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1、参考文献l医院评审追踪方法学的理论与实践l 清华高校医药卫生探讨中心 刘庭芳l医院评审追踪方法学操作指南及其启示l 卫生部医院管理探讨所 梁铭会l追踪方法学在医院评审中的应用l 江西省妇幼保健院 李君明l 前前 言言l 新一轮医院评审将借鉴和接受美国JCI（国际医疗卫朝气构认证联合委员会Joint Commission International用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构 ）的追踪方法（tracermethodology,TM）等创新性的评价工具，这是医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应用，一方面使医院评审过程更加科学、客观、公正，另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗平
2、安的常态化，促进医院健康和持续发展。为了迎接新一轮的医院评审，今日，我们一起来学习和探讨追踪方法学在医院评审中的应用，是特别重要和必要的。新一周期医院评审方法l书面评价书面评价l信息评价信息评价l现场评价现场评价l社会评价社会评价新一周期医院评审方法和工具l疾病诊断相关分组（DRGs）l追踪方法学l第三方患者满足度评价国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准表21 12 2追踪词义按踪迹或按踪迹或线索追寻线索追寻追随追随;效法效法一、追踪方法学定义 l追踪方法学就是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配
3、套、周密以及执行力，考核医院整体服务实力的医院评价方法。l追踪方法学（Tracer methodology)是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法。追踪方法学的核心是“以病人为中心”，强调患者平安及医疗质量的持续改进。二、为什么要接受追踪方法学二、为什么要接受追踪方法学 传统方法的缺陷：1.评审过程中主要实行听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内精确推断医院供应资料的真实性和有效性，给医院供应了弄虚作假的机会，导致评审结果的不精确，不公允。2.忽视了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发觉系统与流程中的疏失及风险。3.对系统执行力缺乏评价（医院
4、只要按标准做好资料就可）中华医院管理学会评估报告：中华医院管理学会评估报告：评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备问 题评审标准和方法缺乏规范化和科学性政府主导评审缺乏公允性和公正性，难以形成医院长效监管机制等由于更多着眼于医院分级管理2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者平安和质量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经验，或者考察医院的治疗、护理服务系统。2006年
5、美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。三、追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势 l从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。l国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家医院通过JCI认证。l2009年海南省在医院评审中实现追踪方法学的地化应用与普及。四、追踪方法学意义 l首先对患者来说可以改进患者诊疗的平安和质量，改进患者服务流程；l对医院整体管理而言可使患者削减危急，增加患者的平安，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理;l对医院员工而言可以激励
6、其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色。五、追踪方法学的步骤 基本步骤包括三个方面：基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个环节、各种支配的落实程度；环节、各种支配的落实程度；最终在访查过程中，各个评价委员以会议形式探讨最终在访查过程中，各个评价委员以会议形式探讨和交
7、换评价结果，再深化追查有疑问的部份。和交换评价结果，再深化追查有疑问的部份。进入进入PDCAPDCA循环循环(其实就是质量的持续改进）。其实就是质量的持续改进）。关于PDCA循环lPDCA循环又叫戴明环，又叫质量环。是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量支配的制订和组织实现的过程，这个过程就是依据PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。lPDCA是英语单词Plan（支配）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动或处理）的第一个字母组成的。六、追踪方法学的重点（一）追踪方法学的重点：第三周期医院评审的重点是质量的持
