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1、 弱视的诊断与处理大连科威视光学校 高级讲师 胡晓凤1.1、什么是弱视？、什么是弱视？儿童的视觉发育过程新生儿：出生到1星期0.01-0.02；1个月0.05-0.12个月：有辐辏反应3个月：大多可平稳“跟随”，固视4个月：开始建立立体视3-4个月：调节已发育良好1岁：0.1-0.32-3岁：0.5，3岁时立体视建立基本完成4-5岁：0.6 5-6岁：0.8视觉发育的“敏感期”、“关键期”和“可塑期”关键期：出生至3岁左右，为敏感期的初期阶段，视力发育迅速，视觉系统对单眼形觉剥夺最为敏感，易发生弱视敏感期：出生后至12岁左右，视觉系统对形觉剥夺可以产生敏感反应，导致弱视甚至可使视功能发生不可逆
2、损害，这一时期是弱视发病的危险期，也是治疗的最佳时期可塑期黄斑发育：出生后4个月才发育完成，直至4岁才成熟。视觉系统能够根据视觉环境刺激调整和改变与生具有的神经联系和突触结构，在视觉发育的关键期和敏感期，可塑性是易变的。弱视治疗在敏感期内进行较好。形觉剥夺的敏感期是生后至6岁，斜视性弱视至9岁，屈光不正和参差至12岁。2-3岁可塑性最强，4-6岁后明显减弱1.2、弱视的分类、弱视的分类病因分类屈光不正性弱视屈光参差性弱视斜视性弱视形觉剥夺性弱视先天性弱视光觉与低照光觉与低照度视力度视力1对比敏感度对比敏感度低低2拥挤现象拥挤现象3注视性质异注视性质异常常4VEP振幅下振幅下降降 潜伏期延潜伏期
3、延长长5双眼视功能双眼视功能异常异常61.3、弱视的临床体征1.4、弱视的检查项目1.视力检查2.屈光状态检查3.眼底及注视性质检查4.眼位5.融合功能、立体视6.对比敏感度7.调节和集合功能8.眼球运动功能9.眼部健康检查10、色觉检查弱视的病史询问主诉，一般病史，眼病史，生长发育史，家族史及用药史患者或患者家属可能会报告一眼或两眼视力不好，从事与双眼有关的活动困难，照相或观察发现眼位不正，喜欢遮盖或闭上一眼等视力检查“E”字视力表Snellen视力表心理测量视力检查-弱视评估Retinometer视网膜计弱视的视力预后评估原理：将高对比度干涉条纹投影在视网膜上尤其适用于弱视治疗中无进展患者
4、有高估视力的趋势儿童视力检查：选择观看法Telleracuitycards:0-18months适合适合6个月个月-3岁岁视动性眼震颤法儿童的视力检查年龄年龄3-6岁岁LeaSymbolsSheridan-GardinerSnellen儿童视力检查遮盖法：所有方法都无效，遮盖法：所有方法都无效，此法最简单最有效此法最简单最有效儿童首次眼部检查的时机第一次检查时间:1岁之前如有下例情況，应尽早作检查:1.早产儿2.有斜視、弱視、深度屈光不正等家族病史3.眼睛外观或视觉表现有任何异常如未发现任何异常，亦应在3岁及5岁時再作檢查屈光状态常态检影验光睫状肌麻痹验光：-常态验光处方定量不稳定，波动在0.
