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1、LOGO追踪方法学在等级医院追踪方法学在等级医院评审中的应用评审中的应用西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院主要内容主要内容一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用三、追踪方法在等级医院评审中的应用一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-概念概念护理院感管理医疗药事细则特点细则特点专业交叉专业交叉 部门交叉部门交叉 环环相扣环环相扣相互渗透相互渗透一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-概念概念追踪方法学追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人是通过跟踪病人就医过程或跟
2、踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。考核医院整体服务能力的医院评价方法。追踪方法学强调的是追踪方法学强调的是现场的现场的(on-site)评估评估，即在医院评价现场调查过程，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪
3、患者的，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。治疗、护理及服务经历。突出突出“病人安全病人安全”和和“以病人为中心以病人为中心”的服务理念。的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-2011-2011年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医院评审暂行办法医院评审暂行办法 （卫医管发（卫医管发201120117575号）号）一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-实施步骤实施步骤收集数据；收集数据；优先关注流程优先关注流程（priority f
4、ocus process，PFP）和优先关注区域或内容和优先关注区域或内容（priority focus areas，PFA）；）；绘制路线图；绘制路线图；确定要考评的临床项目或服务团队确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups，CSGs)；进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；对照标准对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。提供医疗服务过程中标
5、准的执行性、持续性和一致性。三级综合医院评审标三级综合医院评审标准（准（20132013年版）年版）一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-发展沿革与趋势（发展沿革与趋势（1）2004年美国医疗机构评审联合委员会年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流提出了新的评价流程程“共同愿景，新的路径共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。量的操作标准。追踪方法学追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、计现场调查流程的组成部分之
6、一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学追踪方法学应用于应用于JCI评价。评价。从从2011年元月生效的美国年元月生效的美国JCI第四版标准中第四版标准中追踪方法追踪方法应用的比例从旧应用的比例从旧版规定的版规定的30%提升到时提升到时70%，成为医院，成为医院JCI评价最主要的评价方法。评价最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过
7、数医院通过JCIA。2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-发展沿革与趋势（发展沿革与趋势（2）主要内容主要内容二、追踪方法与传统方法的比较二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用三、追踪方法在等级医院评审中的应用 一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍 评审过程中主要采取评审过程中主要采取听汇报、资料审核听汇报、资料审核和和现场查看现场查看等方法，评审者不能等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医
8、院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。忽略了忽略了以病人为中心以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。统与流程中的疏失及风险。对系统执行力对系统执行力缺乏评价缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）（医院只要按标准做好资料就可）追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷u 传统方法的缺陷：传统方法的缺陷：二、追踪方法与传统方法比较二、追踪方法与传统方法比较（1）二、追踪方法与传统方法比较（二、追踪方法与传统方法比较（2