8、续改进和病人平安，所以追踪方法学的重点也就是这个重点。质量符合规定 满足要求 平安性危急性 医疗界在确保基本平安方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间 l大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。l应当依据患者的体验确定“质量”的内涵。l持续改进（提高执行力），“零缺陷”质量平安目标。病人安全的定义 病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。影响病人平安的因素影响病人平安的因素 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。1、非医源性：语言、看法、行为（加强修养、提升素养）2、医疗技术：（三基三严，继教与提升）3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏
9、，监测与处理）4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。七、追踪方法学类型1 1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。切入进行追踪。2 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。又分为：药品流程的角度切入进行追踪。又分为：药品管理、感染限制、改进患者平安与医疗质管理、感染限制、改进患者平安与医疗质量、设施管理与平安系统等量、设施管理与平安系统等4 4类。类。3 3、个案追踪与系统追踪的结合应用（敏捷应、个案追踪与系统追踪的结合应用（敏捷应用）。用）。（一）
10、个案追踪 个案选择标准：评价者会选择接受困难个案选择标准：评价者会选择接受困难治疗、服务的病人来追踪，因为这类病人治疗、服务的病人来追踪，因为这类病人的就医过程揭示了医院是如何作为一个整的就医过程揭示了医院是如何作为一个整体来供应医疗服务的，由于病情困难的患体来供应医疗服务的，由于病情困难的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的者将接受更多的服务，这就为评价医院的全部部门供应了更多路径。全部部门供应了更多路径。个案选择标准：个案选择标准：具体来说，从现有住院病人一览表选择符合单病种质量具体来说，从现有住院病人一览表选择符合单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者。选择优先追监测规定的病
11、例中选择住院一周以上的患者。选择优先追踪住院患者满足以下踪住院患者满足以下2条者即可。但并不限于：条者即可。但并不限于：1、手术后、手术后5-7天可以接受访问的；天可以接受访问的；2、是由本科主任医师实施手术、全麻或手术后曾进入、是由本科主任医师实施手术、全麻或手术后曾进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析检查的；接受呼吸机治疗与血气分析检查的；3、或手术是体现本科服务实力的（不须要外院支持的、或手术是体现本科服务实力的（不须要外院支持的、属第三类技术项目的）；属第三类技术项目的）；4、或是术前经本院多学科、或是术前经本院多学科/专业专家探讨过的；专业专家探讨过的；5、或实施恶性肿瘤手术的；、或实
12、施恶性肿瘤手术的；6、或其他由评审员认选的病例；、或其他由评审员认选的病例；7、或者由科室举荐、或者由科室举荐3-5各病例中，再选择各病例中，再选择1-2个病例。个病例。l住院患者个案追踪的目的：住院患者个案追踪的目的：l用用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实实际感受诊疗服务的经验际感受诊疗服务的经验,了解与评价医院整体的服了解与评价医院整体的服务品质。务品质。l是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经验与感受，评价医院服务整体的连贯性。验与感受，评价医院服务整体的连贯性。l评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设
13、施，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感染留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感染限制。限制。l评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。临床路径等文件的执行力）。涉及的重点标准/问题:全部问题都可能涉及患者权益、质量、平安的重点标准条款。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术实力与质量绩效的评价。对住院时间超
