶椎骶椎 n n-4 -4 尾椎尾椎尾椎尾椎共共3131对脊神经对脊神经 颈段颈段 8 8 对对 胸段胸段1212对对 腰段腰段 5 5 对对 骶段骶段 5 5 对对 尾段尾段 1 1 对。对。n nC1C1C4:C4:相应椎体
2、相应椎体n nC5C5C8C8n nT1T1T4:T4:相应椎体减相应椎体减1 1n nT5T5T8:T8:相应椎体减相应椎体减2 2n nT9T9T12:T12:相应椎体减相应椎体减3 3n nL1L1L5:L5:第第10-1210-12胸椎胸椎n nS1S1S5:S5:第第1212胸椎和第胸椎和第1 1腰椎。腰椎。脊髓损伤与脊髓损伤与“死亡死亡”n n脊髓损伤最早描述见于公元前脊髓损伤最早描述见于公元前25002500年古埃及的年古埃及的医书记载，直到医书记载，直到19401940年前脊髓损伤仍是年前脊髓损伤仍是“死亡死亡”的同义词，在第一次世界大战中，的同义词，在第一次世界大战中，80%
3、80%的脊的脊髓损伤患者于伤后髓损伤患者于伤后2 2周内死亡。周内死亡。n n19401940年以后，由于年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素磺胺类抗菌素及抗生素应用应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。时间延长。概念概念n n脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。临床综合征。病因分类病因分类外伤
4、性脊髓损伤外伤性脊髓损伤vv发病率发病率20-6020-60例例/百万人口百万人口vv原因：交通事故原因：交通事故 坠落或工伤坠落或工伤 运动损伤运动损伤 暴力损伤暴力损伤 其他损伤其他损伤vv 直接外力：刀、子弹、石块、重物直接外力：刀、子弹、石块、重物vv 间接外力：交通事故、高处坠落、跳水意外等导致脊柱间接外力：交通事故、高处坠落、跳水意外等导致脊柱 骨折、脱位骨折、脱位非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤 vv发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等vv获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎）、获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性
5、感染、横贯性脊髓炎）、肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征n n脊髓中央综合征n n前束综合征n n后束综合征n n脊髓半切综合征脊髓半切综合征n n圆锥损伤综合征n n马尾综合征n n脊髓震荡脊髓中央综合征脊髓中央综合征n n主要临床表现:n n1、上肢运动障碍比下肢运动障碍严重n n2、运动障碍比感觉障碍重n n3、鞍区感觉有残留等。n n4、有膀胱功能障碍 n n5、颈部处于伸位时的损伤n n6、恢复过程下肢膀胱上肢手内肌 n n7、预后较好、多能恢复步行前束综合征前束综合征n n1、脊髓前柱和侧柱损害为主n
6、 n2、临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而轻触觉、本体感觉存在。后束综合征后束综合征n n1、脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。脊髓半切综合征临床主要表现1、受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温度觉障碍2、脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤，此类患者恢复往往显著圆锥损伤综合征圆锥损伤综合征n n1、脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。n n2、双下肢多无明显运动障碍、感觉障碍n n3、肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，n n4、性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失n n5、偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。马尾综合征
7、马尾综合征n n1、椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应 的运动或感觉障碍n n2、无反射性膀胱及肠道运动障碍n n3、下肢运动功能包括反射活动的丧失。n n4、症状可为单侧或不对称n n5、伴有剧烈疼痛和感觉障碍脊髓震荡脊髓震荡 n n1 1、暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失、暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n n2 2、可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检、可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者，脊髓并没有机械性压迫，也没有查阴性的患者，脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。解剖上的损害。n n3 3、另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压、另一种假设