9、 2）u 追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：追踪方法学是追踪方法学是以以“患者患者”的视角的视角来评价医院，而不是以医院组织功来评价医院，而不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。为直接和真实的有效方法。“灵活性灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是
10、如何做出决策的。是如何做出决策的。追踪方法学注重追踪方法学注重利用信息系统和数据利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，。在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患者的治疗、护理、服务过程。者的治疗、护理、服务过程。追踪方法学是一种基于追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。主要内容主要内容二、追踪方法与传统方法的比较二、追
11、踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用三、追踪方法在等级医院评审中的应用 一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍(一一)个案追踪个案追踪也称患者追踪或客户追踪，也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院追查该患者从人院(第一现场第一现场)到出院后所接受的所有医疗到出院后所接受的所有医疗服务活动。服务活动。追踪方法追踪方法 （二）系统追踪（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构基础上，关注整个
12、医疗机构的高风险流程或项目，重点的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情部门单位之间的协同工作情况。况。三、追踪方法在等级医院评审中的应用三、追踪方法在等级医院评审中的应用个案追踪实施指南个案追踪实施指南 个案追踪实施指南个案追踪实施指南(1)u追踪目的追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。评审员将做以下工作评审员将做以下工作：尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照
13、护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题识别相关流程的潜在问题个案追踪实施指南个案追踪实施指南(2)u医院参与者医院参与者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理作人员进
14、行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。u调查员调查员 调查员包括护士、医师或行政调查员。调查员包括护士、医师或行政调查员。u所需资料所需资料 所需资料为在院患者的临床病历。所需资料为在院患者的临床病历。个案追踪实施指南个案追踪实施指南(3)u患者选择标准患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准患者选择可能基于但不限于以下标准：透析患者透析患者精神病患者精神病患者儿科和儿科和/或新生儿患者或新生儿患者妇产科患者妇产科患者正接受医学影像检查患者正接受医学影像检查患者正接受康复训练的患者正接受康复训练
15、的患者与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）当天或第二天出院的患者当天或第二天出院的患者转科或双向转诊患者转科或双向转诊患者从其他机构转入并接受长期照护的患者。从其他机构转入并接受长期照护的患者。个案追踪实施指南个案追踪实施指南(4)u追踪过程追踪过程评审员通过评审员通过应用信息系统应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。就医经历。通常选择的是那些通常选择的是那些接受多部门或复杂接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不的医疗服务的患者，因为他们与医院不同
16、部门有更多的接触。这种同部门有更多的接触。这种交叉交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种有利于对服务的连续性进行评价。设计这种评价的目的是评价的目的是发现系统问题发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。追踪患者追踪患者人数人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需需2 2个小时个小时进行一个追踪，进行一个追踪，但时
17、间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。个案追踪实施指南个案追踪实施指南-个案追踪示意图个案追踪示意图个案追踪实施指南个案追踪实施指南-实例实例(1)个案追踪案例个案追踪案例 追踪一位追踪一位7272岁因胸痛被送到急诊岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过手术的男性病人在医院诊治的全过程。程。u 追踪过程主要包括以下步骤：追踪过程主要包括以下步骤：了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人从急诊室转入心导管室的过程；了解该病人从急诊室转入心导管室的过程；访问病人
18、被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；等的程序步骤；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育