5、75D以上 -常态验光处方矫正视力不稳定 -显性内斜视或较大的隐形内斜视 -诊为弱视，但屈光不正0.75D1%阿托品眼膏散瞳，双眼Tid*3，共9次，充分麻痹睫状肌0.5%托品酰胺眼药水快散检影眼位斜斜视评估视评估外在外在观察观察(Observation)映光法映光法(Hirschberg test)眼球眼球运动运动力力(Ocular motility)遮盖测试遮盖测试(Cover test)Hirschbergtest融合功能Worth 四灯器四灯器同视机同视机立体视调节功能调节调节/Accommodation幅度幅度灵敏度灵敏度准确准确性性(超前超前/滞滞后后)：MEM于于3-4个个月月时
6、时已已发展发展良好良好应从应从4-5岁开始评岁开始评估估集合功能集合近点集合近点(NPC)出生后出生后2个月即有个月即有辐辏反应辐辏反应8岁时已发育岁时已发育良好良好色觉检查眼动功能注视、追随、扫视功能眼睛健康检查：裂隙灯、眼底镜眼轴长度:A超眼压IOLMasterNCT 弱视的治疗方法12弱势的训练原则当弱视眼的视力与当弱视眼的视力与健眼相差两行以上健眼相差两行以上时：时：以弱视眼的治疗以弱视眼的治疗为主为主当弱视眼的视力与健当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时：眼相差两行以内时：以双眼的恢复以双眼的恢复 为主，为主，要适当增加双眼视方要适当增加双眼视方面的训练面的训练一般治一般治疗疗策略策略
7、单眼遮盖训练单眼遮盖训练除去形成弱视的因素形觉剥夺性弱视(如白內障、上睑下垂等)屈光性弱视斜视性弱视抗抑制训练适当的处方配镜手术治疗双眼协调及融合训练 弱视视觉训练的步骤4促进双眼视觉训练2提高弱视眼视敏度训练3脱抑制训练1矫正弱视眼的屈光不正一、弱视的处方原则1屈光不正性弱视：多为双眼远视，给予全屈光矫正处方，可以暂时不考虑矫正视力。4-6周后复查视力。眼位适中高度远视目前多采用检影结果减+1.00-+2.50，或者保留2|3结果作为配镜处方屈光不正性弱视一般伴有调节力不足，这时可考虑两副眼镜或者双光一、弱视的屈光处方原则2.屈光参差性弱视：多为单眼弱视，主眼屈光可以按一般屈光处方原则，弱视
8、眼屈光处方要参照年龄，7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，配合遮盖治疗。7岁以上弱视眼的屈光矫正要考虑患者是否能接受遮盖治疗，是否能坚持，如能坚持遮盖治疗，其屈光矫正以给予全屈光矫正处方为主。一、弱视的屈光处方原则如不能坚持遮盖治疗，可以考虑远或近压抑疗法。15岁以上的屈光参差性弱视，特别是成人的屈光参差性弱视，处方时一定要考虑双眼的接受能力，不等像视，双眼视等等因素，充分考虑双眼的调节和辐辏，以能接受为原则，建议使用角膜接触镜治疗。一、弱视的屈光处方原则子午线性弱视：7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，特别是第一次配戴的儿童，7岁以上可以考虑使患者逐步接受的屈光处方，先给予一定度数的散光，随
9、着患者逐步接受，逐步增加其散光度数，直到全屈光矫正。15岁以上及成人子午线性弱视，以双眼能够接受为原则，避免过矫。(Ciner,1997)雙眼協調的考慮雙眼協調的考慮對學習的影響對學習的影響需考盧矯正的屈光不正需考盧矯正的屈光不正遠視遠視為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度:外偏斜外偏斜 局部矯正局部矯正內偏斜內偏斜 徹底矯正徹底矯正+2.50 D多多於於+2.00 D近視近視為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度:外偏斜外偏斜 徹底矯正徹底矯正內偏斜內偏斜 局部矯正局部矯正取決於取決於兒童的年齡兒童的年齡任何年齡任何年齡:多於多於 5.00 D1歲歲:多於多於 3.00 D3歲歲:多於
10、多於 1.00 D 散光散光沒特定考慮因素沒特定考慮因素取決於視力水取決於視力水平平多於多於 1.25 D屈光參差屈光參差(Anisometropia)需觀察著雙眼協調及需觀察著雙眼協調及立體感的表現立體感的表現多於多於1.00 D多於多於 1.00 D二、提高弱视眼视敏度完全遮盖1、传统遮盖法2、反转遮盖法 不完全遮盖1、部分时间遮盖2、压抑膜疗法3、雾视镜法.1.遮盖法遮盖法遮盖法年龄（岁）年龄（岁）遮盖健眼（天）遮盖健眼（天）遮盖患眼（天）遮盖患眼（天）131241361遮盖法全部時全部時间间/部份部份时间时间時時间间是否越是否越长长越好越好?遮遮盖盖性弱視性弱視被被动治疗还是主动治疗动