8、认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。康复评定内容康复评定内容n n脊髓损伤脊髓损伤ASIAASIA损伤损伤程度分程度分级级n n感感觉觉功能、运功能、运动动功能功能评评定定n n关节功能评定关节功能评定n n肌肉功能评定肌肉功能评定n n步行能力、步态评定步行能力、步态评定n n平衡功能评定平衡功能评定n n转移能力评定转移能力评定n n心肺功能评定心肺功能评定n n二便功能评定二便功能评定n nADLADL评定评定n n什么是脊
9、髓休克期？n n脊髓休克期的表现？n n脊髓休克期要持续多久？n n怎样判断脊髓休克期过了？脊髓休克评定脊髓休克评定n n脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。n n休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。运动功能评定运动功能评定n nC5C5 C6 C6 C7 C7 C8 C8 T1 T1上肢总分上肢总分 （2525）（2525）（）（5050）屈肘肌群屈肘肌群伸腕肌群伸腕肌群伸肘肌群伸肘肌群中指屈肌群中指屈肌群小指外展肌群小指外展肌群+=n nL2 L2 L3 L3 L4 L4 L5 L5 S1 S1下肢总分下肢总分 （2525
10、）（2525）（）（5050）屈髋肌群伸膝肌群踝背屈肌群长伸趾肌群踝跖屈肌群+=1 1、感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段、感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段2 2、运动平面：肌力、运动平面：肌力33级且该节段以上节段肌力级且该节段以上节段肌力5 5级级 的神经节段。的神经节段。3 3、神经平面、神经平面：身体：身体双侧正常双侧正常感觉感觉+运动功能的最低运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）脊髓节段。（总损伤平面）感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。ASIA残损指数残损指数n nA A：完全损伤完全损伤：骶段：骶段S4S4、5 5无
11、任何运动、感觉功能无任何运动、感觉功能保留。保留。n nB B：不完全损伤不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4S4、5 5无运动功能而有感觉的残留。无运动功能而有感觉的残留。n nC C：不完全损伤不完全损伤：脊髓损伤神经平面以下，有运动：脊髓损伤神经平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3 3级及以级及以上。上。n nD D：不完全损伤不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 3级。级。n nE E：正
12、常正常：运动、感觉功能正常。：运动、感觉功能正常。病例病例基本信息：某患者男基本信息：某患者男 2525岁岁 初中文初中文化化临床诊断：颈临床诊断：颈6 6椎板及颈椎板及颈6 6、7 7多发多发附件骨折附件骨折 查体：查体：右右 左左C5C5C6 C6 C7C7C8C8T1T1上肢总分：上肢总分：15+11=2615+11=26分分 右右 左左 L2 L2 L3 L3 L4 L4 L5 L5 S1 S1下肢总分下肢总分 ：0+0=00+0=0分分 5 55 55 53 33 32 22 21 10 00 0屈髋肌群伸膝肌群踝背屈肌群长伸趾肌群踝跖屈肌群0 00 00 00 00 00 00 0
13、0 00 00 0屈肘肌群屈肘肌群伸腕肌群伸腕肌群伸肘肌群伸肘肌群中指屈肌群中指屈肌群小指外展肌群小指外展肌群 触觉触觉触觉触觉 针刺觉针刺觉针刺觉针刺觉 右右右右 左左左左 右右右右 左左左左 C22 22 22 22 2C32 22 22 22 2C42 22 22 22 2C52 22 22 22 2C62 22 22 21 1C71 11 11 11 1C81 10 01 10 0T1S30 00 00 00 0S4-51 10 01 10 0康复训练早期康复训练早期康复训练急性不稳定期（卧床期）：伤后急性不稳定期（卧床期）：伤后2-42-4周周急性稳定期（轮椅期）：伤后急性稳定期（轮
14、椅期）：伤后4-84-8周以后周以后目的：目的：预防并发症预防并发症 防止废用综合征防止废用综合征 中后期康复中后期康复损伤后3个月以后，主要以预防并发症、提高自理能力及生活质量为主；四肢瘫（T1以上）肌力、耐力加强训练上肢撑起训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练一、正确的体位一、正确的体位仰卧位仰卧位：下肢髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位；上肢肩关节外展踝关节背伸，足趾伸展位；上肢肩关节外展9090度，度，肘关节伸直，手臂旋后，手指伸展，腕背伸肘关节伸直，手臂旋后，手指伸展，腕背伸4040度；度；侧卧位：侧卧位：
15、下肢髋关节下肢髋关节2020度屈曲，膝关节屈曲度屈曲，膝关节屈曲6060度，踝关节度，踝关节背伸，足趾伸展位；下侧肩关节前屈背伸，足趾伸展位；下侧肩关节前屈9090度，肘关度，肘关节屈曲节屈曲9090度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位中立位二、关节活动度训练二、关节活动度训练在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，被动活动，1 12 2次次d d，每一关节在各轴向活动，每一关节在各轴向活动5-5-1010次即可，以避免关节挛缩。次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，进行被