19、，出院后的进一步康复计划等情况；的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。处理正确与否，最后做出评价。个案追踪实施指南个案追踪实施指南-实例实例(1)个案追踪实施指南个案追踪实施指南-实例实例(2)个案追踪案例个案追踪案例追踪一位现住在神经内科的缺追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊室由救护车送到急诊室放射科头颅放射科头颅CTCT检查检查急诊室急诊室ICUICU 神经内科。
20、神经内科。神经内科神经内科急诊室急诊室放射科放射科访谈：访谈：1医师医师2护士护士访谈：访谈：1医师医师2护士护士访谈访谈1医师医师2护士护士检查要点：检查要点：1了解患者入院诊了解患者入院诊治经历治经历2临床实践指南临床实践指南3临床路径临床路径4患者评估患者评估5诊疗计划诊疗计划6康复、营养会诊康复、营养会诊7辅助检查辅助检查8用药用药9深静脉血栓预防深静脉血栓预防检查要点：检查要点：1救护车与急诊室救护车与急诊室之间的联系及交接之间的联系及交接2预检流程预检流程3会诊会诊4溶栓流程溶栓流程5知情同意知情同意6员工培训员工培训检查要点：检查要点：1急诊室与放射科之急诊室与放射科之间的联系及
21、交接间的联系及交接2放射科诊断报告放射科诊断报告3放射科医师与神经放射科医师与神经内科医师之间的沟通内科医师之间的沟通4放射防护放射防护5设备预防性维护设备预防性维护6抢救设施抢救设施7员工培训员工培训8 持续质量改进持续质量改进I C U访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4患者或家属患者或家属访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4营养师营养师神经内科神经内科检查要点：检查要点：1信息沟通信息沟通2患者交接患者交接3监护记录监护记录4康复评估及训练康复评估及训练5营养评估及治疗营养评估及治疗6危急值报告危急值报告7高危药物管理高危药物管理检查要点：检查要点：1缺血性脑卒中
22、质缺血性脑卒中质量监测数据量监测数据2健康教育健康教育3出院指导出院指导4康复训练计划康复训练计划5 跌倒防护跌倒防护6员工培训员工培训7 质量指标（非质量指标（非计划重返、住院计划重返、住院超过超过30日等）日等）放射科放射科 （一）个案追踪一）个案追踪也称患者追踪或客户追踪，也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院追查该患者从人院(第一现场第一现场)到出院后所接受的所有医疗到出院后所接受的所有医疗服务活动。服务活动。追踪方法追踪方法 （二）系统追踪（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项险相对较高
23、的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情部门单位之间的协同工作情况。况。二、追踪方法的分类和实施指南二、追踪方法的分类和实施指南系统追踪实施指南系统追踪实施指南 系统追踪实施指南系统追踪实施指南-系统追踪系统追踪示意图示意图系统追踪举例系统追踪举例v数据数据使用使用v质量追踪会：质量改进工具、方法质量追踪会：质量改进工具、方法使用（使用（PDCA,RCA,FMEA)单病种管理持续质量改进单病种管理持续质量改
24、进 知情同意书管理持续质量改进知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进降低非计划重返手术室持续质量改进 降低术后并发症持续质量改进降低术后并发症持续质量改进 灭火器安检持续质量改进等灭火器安检持续质量改进等 系统追踪方法系统追踪方法1one2two4four3three药品管理药品管理感染控制感染控制改进患者安全改进患者安全与医疗质量与医疗质量设施管理和设施管理和安全系统安全系统系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（1）药品管理（）药品管理（1/4）评审员评价药品过程包括选择、采购、储存、订购、管理评审员评价药品过程包括选择、
25、采购、储存、订购、管理和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室 u目的目的 将探讨医院药品管理过程及其潜在风险将探讨医院药品管理过程及其潜在风险u医院参与者医院参与者由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将参加聚焦追踪活动。参加聚焦追踪活动。u评审员评审员
26、 所有评审员都可参加所有评审员都可参加u追踪过程追踪过程 药品管理系统追踪由以下三部分组成：药品管理系统追踪由以下三部分组成：一个一个实际应用药品追踪实际应用药品追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控。类似，从医生开药延伸到患者的管理和监控。类似于一个患者追踪，但追踪的是药品而非患者。追踪所选药品一般是高于一个患者追踪，但追踪的是药品而非患者。追踪所选药品一般是高风险或高敏感药品。风险或高敏感药品。一次一次小型会议小型会议，讨论主题将包括：医院药物管理政策与文件审查；对，讨论主题将包括：医院药物管理政策与文件审查；对年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型年度药品系统评价和
27、所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型服务或变化有关的数据审查。服务或变化有关的数据审查。对与药品相关的对与药品相关的错误数据、药物不良反应错误数据、药物不良反应的审查。这些数据是在该部的审查。这些数据是在该部分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一部分而不是作为一个单独的活动。部分而不是作为一个单独的活动。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（1）药品管理（）药品管理（2/4）u聚焦追踪聚焦追踪评审员将探讨所选择高危药品在医院的评审员将探讨所选择高危药品在医院的流动路径流动路径。评审员将追踪一个患者的评审员将追