11、治疗还是主动治疗2小小时时的主的主动单眼治疗动单眼治疗=6小小时时的被的被动治疗动治疗主动治疗Form recognition图形识别字母追踪线性追踪主动治疗调节/AccommodationLoose lens sorting镜片排序Lens flipper翻转拍主动治疗眼球运动(跳跃式)Hart chart saccades字母表扫视Space fixator注视训练Look-Ready-Touch-Back二、提高弱视眼视敏度二、提高弱视眼视敏度 药物压抑光学压抑.2.压抑疗法压抑疗法药物药物+透镜抑制健眼视力透镜抑制健眼视力健眼健眼1%阿托品点，每日阿托品点，每日一次，眼镜远用区过矫一次
12、，眼镜远用区过矫+3.00D患眼远用区为合适度数患眼远用区为合适度数眼镜，近用区附加眼镜，近用区附加+3.00D配合精细运动训练配合精细运动训练二、提高弱视眼视敏度3、红色滤光片疗法 4、海丁格光刷.6、眼手协调训练2、红光闪烁刺激疗法.1、后像疗法5、CAM疗法 3.增视疗法眼-手协调 利用反馈机制进行眼、手、大脑利用反馈机制进行眼、手、大脑空间知觉的联合训练，从而提高空间知觉的联合训练，从而提高弱视眼尤其是偏心注视性弱视眼弱视眼尤其是偏心注视性弱视眼的视力。开始时可以先用优势眼的视力。开始时可以先用优势眼训练几分钟，然后再遮盖优势眼训练几分钟，然后再遮盖优势眼训练弱视眼训练弱视眼三、脱抑制
13、训练 单眼脱抑制训练双眼脱抑制训练 脱抑制训练抗抑制训练ShermanplayingcardsRed/greenreadingcardTVtrainerLite-track1红玻璃片阅读训练3复视试验5三棱镜试验主导眼戴上RL，阅读白纸上的红字和黑字。此时主导眼在红色的背景下只能看到黑色字；抑制眼没戴眼镜，两种颜色的字都能看到 每天30min抑制眼戴RL，嘱其看眼前的手电筒，如果患者有斜视但抑制不深，会有复视；如没有，在抑制眼的颞测摆动铅笔刺激该眼移动并注视光源，诱导产生复视；同理再做主导眼 单眼1min 数次适合远近斜视度相同的患者主导眼前加三棱镜和红色滤过片 每天10min2红绿互补电视脱
14、抑制训练4进退试验 把一个15cm*15cm大小的红色和绿色滤光板放在电视机屏幕前，让患者戴上红绿眼镜，这样一只眼睛只能看到一种颜色后面的图案，为了看电视必须两眼同时得到训练 每天30min让患者注视光源，当他在某个距离产生复视后，让其离开或走近并努力保持看到两个光源，如果某个位置看不到两个，鼓励患者在此处反复前后移动光源，直到看到两个为止 每天训练10min6移动三棱镜复视训练小的抑制区；恒定性斜视患者注视点光源，费注视眼前加5-10BI或BO的三棱镜，拿上拿下让患者感受像的移动，这种移动的像有助于消除抑制，当患者感到复视，走向光源 每次10min双眼同时视双眼同时视训练训练1融合训练融合训
15、练2家庭视功能家庭视功能训练训练3同视机训练同视机训练法法4四、促进双眼视觉训练双眼同时视训练1.面墙站立，将光源放在右侧墙角，距离患者右侧一臂远2.将小镜子放在鼻子上，向右倾斜45度3.左眼前25-75CM放一电视机4.调整镜子，使患者能够从镜子里看到灯泡，并且感觉灯泡好像就在其正前方5.让患者努力去看灯泡，感觉灯泡好像就在电视机里6.如果患者开始做不到这一点，需鼓励患者不断尝试，反复调整镜子的角度或移动灯泡，力图做到7.当患者能够把光源放到电视机里时，关掉再打开电源或移动电源，检验他是否能迅速的将光源放在电视机中8.然后再看对侧（镜子左侧），患者可以看到电视机在左眼前的镜子里，右眼看灯，如
16、上法练习9.无论用哪只眼睛看，患者都能够很容易的将灯放入电视机中时，再让患者练习将灯放到镜子里能看到的其他物体时障碍阅读训练1.将阅读物放在正常阅读距离，将条形障碍物（直尺或者压舌板）放在眼和阅读物之间2.眼睛注视阅读字体，慢慢把障碍物由阅读侧向眼部移动，直到障碍物出现重影为止3.两眼同时注视，开始阅读，虽然障碍物不透明，但正常情况下不会感觉有文字被遮挡4.如果出现文字被遮挡，则表示一只眼在阅读，让患者瞬目或者调整障碍物，并记录文字被遮挡的次数；如果有障碍物由书的一侧向另一侧移动的感觉，则是两眼交替阅读5.可以用不同宽度的障碍物重复训练，设法努力消除文字被遮挡的现象注：训练时头部不要做回避动作
17、，并要克服两眼交替阅读融合手掌生圈训练1.拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一个圆筒，长为个圆筒，长为25厘米，直径为厘米，直径为3厘米厘米2.将此圆筒置于一眼前，并将另一只手将此圆筒置于一眼前，并将另一只手掌心朝上伸开，放在另一只眼前，手掌掌心朝上伸开，放在另一只眼前，手掌与圆筒紧贴，让受训者通过圆筒向外注与圆筒紧贴，让受训者通过圆筒向外注视视3.有双眼单视的人，此时可看见手掌中有双眼单视的人，此时可看见手掌中有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能看见手掌或圆圈，或两者交替出现看见手掌或圆圈，或两者交替出现每天两次，每次每天两次，每次