16、动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在4545以以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腱
17、。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及绳肌牵张运动腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过超过9090时才有可能独立坐在床上，这是各种转时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视训练对于
18、恢复上肢功能意义重大，不可忽视三、转移训练三、转移训练 1 1、翻身训练、翻身训练 2 2、坐起训练、坐起训练C5损伤翻身训练损伤翻身训练3、床上横向、纵向转移、床上横向、纵向转移4、床、床-轮椅转移：轮椅转移：辅助转移训练辅助转移训练床床-轮椅前方转移训练轮椅前方转移训练床床-轮椅侧方转移训练轮椅侧方转移训练5、助行器内站立训练、助行器内站立训练6、助行器内迈步行走、助行器内迈步行走7、助行器内摆步行走、助行器内摆步行走轮椅的使用和选择轮椅的使用和选择 轮椅选择轮椅选择(1)(1)座宽：坐下后臀部两边各有座宽：坐下后臀部两边各有2.5cm2.5cm的空隙。的空隙。(2)(2)座深：小腿腓肠肌
19、至座椅前缘的水平距离座深：小腿腓肠肌至座椅前缘的水平距离2.55.0cm2.55.0cm。(3)(3)座高：坐下时大腿与座位前缘之间有座高：坐下时大腿与座位前缘之间有2.5cm2.5cm的空隙。的空隙。座位的前缘比后缘可以高座位的前缘比后缘可以高4cm4cm，角度大约在，角度大约在33以下。以下。(4)(4)座垫：座上应放座垫，并在座垫下放硬质衬板。座垫：座上应放座垫，并在座垫下放硬质衬板。(5)(5)背高：靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部背高：靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部（腋窝下（腋窝下510cm510cm）。在躯干稳定性良好的情况下，可）。在躯干稳定性良好的情况下，可将靠背
20、高度降低到腰部，以扩大身体活动范围。将靠背高度降低到腰部，以扩大身体活动范围。扶手高度：肩部放松，肘屈曲扶手高度：肩部放松，肘屈曲9090，扶手比肘高，扶手比肘高2.5cm2.5cm。(7)(7)脚踏板高度：脚踏板至地面的高度脚踏板高度：脚踏板至地面的高度5cm5cm。四、肌力、耐力增强训练四、肌力、耐力增强训练上肢肌肌力增强训练躯干肌肌力增强训练下肢肌肌力增强训练上肢上肢肌肌力增强训练：肌肌力增强训练：撑起训练撑起训练躯干肌肌肌力增强训练：仰卧起躯干肌肌肌力增强训练：仰卧起五、长坐位平衡训练五、长坐位平衡训练六、步行训练六、步行训练步行训练四点步态训练:左拐右足 右拐 左足两点步行走两点步行
21、走摆至步训练：摆过步训练：七、上楼梯训练七、上楼梯训练八、膀胱功能障碍管理八、膀胱功能障碍管理1 1、膀胱括约肌控制力训练、膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续缩持续10 s10 s，重复，重复1010次，每日次，每日3535次。次。2 2、排尿反射训练排尿反射训练 发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，通，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射常见的排尿反射“触发点触发点”是轻扣耻骨上区、是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内
22、侧，挤压阴茎龟头等。牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率尿道功能失调。扣击频率5010050100次次/min/min，扣击，扣击次数次数100500100500次。较高位的脊髓损伤一般都可次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。以恢复反射性排尿。3 3、代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：等方式促进排尿，主要包括：（1 1）Valsal
23、vaValsalva法：患者取坐位，放松腹部身体法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸前倾，屏住呼吸1012 s1012 s，用力将腹压传到膀胱、，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2 2）CredeCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时
24、须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。到肾脏。4 4、水出入量控制训练、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为理容量以为400 ml400 ml左右，因此每次饮水量以左右，因此每次饮水量以400450 ml400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml400 ml左右。饮左
