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1、急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别诊断断济南市第五人民医院急救分中心 王立军王立军急性胸痛的定急性胸痛的定义原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛是急诊内科最常见的症状之一 门诊1%-2%主诉为胸痛急诊内科5%-20%主诉为胸痛三级医院20%-30%主诉为胸痛逐年增加的趋势逐年增加的趋势胸痛的胸痛的临床特点床特点u临床表现差异大临床表现差异大u病因多样复杂（心源性、非心源性）病因多样复杂（心源性、非心源性）u危险性差异大（致命性、非致命性）危险性差异大（致命性、非致命性）u时间依赖性强时间依赖性强急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛非致命性非致命性非致命性非致命性心源性心源性心源性心源性非心源性非心源性
2、非心源性非心源性心源性心源性心源性心源性非心源性非心源性非心源性非心源性急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞心脏挤压伤心脏挤压伤急性肺栓塞急性肺栓塞张力性气胸张力性气胸稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性心包炎急性心包炎心肌炎心肌炎-呼吸系统疾病呼吸系统疾病胸壁疾病胸壁疾病消化系统疾病消化系统疾病 纵膈疾病纵膈疾病 精神神经源性精神神经源性致命性致命性致命性致命性非致命性非致命性非致命性非致命性致命性致命性急性胸痛的病因和分类病因病因家庭医生家庭医生（%）急救调度急救调度中心（中心（%）救护车救护车（%）急诊室急诊室（%）心源性心源性20606945肌肉与骨骼肌肉与骨骼43
3、6514肺源性肺源性4445胃肠道疾病胃肠道疾病5636精神疾患精神疾患11558其他其他16191826急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学调查资料料急性胸痛的急性胸痛的急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和断和断和鉴别鉴别思路思路思路思路详问详问详问详问病史病史病史病史体格体格体格体格检查检查检查检查辅助辅助辅助辅助检查检查检查检查相互结合相互结合 快速诊断快速诊断急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别思路思路n病史病史u现病史：现病史：疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的
4、关系或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系u既往史既往史l青壮年青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病l4040岁以上的患者岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌心绞痛、心肌梗死与肺癌 l其他病史其他病史急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别思路思路n体格检查体格检查 全面体检全面体检 心肺为重心肺为重u生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度u心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心音强度音强度u血管：颈静脉怒张、脉搏血管：颈静脉怒张、脉搏u神经系统：
5、运动异常神经系统：运动异常急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别思路思路n重要的症状和体征重要的症状和体征u胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACSACS、PE PE u胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：大汗：AMIAMIu突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性疼痛，脉搏或血压差异疼痛，脉搏或血压差异：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别思路思路n重要的症状和体征重要的症状和体征u胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停：或心脏骤停
6、：PE PE u突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸u呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎u上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型急性胸痛的急性胸痛的诊断和断和鉴别思路思路n重要的辅助检查重要的辅助检查u常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶学、胸片学、胸片 u有目的检查：心肺超声（床旁）、有目的检查：心肺超声（床旁）、CT(CT(胸部、肺
7、动胸部、肺动脉、主动脉、冠状动脉脉、主动脉、冠状动脉)、MRIMRI常常见致命性急性胸痛致命性急性胸痛n急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)n肺栓塞(PE)n急性主动脉夹层急性冠脉急性冠脉综合征合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高Unstable angina（狭窄率（狭窄率10%）ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical ExamNSTEMI（狭窄率（狭窄率20-40%）STEMI（狭窄率（狭窄率90%）60%40%急性冠脉综合征胸闷不适胸闷不适/胸痛胸痛
8、非心源性因素非心源性因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征早期心电图评估早期心电图评估ST段抬高段抬高ACS或或/新出现的新出现的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS高危静息性胸痛生物标志+ECG-ST 高危持续自发性胸痛生物标志+ECG-ST 中危心绞痛生物标志+/-ECG-ST 低危心绞痛生物标志-无ST-T改变STEMINSTEMIUA 急性冠脉综合征诊断流程急性冠脉综合征诊断流程急性肺栓塞n定义定义l以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊
9、水栓塞、空气栓塞等空气栓塞等n临床表现临床表现呼吸困难（呼吸困难（90%90%），活动后明显），活动后明显胸痛（胸痛（88%88%），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛咯血（咯血（30%30%）咳嗽（咳嗽（50%50%）晕厥（晕厥（13%)13%)典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约20%20%急性肺栓塞项目评分危险因素年龄65岁1分下肢静脉血栓和肺栓塞病史3分1月内手术或骨折史2分肿瘤2分症状单侧下肢疼痛3分咯血2分体征心率75-94次/分3分95次/分5分单侧下肢触痛或肿胀4分表表.急性肺栓塞急性肺栓
10、塞筛查量表量表注：注：0-3分分为低度可疑，低度可疑，4-10分分为中度可疑，中度可疑，11分为高度可疑分为高度可疑急性肺栓塞急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞诊断流程可疑高危肺栓塞诊断流程急性肺栓塞急性肺栓塞可疑非高危肺栓塞诊断流程可疑非高危肺栓塞诊断流程肺栓塞肺栓塞图图.主肺动脉及左右分支栓塞主肺动脉及左右分支栓塞(病例病例)患者，男，患者，男，29岁。“胸胸闷、胸痛二十一小、胸痛二十一小时”入院入院主主动脉脉夹层 图图.主动脉夹层分型主动脉夹层分型指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿分型（Debakey和Stanford分型）60%10-15%25-30%主动
11、脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退行性变中层退行性变急性主动脉夹层主动脉主动脉 夹夹 层层急性主动脉夹层病因急性主动脉夹层病因主主动脉脉夹层n临床表现特点临床表现特点 96患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等n辅助检查辅助检查经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83，特异性63-93主
12、动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症急性主急性主动脉脉夹层图.主主动脉脉夹层（DeBakey型 ）(病例病例)患者，男，患者，男，41岁。“突突发胸痛胸痛1个半小个半小时”入院入院非致命性急性胸痛心血管系心血管系统疾病疾病n冠心病l稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛n心脏瓣膜病l二尖瓣狭窄+脱垂l主动脉狭窄、关闭不全n急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等心血管系心血管系统疾病疾病n先天性心血管疾病 肺
13、动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等n心肌病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛n肺动脉疾病l肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作n心脏神经症如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效胸壁病胸壁病变n皮肤及皮下组织疾病l皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛l带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周n神经系统疾病l肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛l神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致l胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎
14、症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛胸壁病胸壁病变n肌肉病变l外伤l肌炎、皮肌炎l流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战n骨关节病变l强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤呼吸系呼吸系统疾病疾病临床特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧局部无压痛咳嗽原发病症状和体征X线检查多可提示病变呼吸系呼吸系统疾病疾病n胸膜疾病l胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音l胸膜肿瘤：间皮瘤l自发性气胸、血胸、血气胸n气管、支气管疾病l支气管炎、支气管肿瘤n肺部疾病l炎症、结核、肿瘤消化系消化系统疾病疾病食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室纵膈疾病膈疾病纵隔肿瘤压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等腹腔腹腔脏器疾病器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死其他其他肩关节及其周围组织疾病Thank you!