28、踪一个患者的所有用药所有用药，从将药品加入处方到对其副作用，从将药品加入处方到对其副作用进行监控。进行监控。然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物管理小组讨论或此前患者追踪所提出的意见。管理小组讨论或此前患者追踪所提出的意见。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（1）药品管理（）药品管理（3/4）u小组讨论小组讨论 探讨医院药品管理过程和过程之间的交接。探讨医院药品管理过程和过程之间的交接。在这一部分，评审员和医院工作人员将完成以下工作：在这一部分，评审员和医院工作人员将完成以下工作：探讨每个选择的药物管理过程。探
29、讨每个选择的药物管理过程。对于每种药品的管理流程将讨论以下问题：关注问题或症状；引起问题的直接对于每种药品的管理流程将讨论以下问题：关注问题或症状；引起问题的直接或间接原因；潜在的解决方案。或间接原因；潜在的解决方案。探索药品管理流程的连续性和与其他配套程序和系统的关系。探索药品管理流程的连续性和与其他配套程序和系统的关系。找出医院药品管理系统中的潜在的问题和可能采取的措施。找出医院药品管理系统中的潜在的问题和可能采取的措施。找出任何需进一步探讨的具体药品管理问题作为下一个追踪活动。找出任何需进一步探讨的具体药品管理问题作为下一个追踪活动。审查与药品管理相关的国际患者安全目标（审查与药品管理相
30、关的国际患者安全目标（IPSGsIPSGs）。）。错误报告错误报告/系统故障。系统故障。数据收集、分析，评价体系和采取的措施，包括任何与改善药品管理的措施。数据收集、分析，评价体系和采取的措施，包括任何与改善药品管理的措施。对患者和工作人员的药品教育。对患者和工作人员的药品教育。与药品管理相关的信息管理以及患者参与药品管理的参与度。与药品管理相关的信息管理以及患者参与药品管理的参与度。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（1）药品管理（）药品管理（4/4）u目的目的找出在感染预防与控制方面的优点与潜在的问题；找出在感染预防与控制方面的优点与潜在的问题；尝试确认感染预防与控制方面所必须解决的风险；
31、尝试确认感染预防与控制方面所必须解决的风险；评价或确定与相关评审标准的符合程度；评价或确定与相关评审标准的符合程度；找出感染预防与控制问题需进一步探讨的问题。找出感染预防与控制问题需进一步探讨的问题。u医院参与者医院参与者 被选择参加的个体应能解决在医院所有主要科室与感染被选择参加的个体应能解决在医院所有主要科室与感染预防与控制程序中的问题，应该包括但不限于以下科室人员：预防与控制程序中的问题，应该包括但不限于以下科室人员：临床工作人员，包括医师、护士、药剂师和检验人员；临床工作人员，包括医师、护士、药剂师和检验人员；了解药物选择使用和药代动力学监测的临床医生；了解药物选择使用和药代动力学监测
32、的临床医生；实验室掌握微生物学知识的临床医师；实验室掌握微生物学知识的临床医师；负责设备管理的工作人员；负责设备管理的工作人员；医院领导者。医院领导者。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（2）感染控制（）感染控制（1/4）u评审员评审员 所有评审员都可参与所有评审员都可参与u具体过程具体过程对感染预防和控制方案的潜在问题的探讨、思考和解决方法；对感染预防和控制方案的潜在问题的探讨、思考和解决方法；找出感染预防和控制方案的潜在问题和需改善之处，以及解决问题的措找出感染预防和控制方案的潜在问题和需改善之处，以及解决问题的措施；施；评审员可能从小组会议或被确定的进行聚集追踪的患者医护科室开始，评审员
33、可能从小组会议或被确定的进行聚集追踪的患者医护科室开始，这个小组会议将由负责医院感染预防与控制方案的人员参与；这个小组会议将由负责医院感染预防与控制方案的人员参与；在小组会议期间，评审员将对感染预防与控制系统有深入了解，并找出在小组会议期间，评审员将对感染预防与控制系统有深入了解，并找出在访问患者所在科室需进一步探讨的潜在问题，以及那些需与医院感染在访问患者所在科室需进一步探讨的潜在问题，以及那些需与医院感染预防与控制系统专家进行一步讨论的问题；预防与控制系统专家进行一步讨论的问题；评审员可能去其他合适的科室，以追踪整个医院感染预防和控制过程。评审员可能去其他合适的科室，以追踪整个医院感染预防
34、和控制过程。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（2）感染控制（）感染控制（2/4）系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（2）感染控制（）感染控制（3/4）u组织讨论组织讨论 评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和控制监测数据和其评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论：他感染预防和控制有关数据来引导讨论：u作出结论作出结论 评审员和医院会总结感染预防控制方案中在发现的优点和潜在问题，评审员和医院会总结感染预防控制方案中在发现的优点和潜在问题，同时为医院提出改进措施并进行相关培训。同时为医院提出改进措施并进行相关培训。系统追踪实施指南系统
35、追踪实施指南-（2）感染控制（）感染控制（4/4）系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（3）改进患者安全与医疗质量改进患者安全与医疗质量（1/4）u目的目的 重点关注医院通过使用数据管理风险，以改进患者安全与医疗质量管重点关注医院通过使用数据管理风险，以改进患者安全与医疗质量管理措施理措施u医院参与者医院参与者 所选择的医院个人参与者应当能够解决与使用所有主要部门或医院所选择的医院个人参与者应当能够解决与使用所有主要部门或医院范围内的数据问题的人员。成员应包括以下科室人员代表：范围内的数据问题的人员。成员应包括以下科室人员代表：医师、护士和药剂师；医师、护士和药剂师；其他临床工作人员；其他临床工