14、过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。建立“非支配再次手术”的监测、缘由分析、反馈、改进和限制体系。l从哪里起先追踪？l第一站-病区l病人进入医院的第一站-ER（急诊室）等l目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室l任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局等。l追踪访查什么？l依病人接受照护服务的路径追踪；l观查跨科室间、部门间交接情形；l確认供应哪些重要的照护或服务；l评价不同服务间之整合及协调成效；l确认服务过程中潜在问题。l案例：个人追踪l 美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门依据其评审经验制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更
15、为适应，并且供应了识别须要持续改进区域的路径。l 这个地图假设评价人员通过检查病历资料视察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉支架置入手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：其追踪过程主要包括以下步骤：1.了解该病人在急诊科诊疗程序；2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程；3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉方式和麻醉用药等程序步骤；4.了解手术后在手术室复原间，病人血压、呼吸、神志复原状况；5.了解病人送到监护病房后进一步的复原、呼吸机的操作运用、心肺监护的运用、输液和肠道外养分支持等；6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合、院内感染
16、预防、健康教化、出院后的进一步康复支配等。评价者依据事先设计的表格填写记录，对每个环节的连接和对病人的处理正确与否作出最终评价。6步走：检查者依据事先设计的表格填写记录，对每个环节的连接与对病人的处理正确与否，最终做出评价。访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医医院院宗宗旨旨、愿愿景景与与目目标标，组组织织结结构构，岗岗位位描描述述，预预算算和和资资源源安安排排，医医院院战战略略性性支支配配，信信息息管管理理支支配，质量管理支配，其他规章制度配，质量管理支配，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社
17、备平安，服社备平安，服务刚好性，清务刚好性，清洁消毒等洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质质 量量 管管 理理 制制 度度，质质 量量 改改 进进 活活 动动 记记 录录（PDCA、QCC），不不良良事事务务报报告告流流程程（RCA），单单病病种种质质量量限限制制，临临床床路路径径管管理，质量管理实力评价理，质量管理实力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人人员员配配置置支支配配，人人力力资资源源配配置置的的有有效效性性，人人力力资资源源管管理理信信息息系系统统，职职工工的的质质量量意意识识，职职工工接接着
18、着教教化化支支配配与与资资料料，职职工工实实力力评评估估方方法法，职职工工执执行行力力与与团团队合作状况。队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管管理理支支配配，信信息息平平安，病历管理安，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗平安，病历质量医疗平安，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理管理组组追踪地追踪地图图 医院管理医院管理访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急
19、管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染限制，内部工作流程，感染限制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，发送与接收区域，通道，召回，应急管理召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药药品品管管理理，冰冰箱箱，化疗，感染限制化疗，感染限制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感感染染限限制制，氧氧气气等等危危急急品品管管理理，护护理理病病历历，医医嘱嘱处处理理，紧紧急急值值，抢救车等抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医
20、师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，手手术术部部位位确确认认，术术前前准准备备，麻麻醉醉护护理理，抗抗生生素素运运用用，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护护理理组组追踪地追踪地图图 34/52 评价者评价者访谈人员访谈人员
