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1、1第二十八章术后肾功能损害术后肾功能损害 Postoperativerenalfunctionimpairment2008-4-12 目 录n术后肾衰竭 n肾移植术后常见问题和治疗原则 n血液净化 n 本次课重点熟悉了解2008-4-13 第一节第一节 术后急性肾衰竭术后急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含氮分解产物潴留及氮分解产
2、物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合症。特征的临床综合症。4一、高危因素n肾血流灌注不足肾血流灌注不足 n肾毒性物质肾毒性物质1？2？3？4？1？2？3？4？5？5 肾前性肾前性 二、分类二、分类 肾肾 性性 肾后性肾后性 6三、肾功能监测三、肾功能监测nGFR功能监测功能监测 1、血Cr 2、血BUN GFR功能GFR功能 1/3以上血Cr不是反映不是反映GFR的敏感指标的敏感指标正常值正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl)GFR功能GFR功能 1/2以上血BUN正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl)不是反映GFR的敏感指标7
3、 3、血BUN/Cr正常值为1020:110:1肾前性因素肾实质性疾病8 4.GFR菊粉清除率肌酐清除率测定GFR的金指标正常值2.02.3ml/s程序复杂,不常规使用2008-4-19 5.自由水清除率有早期诊断价值-30-30-25-150-25-15正 常肾功能有变化肾功能轻至中度损害肾功能严重损害2008-4-110 6.血B2微蛋白测定 反映GFR的良好指标 正常人血中浓度低,平均1.5mg/dl GFR功能降低时,血B2微蛋白水平升高 2008-4-111 7.蛋白质负荷实验反映肾脏储备功能的指标肌酐清除率是否升高?2008-4-112 1.FENa可准确判断肾小管功能1%急性肾小
4、管坏死、尿路梗阻和非少尿型急性肾小管坏死n肾小管功能监测肾小管功能监测2008-4-113 2、尿量、尿量正常正常24h尿量尿量10002000ml少尿少尿:24h尿量尿量400ml或每小时或每小时17ml无尿无尿:24h尿量尿量100ml2008-4-114 3、尿比重与尿浓缩稀释实验、尿比重与尿浓缩稀释实验正常尿比重正常尿比重1.0151.025正常尿渗透压正常尿渗透压6001000mOsm/kg.H2O15 胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以及第三间隙失液。肝病综合征以及周围血管扩张1、低血容量、低血容量2、CO减少减少3、肾血管疾病、肾血管疾病4、肾自动调节障碍、肾自动调节障碍（一一）肾
5、前性）肾前性 氮质血症常见原因氮质血症常见原因四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死肾动脉阻塞、狭窄或血栓栓塞。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非固醇类抗炎止痛药（NSAID）2008-4-116(二二)急性肾小管坏死急性肾小管坏死 1、原因、肾血流灌注不足是主要发病原因，占、肾毒性损害外源性外源性 内源性内源性 2008-4-117 (三)、发病机制 1、肾内血流动力学改变肾总血流量减少肾总血流量减少肾小球灌注压下降休克或严重血容量不足2008-4-118 各种原因各种原因 低血压（低血压（MAP80mmHgMAP80mmHg）兴奋交感神经系统、肾素兴奋交感
6、神经系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-血管加压素分泌增加，肾脏分泌的血管加压素分泌增加，肾脏分泌的PGA2PGA2和和PGE2PGE2减少减少 肾血流重新分布肾血流重新分布 肾皮质血流减少肾皮质血流减少 肾小管对钠、水、尿素再吸收增加肾小管对钠、水、尿素再吸收增加 尿尿钠、尿量、尿量 尿渗透尿渗透压 血血BUNBUN、Cr Cr 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 2008-4-119 2、肾小管阻塞学说、肾小管阻塞学说急性肾缺血或中毒肾小管上皮细胞受损脱落细胞等使肾小管闭塞肾小管内压升高GFR下降2008-4-120 3、肾小球超滤系数下降、肾小球超滤系数下降Kf=单个肾小球滤过率有效滤过压肾毒性
7、或缺血血管收缩减少毛细血管表面积2008-4-121 毒性肾小管上皮细胞受损尿液返漏到肾小管周围的间质和血管内肾间质水肿4、返漏学说2008-4-122(四四)病理生理病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml2008-4-123 GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死少尿期少尿期肾小管浓缩功能尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压2008-4-124 GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿
8、量2880ml3、肾小管功能逐渐恢复、肾小管功能逐渐恢复多尿期多尿期2008-4-125 GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性肾衰竭、非少尿型急性肾衰竭BUN ，Cr2008-4-126四四、临床表现和并发症、临床表现和并发症(一)、临床表现 1.尿量少尿型非少尿型400ml/d510日,最长可达60天2008-4-127 2.尿比重固定在1.010左右2008-4-128 3.尿常规可见尿钠浓度?尿肌酐?2008-4-129 4.电解质紊乱电解质紊乱(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?2008-4-130 5.水平
9、衡失调水平衡失调6.酸碱平衡失调酸碱平衡失调7.氮质血症氮质血症9.贫血与出血贫血与出血8.高血压高血压10.消化道功能紊乱消化道功能紊乱2008-4-131 (二)、并发症少尿期并发症多尿期并发症恢复期并发症1？2？3？4？5？6？2008-4-132五、ARF的诊断与鉴别诊断（一）、病史和临床表现少尿 最主要症状最主要症状询问病史？2008-4-133 （二）、实验室检查1.尿液检查2.血生化检查3.尿钠排泄分数(FENa)的测定4.自由水清除率的测定2008-4-134 1.尿液检查(1)尿沉淀检查(2)尿生化检查(3)其他检查2.?1.?3.?2.尿钠尿钠?1.尿比重尿比重?3.渗透压
10、渗透压?2.尿糖尿糖?1.尿尿PH?3.尿隐血尿隐血?4.尿蛋白尿蛋白?2008-4-135 2.血生化检查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:12008-4-136 3.尿钠排泄分数(FENa)的测定判断肾小管功能状况1%提示?2008-4-137 4.自由水清除率的测定 早期诊断价值-30 -25 提示?-25 -15 提示?-15 0 提示?2008-4-138 (三)、诊断实验1.液体补充实验2.尿激发实验目的?目的意义?2008-4-139 (四四)肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别1.液体补充实验2.实验室检查 实验室检查
11、功能性ARF器质性ARF尿渗量（mmol/L）5001.0201.0尿钠(mmol/L)40尿肌酐/血肌酐4020自由水清除率(%)-1排钠分数（尿钠x血肌酐）1血钠x尿肌酐肾衰竭指数（尿钠）1尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色颗粒管型2008-4-140 六、六、治治 疗疗 （一）原发病的治疗（一）原发病的治疗2008-4-141 （二）、初发期的治疗（二）、初发期的治疗1.积极治疗原发病积极治疗原发病2.甘露醇甘露醇3.袢利尿剂袢利尿剂4.血管扩张剂血管扩张剂5.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂6.其他其他2008-4-142 初发期肾功能开始下降确定肾功能衰竭特点：如能确认和消除其原发病因，并予以
12、积极治疗，则肾功能衰竭尚有恢复的可能。2008-4-143 （三）、少尿期治疗1.严格控制水和钠摄入量2.饮食与营养3.代谢性酸中毒4.高钾血症5.透析疗法2008-4-144 少尿期少尿期 可持续数小时可持续数小时6周或更长的时间周或更长的时间少尿病人：肾功能大多需少尿病人：肾功能大多需1016天才能自发得天才能自发得到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需58天天 此期易发生此期易发生ARF的多种并发症，如高血的多种并发症，如高血压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等特点特点2008-4-145 (四)多尿期治疗掌握治疗原则2008-4
13、-146 （五）恢复期治疗 特点：（1）肾功能开始改善，表现为血清BUN和Cr逐渐降至正常。（2）非少尿病人尿量开始增加进入多尿期。（3）应密切注意严重水电解质紊乱的发生。（4）肾功能通常在4周内恢复。2008-4-147肾移植术后常见问题及治疗原则 一、术后一般处理 2008-4-148（一）液体治疗密切监测尿量和CVP保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上 2008-4-149（二）、免疫抑制剂的使用1，尽早使用2，早期慎用环孢霉素 2008-4-150 二、术后常见并发症的诊断及处理 2008-4-151（一）尿量减少 1.急性肾小管坏死 2.低血容量 2008-4-152（二）肾移植的外科并发症 1.出血 2.伤口感染 3.淋巴漏及淋巴囊肿 4.尿路并发症 2008-4-153（三）肾移植的内科并发症 2.骨髓抑制 3.肝脏并发症 4.消化道并发症 5.继发性红细胞增多症 6.肿瘤并发症 7.心血管并发症 8.糖尿病并发症 1.感染 2008-4-154第三节 血液净化一、概念2008-4-155 二、血液透析1.原理了解2.设备3.抗凝4.并发症2008-4-156 三、血液滤过2008-4-157 四、连续性肾脏替代治疗 五、腹膜透析