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1、术后肾功能损害第1页，本讲稿共36页内容概要内容概要术后急性肾衰竭（术后急性肾衰竭（acuterenalfailure）肾移植术后常见问题及治疗原则肾移植术后常见问题及治疗原则血液净化（血液净化（bloodpurify）第2页，本讲稿共36页 急急性性肾肾功功能能不不全全指指由由于于各各种种原原因因引引起起肾肾功功能能急急骤骤、进进行行性性减减退退而而出出现现的的临临床床综综合合征征。主主要要表表现现为为肾肾小小球球滤滤过过率率明明显显降降低低所所致致进进行行性性氮氮质质血血症症，以以及及肾肾小小管管重重吸吸收收和和排排泌泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。功能低下所致的水、电解质和酸碱失
2、平衡。急性肾衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一节术后急性肾衰竭第3页，本讲稿共36页高危因素高危因素正常：肾循环血量正常：肾循环血量CO25CO25ARFARF病因：肾血流灌注不足病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质肾毒性物质第4页，本讲稿共36页病因与分类(Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾衰竭肾性因素肾性急性肾衰竭肾后因素肾后性急性肾衰竭第5页，本讲稿共36页第6页，本讲稿共36页(一)肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩
3、 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)第7页，本讲稿共36页肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二)肾性急性肾衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害第8页，本讲稿共36页(三)肾后性急性肾衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻第9页，本讲稿共36页肾前性氮质血症肾前性氮质血症543210100 200 平均动脉压（mmHg)肾血流(m
4、l/min/g肾重)肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。第10页，本讲稿共36页肾前性氮质血症肾前性氮质血症病因：围术期肾血流灌注不足，肾小病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少球滤过率下降所致有效循环血量减少 低血容量低血容量 有效血容量降低有效血容量降低 心排出量减少心排出量减少 肾血管堵塞肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱肾血流动力学自身调节紊乱 第11页，本讲稿共36页急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute bubular necrosis）肾前性肾衰竭因素持续存在或发展肾前性肾衰
5、竭因素持续存在或发展肾毒性物质损害肾毒性物质损害血管内溶血：血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素毒素性、物理化学因素药物及中毒：药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒物毒素、其他药物、细菌病毒第12页，本讲稿共36页发病机制(Pathogenesis)1.肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic)2.肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule)3、肾小管液回漏(Reflux of urine)4、肾小球通透性改变第13
6、页，本讲稿共36页肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量症状改善尿量持续症状恶化肾前性氮质血症与ATN鉴别第22页，本讲稿共36页治疗治疗(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary(Treatment of primary disease)disease)初发期：利尿、扩血管等初发期：利尿、扩血管等少尿期：少尿
7、期：对症治疗对症治疗(Treatment according to(Treatment according to symptoms)symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法第23页，本讲稿共36页多尿期多尿期维持水电解质平衡维持水电解质平衡加强营养加强营养预防和控制感染预防和控制感染预防各脏器并发症预防各脏器并发症恢复期恢复期补充营养补充营养避免再次肾损害避免再次肾损害治疗第24页，本讲稿共36页重症监护重症监护尿量、尿比重测定尿量、尿比重测定定期肝肾功能、电解质检查定期肝肾功能、电解
8、质检查病原学检查病原学检查体位体位抗生素抗生素水电解质平衡水电解质平衡抗排斥抗排斥第二节 肾移植术后常见问题及治疗原则术后一般处理第25页，本讲稿共36页并发症的诊断及处理并发症的诊断及处理尿量减少（尿量减少（30ml/h30ml/h）ATNATN：低血压低血压 供体摘取不当供体摘取不当 抗排斥药肾毒性抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检诊断：肾活检 治疗：透析治疗：透析 低血容量：低血容量：扩容后利尿扩容后利尿第26页，本讲稿共36页肾移植的外科并发症肾移植的外科并发症出血和血尿：出血和血尿：止血、手术探查止血、手术探查伤口感染：伤口感染：扩创引流扩创引流淋巴漏和淋巴囊肿：淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手
9、术引流、手术尿路并发症：尿路并发症：尿瘘：尿瘘：引流、手术引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：肾血管拴塞或狭窄：手术手术 肾静脉拴塞：肾静脉拴塞：手术手术 第27页，本讲稿共36页肾移植的内科并发症肾移植的内科并发症感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制骨髓抑制肝脏并发症肝脏并发症消化道并发症消化道并发症继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症糖尿病糖尿病心血管和肿瘤心血管和肿瘤第28页，本讲稿共36页第三节第三节 血液净化血液净化（Blood PurifyBlood Purify）原理：原理
10、：利用人工合成膜模拟人肾脏功能利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。质和酸碱平衡紊乱。组成：组成：血液透析、血液滤过、血液透析、血液滤过、CRRT、血、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。液灌流、血浆置换、免疫吸附等。第29页，本讲稿共36页血液透析血液透析原理：原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。弥散为主，滤过以对流为主。透析膜的生物相容性：透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形首次使用综合症、血栓形成、免疫下降成、免疫下降抗凝系统抗凝系统并发症
11、：并发症：急性循环衰竭急性循环衰竭出血（颅内、消化道等）出血（颅内、消化道等）昏厥昏厥头痛头痛呕吐、发热等呕吐、发热等第30页，本讲稿共36页血液滤过血液滤过原理：原理：以对流方式工作，较血滤更近似以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。于肾小球滤过功能。特点：特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。血滤更稳定。第31页，本讲稿共36页连续性肾替代疗法连续性肾替代疗法（Continuous renal replaceme
12、nt therpy,CRRTContinuous renal replacement therpy,CRRT）定义：定义：每日每日2424小时或接近小时或接近2424小时进行血液净化。小时进行血液净化。包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCVVH、CAVHDFCAVHDF、CAVHDCAVHD、SCUFSCUF特点：特点：血流动力学稳定血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高溶质清除率高 营养支持营养支持 清除炎症介质清除炎症介质第32页，本讲稿共36页CRRTCRRT适应症适应症ARFSIRSMOFARDSASP第33页，本讲稿共36页AccessAccess
13、ReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacementReplacement(preorpost(preorpostdilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(preor(preorpostdilutionpostdilution)I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate第34页，本讲稿共36页第35页，本讲稿共36页腹膜透析腹膜透析原理：原理：利用腹膜的半透膜特性利用腹膜的半透膜特性方式：方式：间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPDIPD）连续性非卧床腹膜透析（连续性非卧床腹膜透析（CAPDCAPD）并发症：并发症：操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎 生化相关：高钠血症、高钾生化相关：高钠血症、高钾/低钾、高糖高渗低钾、高糖高渗 其其 他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养第36页，本讲稿共36页