21、：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患患者者身身份份识识别别，患患者者评评估估，宣宣教教，医医疗疗平平安安，三三级级查查房房，病病历历质质量量，医医嘱嘱，交交接接班班，抗抗生生素应用，难过评估，应急管理素应用，难过评估，应急管理评价要点：评价要点：醒悟醒悟访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：紧紧急急值值，患患者者身身份份识识别别，患患者者评评估估，部部门门沟沟通通，急救应急准备等急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患患者者评评估估，监监护护仪仪等等设设备备管管理
22、理，应应急急处处置置，用用药药平平安安，医医疗疗文文书书，感染限制等感染限制等评价要点：评价要点：救救援援车车，急急救救流流程程，多多发发群体外伤处置应急流程等群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，手手术术部部位位确确认认，术术前前准准备备，麻麻醉醉，Time-out程程序序，术术中中管管理理，术术后后监护等监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访
23、谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医医疗组疗组追踪地追踪地图图 护理组检查表护理组检查表 评审员跟随病人个案在医院内的经验路径，着眼于医院内不同部门、员工所供应的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，视察和考虑医院内不同员工供应的服务及相互作用，是否为病人供应高质量和平安的治疗服务。整个追踪过程大约须要2-3小时左右，依据病人的困难性或其他情形，追踪检查时间可能会缩短或延长。（二）系统追踪l现场检查中的一部分，以从整个医疗机构的某个系统层面评价尤为重要的
24、平安和医疗质量问题。l虽然系统追踪是以个案追踪为基础，但系统追踪与个案追踪的区分在于：在个案追踪病例中，调查者需跟进病人全部的诊疗过程，评价其诊疗的各个方面，而不是一个子系统。l系统追踪是围绕共同目标的不同部门之间的协同工作状况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。l系统追踪是评价有关环节的表现，特殊是相关环节的整合与协调；评价各学科和部门间的沟通；l 发觉有关环节中潜在的问题。目前运用的系统追踪方法有四种：目前运用的系统追踪方法有四种：1one2two3three4four药物管理药物管理医院感染医院感染改进质安改进质安设备管安设备管安NegativeInterna
25、l factorsExternalfactorsPositive1、药事和药物临床应用追踪、药事和药物临床应用追踪 目的：医院将卫生部201 1年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作。医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点。医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗平安的影响。提出今后的改进措施与建议。l 药品系统追踪的依据：l医疗机构药事管理规定、处方管理方法、抗菌药物临床应用管理方法、麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等。l追踪过程：l对于实际应用药品的追踪：从医师开药延长到患者的管理和监控；l小组
26、探讨：评价员与医院工作人员（药剂师、医师、护士等）之间的探讨；l对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。l对于实际应用药品的追踪：l评审员将探讨所选择实际应用药品在医院的流淌路径。评审员将追踪一个患者的全部用药，从医师开具处方到对其疗效和副作用进行监控。评审员将集中于药品及其临床应用的管理过程，如药物管理小组探讨或此前患者追踪所提出的看法。小组探讨主题：小组探讨主题：医院药物管理政策与文件审查；医院药物管理政策与文件审查；对年度药品系统评价和所实行的改进措施的对年度药品系统评价和所实行的改进措施的审查；审查；对药品系统中与新型服务或变更有关的数据对药品系统中与新型服务或变更有关的数据审查；
27、审查；特殊提示：落实抗菌药物临床应用专项整治特殊提示：落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的状况。活动方案的状况。药品管理数据的评估及风险点药品管理数据的评估及风险点:1.药房干预次数及向科室、医师反馈后改进成效评价；药房干预次数及向科室、医师反馈后改进成效评价；2.门诊处方点评结果及向科室、医师反馈后改进成效评价；门诊处方点评结果及向科室、医师反馈后改进成效评价；3.从下达医嘱到给患者用药的周期时间，尤其是保障夜间、周六、日与节假日的服务措施；从下达医嘱到给患者用药的周期时间，尤其是保障夜间、周六、日与节假日的服务措施；4.药品不良反应与药害事务从发生到确定预防再发生措施的信息，传递到实施限
28、制措施相关人员的周期时间（可用案例表达）；药品不良反应与药害事务从发生到确定预防再发生措施的信息，传递到实施限制措施相关人员的周期时间（可用案例表达）；5.围手术期预防性抗菌药品的分级管理现状与成效；围手术期预防性抗菌药品的分级管理现状与成效；6.监测标指；监测标指；A.抗生素处方数每百张门诊处方；抗生素处方数每百张门诊处方；B.注射剂处方数每百张门诊处方；注射剂处方数每百张门诊处方；C.药费收入占医疗总收入比重；药费收入占医疗总收入比重；D.抗菌药占西药出库总金额比重；抗菌药占西药出库总金额比重；E.常用抗菌药物种类与可常用抗菌药物种类与可供应药敏试验种类比例。供应药敏试验种类比例。药事管理