25、右。饮水和排尿的时间间隔一般在水和排尿的时间间隔一般在12 h12 h，与体位和气温有关。，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量尿量8001000 ml8001000 ml为宜。为宜。5 5、清洁导尿（间歇性导尿）、清洁导尿（间歇性导尿）清洁导尿是结束保留导尿清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会
26、。具尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见体方法参见“清洁导尿技术清洁导尿技术”。九、排便管理九、排便管理1 1、体位：坐位排便、体位：坐位排便 坐位时排便的能量消耗是坐位时排便的能量消耗是3.63.6代谢代谢 当量，而卧位时是当量，而卧位时是4 4代谢当量。代谢当量。2 2、定时排便：早、定时排便：早5:005:007:007:003 3、肛门牵张技术：食指或中指戴指套，涂润滑油，、肛门牵张技术：食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，牵拉，可以有效地缓解肛门
27、内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。4 4、药物：、药物：便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等 5 5、饮食控制：、饮食控制：改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。6 6、运动疗法：、运动疗法：身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，身体耐力训练可加强肠道
28、蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。对于长期卧床者尤为重要。7 7、腹部按摩：、腹部按摩：腹部按摩可通过皮肤腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。呼吸功能训练呼吸功能训练v原因：呼吸肌瘫痪原因：呼吸肌瘫痪原因：呼吸肌瘫痪原因：呼吸肌瘫痪 膈肌和部分辅助呼吸肌：膈肌和部分辅助呼吸肌：膈肌和部分辅助呼吸肌：膈肌和部分辅助呼吸肌：C3-C3-C3-C3-C5C5C5C5v 肋间肌的运动纤维：肋间肌的运动纤维：肋间肌的运动纤维：肋间肌的运动纤维：T1-T8T1-T8T1-T8T1-T8v 腹肌：腹肌：腹肌：腹肌：T7-T12T
29、7-T12T7-T12T7-T12v 呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞v 胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤v 严重腹涨严重腹涨严重腹涨严重腹涨 v诊断：临床表现、血气分析、诊断：临床表现、血气分析、诊断：临床表现、血气分析、诊断：临床表现、血气分析、X X X X线、肺功能检查线、肺功能检查线、肺功能检查线、肺功能检查v保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰脊髓损伤的并发症脊髓损伤的并发症一、运动系统并发症一、运动系统并发症w关节挛缩关节挛缩w骨质疏松骨质疏松w异位骨化异位
30、骨化w痉挛痉挛（一）关节挛缩机制：关节长期制动、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤诊断：检查关节活动度，排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术（二）骨质疏松原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率2-33%）生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）X线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大骨密度：防治：被动活
31、动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素（三）异位骨化伤后1-4个月发生，常见并发症部位：关节周围，髋关节多见原因：关节的过度牵拉引起的损伤，是正常无钙化的组织发生了钙化诊断：伤后4-10周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）分期：4期（1期软组织炎性反映，局部肿胀、发热、硬性包块2期，与一期症状相似，X线检查为阳性，3期疼痛减轻，关节活动受限严重，4期，病变组织硬化，疼痛消失，X线显示病变部位骨性改变。、X线、AKP、骨扫描）预防治疗：ROM练习要动
32、作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗（四）痉挛w发病：全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者w诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动w不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍w可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作w治疗：七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切
