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1、高危胸痛的鉴别诊断陈集祥安化县人民医院心内科 前言 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较大差异。应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等高危疾病等高危疾病。不典型胸痛部位上至牙齿，下至肚脐水平。胸痛是胸闷，胸闷也是胸痛高危胸痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺梗死 张力性气胸 急性心包填塞临床应考虑高危胸痛可能1）持续性胸痛合并任何一项（出汗、频死感、窒息感、脸色苍白、反复胸痛）。2）新出现的心电图ST-T异常或LBBB等，TNI升高。3）神志：差于正常。4）呼吸：大于24次/分，伴有严重呼吸困难。5）循环：全身湿冷、血压低。6）血氧饱和度
2、：低于90%急性冠脉综合征的概念 ACSACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致 急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性 疾病包括：UAP/UNSTEMIUAP/UNSTEMI 和STEMISTEMI急性心肌梗死诊断标准心肌标志物升高（主要指TNI）并至少伴以下一项：1)心肌缺血症状 2）新发生的缺血性心电图改变 3）心电图病理性Q波形成 4）影像学证据有新的心肌活性丧失或新发的局部活动异 常 5）冠脉造影或尸检冠脉内有血栓UA的诊断静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常 在20min以上初发劳力性心绞痛：近2个月新出现的心绞痛，日常
3、 轻度活动即引起心绞痛（CCS分级3级以上）恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长 或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级 以上）NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别概述概述主动脉夹层（Aortic Dissection,AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致 血管壁分层流行病学 AD的平均年发病率为0.51/10万人口，在美国每年至少发病 2000例最常发生在50-70岁的男性，男女性别比
4、约3:1，40岁以下的比 较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病 等。40岁以下的AD患者50%发生于妊娠妇女主要易患因素主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等临床特点1、疼痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀 割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不 同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。2、急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况 可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗
5、会引起严重后果，早期死亡率 高达71%,临床上必须高度重视这种特殊情况。临床特点临床特点3、休克 多并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃癌、肝硬化、支气管扩张、肺结核和 肿瘤等4、神经系统病变 神志异常、昏迷、偏瘫、截擁及抽搐等 易误诊为脑血管意外。5、严重的肾血管性高血压、肾袞竭 常见于m型AD,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动 脉或血肿压 迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾袞竭主动脉夹层主动脉夹层CTCT、MRIMRI CT CT:其诊断ADAD敏感性为83%94%，特异性为 87%100%MRI MRI:其敏感性和特异性均为98%诊断要点诊断要点1.高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇
6、痛剂不能缓解2.疼痛伴休克样症候，而血压反而升高或正常或稍降低3.短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或)二尖瓣关闭不全的体 征，可伴有心力衰竭4.突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞5.胸片显示主动脉增宽或外形不规则6.本病确诊有赖于影像学诊断技术肺梗死肺梗死流行病学流行病学改变观念，非少见病！美国：DVTDVT1%。，PTEPTE0.5%。，年发病60万人法国：年发病数10万 英国：住院PTEPTE6.5万/年 未经治疗的肺栓塞病死率25-30%漏诊率和误诊率普遍偏高临床表现临床表现多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难、气促8090%胸痛4070%肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、
7、咯血不足30%患者同时出现体征体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 颈静脉充盈或搏动 右心室拾举样搏动 肺动脉第2音亢进 三尖瓣区返流性杂音 室性或房性奔马律 心律失常下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和 浅静脉曲张等D-二聚体敏感性高，但特异性差。对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D-二聚体是首选的排除方法。D-二聚体1.5mmIII、aVF呈QS型（II导联除外）III、aVF及/4V1_V4T波倒置 完全性或不完全性RBBB胸导联过渡区移至V5(顺钟向转位）QRS波电轴90(电轴左偏）肺型P波肢导联低电压CT肺血管造影能发现段以上的肺动脉内栓子 直接征象：充盈缺损 间接征象
8、：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失超声心动图超声心动图直接征象：血栓 间接征象 肺动脉高压 右心扩大右室舒张末期内径/左室舒张末期内径 0.5 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动 下腔静脉搏动消失 右室室壁运动异常血管彩超血管彩超 PEPE和DVTDVT为VTEVTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PEPE来源于下肢DVTDVT，血管造影证 实的PEPE病人进行静脉造影发现70%存在DVTDVT。对于诊断或怀疑PEPE的患者，寻找残余DVTDVT是合理的。PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞的病 人，可以直接在肺动脉近端碎栓 缺点：介入，有损伤性 技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症急性胸痛的处理原则急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变 化，防止离院后发生严重不良事件。谢 谢 安化县人民医院医院心内科-陈集祥