18、5分钟分钟双眼协调及融合训练提提高运动高运动性融合性融合能力能力(motor fusion)1.连续性眼聚散连续性眼聚散/自主性眼聚散自主性眼聚散(Smooth/Voluntary)2.阶阶段性眼聚散段性眼聚散(Step)3.自由空自由空间间融合融合(Free space fusion)建立正常的建立正常的感觉性融合感觉性融合(sensory fusion)1.Simultaneous perception(同時知同時知觉觉)2.Superimposition(重重叠叠)3.Flat fusion(平面融合平面融合)4.Stereopsis(立立体体感感)运动性融合自主性眼聚合自主性眼聚合(V
19、oluntary vergence):Pencil push up鼻尖训练鼻尖训练Brock stringBarrel card运动性融合连续性眼聚合(Smoothvergence):Vectogram（矢量图）运动性融合连续性眼聚散(Smoothvergence):-Orthoptics computer program-视轴矫正法计算机程序计算机软件训练法1.有趣味性有趣味性2.疗程短疗程短3.疗效高疗效高4.可重复性高可重复性高5.综合综合运动性融合阶段性阶段性眼聚合眼聚合(Step vergence):Aperture rule（裂隙尺）（裂隙尺）运动性融合阶段性阶段性眼聚眼聚散散(S
20、tep vergence):Computer orthoptics programModified smooth convergence运动性融合Free space fusion:2 cats cardFree space fusion card Eccentric circles（偏心（偏心圆）圆）2catscardEC1家庭手描实体镜患者将头放在额架上，通过两目患者将头放在额架上，通过两目镜注视，健眼通过两目镜中间的镜注视，健眼通过两目镜中间的镜面，看到实体镜侧面画板上的镜面，看到实体镜侧面画板上的画，弱视眼能看到实体镜平面板画，弱视眼能看到实体镜平面板上的纸和手持的笔，此时一眼看上的纸
21、和手持的笔，此时一眼看画，一眼则主觉感知画在前方，画，一眼则主觉感知画在前方，令患者照图描绘令患者照图描绘认知能力的训练视觉认知力反应了人眼在接受视觉刺激后经过大脑整合并将信息上传最后输出的能力。心理物理方面的因素也可能参与弱视发生发展过程，并且会影响到弱视的治疗效果应加入认知能力的训练SUNY FormDirectionalityGeoboard for VisualizationParquetry BlocksParquetry BlocksVisual Closure Workbook视觉训练的成效:成效的取決因素成效的取決因素:-病人病人开开始始训练时的年龄：越早越好，训练时的年龄：越
22、早越好，12岁后效果较差，岁后效果较差，但仍需积极治疗但仍需积极治疗-家家长长配合配合:帮帮助指助指导导家家庭训练庭训练、记录记录及及报报告告训练进度训练进度-病人病人对训练对训练的的积极积极及服及服从从性性如病人不如病人不适适合合进进行行训练训练或成效欠佳或成效欠佳:-修改修改处处方度方度数数-处处方棱方棱镜镜弱视治疗过程中遇到的问题遮盖性弱视遮盖性弱视斜视性弱视先矫正斜视还是先治疗弱视？斜视性弱视先矫正斜视还是先治疗弱视？眼球震颤合并弱视的治疗眼球震颤合并弱视的治疗微小内斜视性弱视的治疗微小内斜视性弱视的治疗1234弱视的预防早期视力筛早期视力筛查，预防性查，预防性屈光矫正屈光矫正参加户参
23、加户外活动外活动注意营养注意营养均衡及用均衡及用眼卫生眼卫生定期检定期检查，发查，发现眼病现眼病及时治及时治疗疗病历一妞妞，6岁，早期发现右眼内斜视角膜映光点法：OD：+20度视力：OD：0.1；OS：1.0注视性质：右眼偏心注视，左中心注视屈光检查：OD：+2.50DS OS：+2.00DS医生诊断：内斜视，右眼偏心注视，右眼弱视、双眼屈光不正治疗方案1、完全矫正屈光不正、完全矫正屈光不正2、左眼完全遮盖，、左眼完全遮盖，1月后复查月后复查3、右眼矫正眼镜上加红色滤光片、右眼矫正眼镜上加红色滤光片+红闪红闪+光光刷刷+后像疗法后像疗法4、右眼注视性质正常后，仍完全遮盖，右、右眼注视性质正常后，仍完全遮盖，右眼去掉红色滤光片，进行红闪眼去掉红色滤光片，进行红闪+家庭式后像家庭式后像灯训练灯训练+CAM+眼眼-手协调训练，手协调训练，1月复查一次月复查一次5、右眼视力提高，双眼视力平衡后，进行、右眼视力提高，双眼视力平衡后，进行斜视矫正手术，术后进行脱抑制及三级视功斜视矫正手术，术后进行脱抑制及三级视功能能