33、断术、矫形外科手术、脊髓切开术二、呼吸系统并发症呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素因素v原因：呼吸肌瘫痪原因：呼吸肌瘫痪 膈肌和部分辅助呼吸肌：膈肌和部分辅助呼吸肌：C3-C5C3-C5v 肋间肌的运动纤维：肋间肌的运动纤维：T1-T8T1-T8v 腹肌：腹肌：T7-T12T7-T12v 呼吸道阻塞呼吸道阻塞v 胸腹联合伤胸腹联合伤v 严重腹涨严重腹涨 v诊断：临床表现、血气分析、诊断：临床表现、血气分析、X X线、肺功能检查线、肺功能检查w治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗支持治疗w康复：康复：呼
34、吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度）上肢运动幅度）保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰三、心血管系统并发症深静脉血栓：深静脉血栓：发病率：发病率：13-15%13-15%，多在伤后，多在伤后1 1个月个月原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患
35、肢周径增加，大腿相差皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差4-4-6cm6cm小腿相差小腿相差2-4cm2-4cm 实验室检查：血象及超声实验室检查：血象及超声治疗：溶栓疗法：治疗：溶栓疗法：3 3天内天内 抗凝疗法：抗凝疗法：3 3天后天后 中药治疗：活血化淤中药治疗：活血化淤 手术治疗：保守治疗无效手术治疗：保守治疗无效预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪压助动仪四、消化系统并发症便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失治疗
36、：促进肠蠕动、训练排便反射方法：训练每天坐位，增加腹压、适当刺激（药物或手）肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸五、泌尿系统并发症w脊髓损伤后排尿障碍v脊髓休克期的排尿障碍：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降，但不完全丧失，表现尿潴留v脊髓休克期后排尿障碍：骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩，不自主性排尿，存留残余尿圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留，通过增加腹压排尿尿流动力学检查w目的：了解逼尿肌功能（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌的协调性）、膀胱出口功能（有无梗阻）、膀胱压力，建议脊髓休克结束后（伤后2-6周）w内容：尿流率：单位时间内排出的尿量 膀胱
37、压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压15cmH20,顺应性良好，没有无抑制性收缩，有排尿感觉时容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及终止排尿受意志控制SCI后膀胱功能障碍后膀胱功能障碍w逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于300ml,顺应性差，不稳定，感觉无或感觉过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于150mlw逼尿肌无反射：膀胱容量大于300-400ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，无主动收缩，残余尿多治疗治疗w目标：低压膀胱，保持一定的膀胱容量（低压者600ml,高压者350-400ml），选择一个合理的排尿方式，保持无泌尿系感染w治疗方法v留置尿管：
38、早期急救和休克期v间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超过500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常规。WBC10/HP应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管v反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点。不可盲目进行v腹压排尿：v手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者)六、压疮w原因:皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障碍w影响因素:营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染w易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子w分型与分度：溃疡型：w 滑囊炎型：w预防：定时翻身、防压疮垫、保持皮肤卫生、减肥、防止过度牵拉w治疗：保守治疗：皮肤减压、换药（双氧水、盐水、油纱）、抗感染、加强全身营养w 手术疗法：、度七、心理障碍七、心理障碍心理特点：孤独感、自卑感、敏感、情绪反应强烈不稳定心理康复过程：震惊阶段否定阶段抑郁反应阶段对抗独立阶段适应阶段n n掌握：n n1、脊髓损伤综合症n n2、脊髓损伤康复治疗n n3、脊髓损伤并发症及管理n n了解：n n1、10块关键肌及28个关键点对应的髓节n n2、脊髓节段与椎体对应关系n n3、脊髓休克期及判定谢谢！谢谢！