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1、血肌酊来源、血肌解升高原因、与肾功能关系、慢性肾脏病指征、急性肾损伤透析指征及要点总结血肌酊来源肌酎是肌酸的代谢产物，体内约有98%存在于肌肉中，每天更 新约2%,肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为 肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量，再经脱水 而变为肌醉，由肾脏排出。人体血液中肌酎的生成有内源性和外源性两种。在严格控制饮食 和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酎生成量和尿排出量比较恒定， 其含量变化主要受到内源性肌酎的影响。血肌酎升高原因1、生理性升高运动员、健美运动者的肌肉发达，且运动量比常人大得多，其肌 肉新陈代谢活动中势必会比正常人产生的肌酎水平要多，男性运
2、动员 血肌酎基线水平可能在100 nmol/L左右（参考范围为50100 u mol/L）,女性运动员血肌酎基线水平可能在80 Umol/L左右（参 考范围为4080 u mol/L）；正常人运动量明显超平时或者食用含蛋白质含量较高的食物后， 其肌酎水平会比基线水平有一个明显波动，诱因去除后可恢复至基线 水平。2、病理性升高引起肾脏疾病的原因无外乎累及肾脏以下几个方面：肾小球、肾小管、肾脏间质、肾脏血管以及上述兼有。单纯血肌酊升高，肾脏超声、尿液检查未见明显异常, 可见于如下情况：免疫反应导致肾小球损伤，肾小管和肾脏间质1可有或无受累，免疫反应终止，但遗留肾小球硬化，GFR下降。?各种药物、感
3、染或者肿瘤等因素导致的肾小管损伤，尿常规可无明显异常，但GFR下降。肾脏间质病变，比如海绵肾，导致正常肾组织 受压，GFR下降。肾脏血管病变，比如高血压肾损害、肾脏血管 动脉硬化，导致GFR下降。5上述情况兼有。慢性肾衰竭常见发病原因有： 慢性肾炎综合征； 继发性因 素，如自身免疫性疾病、肿瘤相关性疾病等。以慢性肾炎综合征为例：由于免疫反应等因素参与了疾病进程，导致肾小球损伤，从早期 蛋白尿，逐渐发现至肌酎升高，一旦肌酎升高，势必已出现肾小球硬 化，预示着受损肾小球已经累及到正常肾脏一半以上，剩下不到一半 的肾小球行使滤过排毒等功能，这部分小球仍然会继续经受免疫反 应、氧化应激、缺血性损伤、劳
4、累过度、吸烟饮酒等因素的损伤。此时肾脏已经缩小（长轴9 cm）,皮质变薄（lcm）,即使明确病因，也无法逆转其进展趋势。控制这些因素还是会出现肌醉升高原因在于导致肾脏损伤的主 要原因免疫反应仍持续存在，干预这种免疫反应越早越好，这就是慢 性肾衰竭肌酎逐渐升高原因，一般肌酎在200 nmol/L以内进展缓 慢，200 Limol/L以上进展会比较快，300 umol/L以上进展会更快, 遇到感染、创伤等危险因素可能进展至尿毒症阶段。血肌醉正常与肾功能正常关系主要累及肾小球，亦可能累及近端肾小管的肾小球肾炎、肾病 综合征等，可在内生肌酎清除率、血肌酎、尿素氮和尿a 1- MG B2- MG等反映肾
5、小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目中选择。在反映肾小球滤过功能上，血肌酎、尿酸、尿素只在晚期肾脏疾 病或肾有较严重损害时有意义。为解间质性肾炎、全身性疾病和药物/毒物所致肾小管病变时, 可考虑选用a 1- MG . B2- MG及肾小管的稀释-浓缩功能试验。急性肾功能衰竭时，动态监测尿渗量和有关肾小球滤过功能试 验。慢性肾功能衰竭时，除尿常规检查外，可考虑选用肾小球和肾 小管功能的组合试验。血肌酊高与透析关系病理性的血肌酎升高，提示肾脏储备功能下降，由肾小球病变引 起者，提示起码一半以上的肾功能丧失，肾穿病理可以看到硬的小球 几率明显增加，预示肾脏排毒能力下降，部分可能小便量还在正常范 围，
6、预示合并明显的肾小管病变，肾小球病变比较重情况下，经肾小 球滤过原尿肯定减少，终尿量正常只能说明肾小管浓缩功能出问题。肾脏所具备功能：排水功能；排毒功能；内分泌功能；调节血压等。有的是急性肾损伤或者是慢性肾衰竭急性加重，急性肾损伤或者AONC诱因去除后，患者可能脱离透析或肾功能恢复至原来基线水平,继续控制危险因素，延缓肾脏病进展是当务之急。慢性肾脏病(CKD)的透析治疗指征患者GFR15 mL/(min-1.73m),且出现下列临 床表现之一者：不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿 毒症症状，或营养不良；难以纠正的高钾血症；难以控制的进展性代谢性酸中毒；难以控制的水钠潴留和高血压，合并充血 性心力衰竭或急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和进展性神经病变。高风险患者(合并糖尿病)，应适当提早开始 透析治疗。无论患者临床症状如何，GFR 6.5 mmol/L3严重氮质血症，BUN 30 mmol/L4严重代酸，pH 7.2利尿剂治疗无效的肺水肿要点总结血肌酎值升高，并不一定是肾脏出了严重问题，比如运动员/健 美运动者，其肌肉发达，活动量大，新陈代谢产生的废物就多，肌酎 基础水平也比常人高。血肌酎高也并不代表一定需要终生透析替代治疗。对于急性肾损 伤或慢性肾衰竭急性加重患者，有望脱离透析或者延缓病情进展，