36、作人员；了解数据收集、分析和报告的信息系统工作人员；了解数据收集、分析和报告的信息系统工作人员；医院领导。医院领导。u评审员评审员 所有的评审员都可参与所有的评审员都可参与u评审标准评审标准 依据该次评审活动所应用标准的相关条款。依据该次评审活动所应用标准的相关条款。u需要的文档和材料需要的文档和材料每种经医院领导签署的临床和管理评价报告、图和表每种经医院领导签署的临床和管理评价报告、图和表;对任何监测事件和近似差错的根本原因分析（对任何监测事件和近似差错的根本原因分析（RCA);RCA);潜在风险评价，例如失效模式分析潜在风险评价，例如失效模式分析(FMEA)(FMEA)，易损分析（，易损分
37、析（HVAHVA）和感染）和感染控制风险评价，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。控制风险评价，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。临床工作指南和临床路径。临床工作指南和临床路径。委员会手册，包括委员会记录（如质量改进和患者安全、感染防控、委员会手册，包括委员会记录（如质量改进和患者安全、感染防控、数据应用、风险管理和投拆管理委员会的记录）。数据应用、风险管理和投拆管理委员会的记录）。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（3）改进患者安全与医疗质量改进患者安全与医疗质量（2/4）u具体过程具体过程 本部分主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。这一环本部分主要是为了更好地理解和质
38、量监控和改进相关的流程。这一环节的部分活动是讨论问题和审阅文档。评审员将开展以下活动并应用如节的部分活动是讨论问题和审阅文档。评审员将开展以下活动并应用如下方法：下方法：基础数据收集和准备基础数据收集和准备评价医院量化数据评价医院量化数据评价整个医院选择、实施和应用绩效改进策略的有效性，来确认改进评价整个医院选择、实施和应用绩效改进策略的有效性，来确认改进是否有效及实施的可持续性是否有效及实施的可持续性评价医院持续改进情况、临床工作指南和临床路径的应用，来确定指评价医院持续改进情况、临床工作指南和临床路径的应用，来确定指南与临床服务路径的一致性，评审员将会在不同的科室和服务领域跟南与临床服务路
39、径的一致性，评审员将会在不同的科室和服务领域跟踪相关患者的服务流程。踪相关患者的服务流程。评估医院执行行动计划的有效性评估医院执行行动计划的有效性系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（3）改进患者安全与医疗质量改进患者安全与医疗质量（3/4）u评审员将和医院共同形成评审结论评审员将和医院共同形成评审结论明确医院在质量实施计划中的优势和劣势，包括质量、绩效、数据应明确医院在质量实施计划中的优势和劣势，包括质量、绩效、数据应用、可改进领域和改进措施；用、可改进领域和改进措施；明确在后续调查活动中需进一步探讨的特定的数据应用问题；如果需明确在后续调查活动中需进一步探讨的特定的数据应用问题；如果需要提供
40、合适的教育培训。要提供合适的教育培训。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（3）改进患者安全与医疗质量改进患者安全与医疗质量（4/4）系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4）设施管理和安全系统设施管理和安全系统（1/6）u目的目的 为评价医院设施管理和安全（为评价医院设施管理和安全（Facility Management and Safety System，FMS）以及风险管理绩效提供指导。其中包括）以及风险管理绩效提供指导。其中包括:明确医院明确医院FMSFMS流程中的优势与劣势；流程中的优势与劣势；明确或确定所发现问题的必要措施；明确或确定所发现问题的必要措施；评价或确定医院对相关评审标准的
41、符合程度。评价或确定医院对相关评审标准的符合程度。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4）设施管理和安全系统设施管理和安全系统（2/6）u医院参与者医院参与者 所选择的个人参与者应该能够解决所有主要科室或医院范围内的与所选择的个人参与者应该能够解决所有主要科室或医院范围内的与FMS有关的问题。这个小组应包括以下科室员工有关的问题。这个小组应包括以下科室员工:由院领导指定的负责协调安全管理的人；由院领导指定的负责协调安全管理的人；由院领导指定的负责协调保卫管理的人；由院领导指定的负责协调保卫管理的人；管理医院设备的人；管理医院设备的人；负责医院急诊管理的人；负责医院急诊管理的人；负责医院基建管理
42、的人；负责医院基建管理的人；负责医院医疗设备维护的人；负责医院医疗设备维护的人；环境保护小组或安全委员会的领导者；环境保护小组或安全委员会的领导者；医院领导。医院领导。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4）设施管理和安全系统设施管理和安全系统（3/6）u评审员评审员 管理组评审员管理组评审员u具体过程具体过程 这一环节大约需这一环节大约需6090分钟，分为两个部分分钟，分为两个部分:第一部分：关于医院护理环境管理风险的小组讨论。第一部分：关于医院护理环境管理风险的小组讨论。小组讨论活动约占小组讨论活动约占30的时间。的时间。评审员先审查针对环境问题的评审员先审查针对环境问题的 FMS计划的年