29、与药物治疗委员会指导监督药品管理（常规药品、急救药品）、特殊管理药品、高风险药品高敏感药品药品品种选择药品选购药品储存药品召回医院制剂配制医师开具处方或医嘱药师审核处方药师调配药品药师核发药品门诊处方住院医嘱处方点评用药询问患者教化临床药学监护临床药学服务静脉药物集中配制检测药物平安2、感染限制追踪l在检查一个组织如何处理感染限制时，评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染限制相关标准的遵守状况，确定须要进一步探查的感染限制问题，并确定强调任何确定风险和提高病人平安的行动是否是必要的。l感染限制追踪的目标是确定该组织的感染限制优势和风险点，并进一步识别出消退风险的必要行动 可能探讨的议题可包括以下
30、内容：对感染监控结果实行的措施，以及採取措施后的效果。对感染监控结果实行的措施，以及採取措施后的效果。医院感染患者是如何标记的。医院感染患者是如何标记的。在感染限制系统中感染患者是如何被识别的。在感染限制系统中感染患者是如何被识别的。当前和过去当前和过去2 2年内的监测措施。年内的监测措施。感染限制数据的分析方法，包括比较数据。感染限制数据的分析方法，包括比较数据。感染限制数据的报告：报告时点、向谁报告。感染限制数据的报告：报告时点、向谁报告。预防和限制措施。预防和限制措施。对感染限制有影响的物理设施的改进对感染限制有影响的物理设施的改进 遵守患者平安目标遵守患者平安目标 感染限制领导者的角色
31、和活动感染限制领导者的角色和活动 3、改进患者平安与医疗质量追踪、改进患者平安与医疗质量追踪须要的文档和材料：须要的文档和材料：（1）每种经医院领导签署的临床和管理评估）每种经医院领导签署的临床和管理评估报告；报告；（2）对任何监测事务和近似差错的根本缘由）对任何监测事务和近似差错的根本缘由分析；分析；（3）潜在风险评估：例如失效模式分析）潜在风险评估：例如失效模式分析(FMEA)；（4）临床工作指南和临床路径；）临床工作指南和临床路径；（5）委员会手册。）委员会手册。具体过程：这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。部分活动是探讨问题和批阅文档，如将会审查临床和管理测量改进相
32、关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量支配实施的效果，质量标准，患者平安行动支配，过程和程序。4、设施管理和平安系统追踪、设施管理和平安系统追踪l目的：l 这一环节评估医院设施管理和平安（Facility Management and Safety System，FMS）以及风险管理绩效。l 调查者和医院共同完成以下工作：l明确医院FMS流程中的优势与劣势l明确或确定解决任何所找出问题的所必需措施l评估或确定医院对相关标准的符合度。l下述矩阵是一个扫描工具，用于在FMS追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:评价分组评价分组（一）传统医院评审分为12-14组，24
33、30人参予，重结构面（碎片化，互不关联，难以发觉系统与流程内的平安、质量问题及各部门、科室、人员相互协作的状态和效果。（二）JCI医院评价分为3组（3-5人左右）重 过程面，结果面。（三）新的医院评审分组为：接受立体追踪法评审，做到纵横联动且可贯穿整个系统与流程，易发觉潜在的平安与质量问题。评审者须具备过硬综合学问与实力；被评审者再难以操作虚功）新的医院评审分为常规组与追踪组新的医院评审分为常规组与追踪组常规医院评审标准与流程 标 准：省略 流 程：省略 分 组：分为4个组：管理组（2人）、医疗医技组（2人）护理组（2人）、后勤，财务组（2-3人），共8至9人。追踪方法学评审标准、流程与分组追
34、踪方法学评审标准、流程与分组 共分3个组、24大类标准、486个要素 管理组：9大类、244项要素（1人）医疗组：8大类、94项 要素（1人）护理组：7大类、148项要素（1人）应用追踪地图、相关访谈、现场视察管理组管理组9大类大类 质量改进 环境平安 设备平安 消防平安 感染限制 人力资源 培训与教化 沟通与沟通 信息 管理医疗组医疗组8大类大类评估病历 患者权利，知情同意 诊断服务，协助服务 改善支配之执行成效 内部执行团队 交班 平安文化 养分护理组护理组7大类大类设备平安 医疗人员 化疗疗法 药品管理 病人及家属卫教 感染限制 病人平安小结追踪方法学具备以下特点和优势：1、追踪方法学是
35、以患者的视角来评价医院，评价者将花少量时间来检查书面材料，将利用超过60%的时间来进行现场评价诊疗服务的全过程，全面分析诊疗服务的医院状况。2、“敏捷性”是追踪方法学的关键，它使评价者的追踪流程更为宽广，既可以实行个案追踪或系统追踪，也可以两者结合起来，还可以进行片段追踪。这种敏捷性克服了医院弄虚作假的可能性，这正是传统评审方法的主要缺陷之一。3、追踪方法学留意利用信息系统和数据，在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用于开展评价、追踪患者治疗、护理、服务经验。追踪检查法是评价质量管理的有效方法，从“病人平安”、“以病人为中心”角度动身评价医院各系统运行状况，发觉疏失，持续改进。追寻存在的疏失 改进完善系统 提高执行力 目标“零缺陷”