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附件10 智能汽车道路测试或示范应用交通事故报告1.申请主体： 2.申请主体类型：整车企业改装车生产企业 零部件企业 电子信息企业科研院所/高校交通运输企业其它科技型企业（）3.申请主体联系地址：4.申请主体联系人：联系电话：联系邮箱：5.测试/示范应用车辆交通事故信息表：事故基本情况发生时间发生地点天气情况道路情况事故车辆信息车辆型号试车临时行驶车号牌道路测试/示范应用申请时间表征里程生产产地*车身颜色*是否为主要责任方保险公司主要损坏情况自动记录和存储事故数据时间段事故时车辆状态行驶状态 *停止状态启动自动驾驶功能* 脱离自动驾驶功能事故相关方车辆普通自行车电动自行车摩托车行人其他事故驾驶人姓名驾驶证号事故相关人员受伤人1姓名性别*联系电话联系地址*受伤情况死亡*严重*轻微受伤人2姓名性别联系电话联系地址*受伤情况死亡*严重*轻微事故目击者姓名*性别联系电话联系地址事故细节描述财产损失描述事故原因责任认定结果事故分析注：事故细节描述和财产损失描述须提供附件，如包含但不限于事故现场照片，照片应反映事故车辆之间关系、发生事故的道路周边情况等。6.申请主体承诺：本单位所提交的材料真实有效，愿意承担相关法律责任。 申请主体（单位法人/授权代表）签章：（单位公章）年 月日2