43、度评价报告、前计划的年度评价报告、前 12 12个月个月FMS多部门小组会议纪多部门小组会议纪 要，然后组织小组讨论。要，然后组织小组讨论。评审员首先向医院参与者简述评审员首先向医院参与者简述 FMS环节的主要目标，然后引环节的主要目标，然后引 导一个讨论来审视医院的环境导一个讨论来审视医院的环境 管理流程管理流程即即FMS风险管理循环，风险管理循环，如图如图1 1所示所示。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4）设施管理和安全系统设施管理和安全系统（4/6）示意图各环节说明如下：示意图各环节说明如下：计划：计划：医院已经识别出的特定服务环境风险有医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些；哪些；
44、培训：培训：医院（人力资源部门）与员工之间在承医院（人力资源部门）与员工之间在承担角色和责任中是如何沟通的；担角色和责任中是如何沟通的；执行：执行：为最大限度减少对患者和员工的风险影为最大限度减少对患者和员工的风险影响，医院执行流程和控制措施（人员、物品）响，医院执行流程和控制措施（人员、物品）有哪些；有哪些；反馈：反馈：医院对某个医院对某个FMS事件事件/失误的反馈过程是失误的反馈过程是怎样的，医院内部怎样的，医院内部FMS问题、事件和（或）失误问题、事件和（或）失误报告的过程、时机和对象；报告的过程、时机和对象；监测：监测：医院是如何监测医院是如何监测FMS绩效的（包括人员绩效的（包括人员
45、活动和物品方面），在过去一年中已经采取的活动和物品方面），在过去一年中已经采取的监测活动有哪些；监测活动有哪些；改进：改进：现在正在进行分析的现在正在进行分析的FMS问题有哪些，问题有哪些，针对针对FMS监测活动结果已经采取的行动有哪些。监测活动结果已经采取的行动有哪些。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4）设施管理和安全系统设施管理和安全系统（5/6）第二部分：对医院护理环境风险管理绩效的观察指导。第二部分：对医院护理环境风险管理绩效的观察指导。评审员接下来观察和评价医院在评审员接下来观察和评价医院在FMSFMS风险管理方面的绩效。风险管理方面的绩效。这项活动约占这一环节这项活动约占这一环
46、节7070的时间。的时间。选择特定的管理流程或风险管理对象进行进一步评价选择特定的管理流程或风险管理对象进行进一步评价评审员将观察那些被确定有潜在危险的特定管理流程的实施情况，或将评审员将观察那些被确定有潜在危险的特定管理流程的实施情况，或将跟踪一个特定的与一个或多个跟踪一个特定的与一个或多个FMSFMS风险类别相关的风险。风险类别相关的风险。如果风险因素在医院设施中到处飘散（例如有害物质或废物），评审员如果风险因素在医院设施中到处飘散（例如有害物质或废物），评审员将采取将采取“从摇篮到坟墓从摇篮到坟墓”的方式进行跟踪。的方式进行跟踪。u作出结论作出结论评审员总结在管理过程或风险类别潜在问题，
47、要求负责管理特定流程评审员总结在管理过程或风险类别潜在问题，要求负责管理特定流程或风险工作人员提供相关风险处理的角色和职责资料。或风险工作人员提供相关风险处理的角色和职责资料。医院应提供有关已被关注潜在问题的解决流程信息，还应该提供关于医院应提供有关已被关注潜在问题的解决流程信息，还应该提供关于针对风险问题已实施措施的有关资料。针对风险问题已实施措施的有关资料。系统追踪实施指南系统追踪实施指南-（4 4）设施管理和安全系统）设施管理和安全系统（6/6）药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理
48、系统分析。次的药物管理系统分析。u评价目的评价目的 通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。质量裂痕。u评价范围评价范围 药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。u参与人员参与人员 评价专家、药师、医师、护师评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）相关者（包括患者等）u追踪方式追踪方式 基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进
49、行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例（以药物管理系统追踪为例（1/7）系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例（以药物管理系统追踪为例（2/7）u追踪内容追踪内容与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统系统/组织方面的风险。组织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、有选择性（如婴幼儿、ICUICU、急诊药房等用药过程）的个案、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪系统追踪评价。评价。对年度药品物
50、流系统评价和所采取的改进措施对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。新型服务的审查。u追踪依据追踪依据 包括包括医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、处方管理办法处方管理办法、抗菌药物临抗菌药物临床应用管理办法床应用管理办法、麻醉药品管理规定麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质静脉用药集中调配质量管理规范量管理规范等相关文件及指标。等相关文件及指标。系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例（以药物管理系统追踪为例（3/7）u评价标准评价标准 总分总分186186分，其中：分，其中：组织管理组织管理-20-20分；分；药品品种选择与采购药品品种选择与采购-20-20分