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1、病毒性脑炎教学查房病史汇报患者张金宝，男，37岁。因“间断头痛、头晕、乏力、发热20天伴意识障碍3天”于2019-01-1615:54入院。1、婚育史：已婚2、过敏史：无3、既往史：曾因蜂蛰伤后出现过敏性休克4、家族史：无特殊病史病史汇报现病史2019-01-1615:54意识丧失，气管插管，镇静状态，无大小便失禁。查体：T39.0 P138次/分 R29次/分 BP69/50mmHg，全身皮肤粘膜黄染，巩膜轻度黄染，双侧巴氏症阳性。初步诊断：病毒性脑炎 脓毒症休克 急性肝功能不全 肺内感染 双侧胸腔积液 急性呼吸衰竭 凝血功能障碍 多脏器功能障碍综合征 低蛋白血症病史汇报现病史1、应用阿昔洛
2、韦抗病毒治疗2、应用美罗培南抗感染治疗3、凝血功能障碍，给予输注血浆治疗4、持续高热，应用冰毯物理降温同时给予退热药物5、1-20患者神志转清后撤机拔管6、1-30腰穿检查颅内压高，应用甘露醇脱水降颅压治疗。7、定期监测胸部超声，双侧胸腔积液较前明显减少相关知识概述（一）概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果 脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。（二）分类（二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎
3、，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。病因、发病机制病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。发病机制：1、血行播散为主：呼吸道 淋巴 器官 病毒 消化道 系统 入血 蚊虫叮咬 增殖 CNS2、其他：病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。病理生理主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有中性粒细胞浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及
4、血管周围损伤。临床表现一、前驱症状一、前驱症状精神淡漠精神淡漠发热发热头痛头痛食欲减退食欲减退咽痛、流涕咽痛、流涕呕吐、腹泻呕吐、腹泻神神 经经 系系 统统 症症 状状 颅内压升高症状颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。脑膜刺激症状脑膜刺激症状：颈项强直，Kernings征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。颅神经麻痹颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该
5、处出颅的，对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。脑脊液的变化脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。并发症脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等 脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死辅助检查1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10300106/L，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。2.病毒学检查
6、：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。诊断与鉴别诊断（一）诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。（二）鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病鉴别诊断涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培
7、养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明60160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病治疗原则主要治疗原则包括：1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。4.抗病毒药物阿昔
8、洛韦(无环鸟苷)，每次510mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。护理诊断1、发热
9、：与病毒血症和脑部炎症有关2、急性意识障碍：与疾病累及神经系统有关3、疼痛：头痛与颅内压增高脑炎刺激征有关4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5、有拔管的风险：与疾病所致患者意识障碍有关6、潜在并发症：颅内压增高7、营养失调：摄入不足，低于机体需要量护理措施与评价P：体温过高I:每4小时监测体温一次，体温高于38及时的给予物理降温且每小时监测体温至正常，必要时遵医嘱使用药物降温，出汗后及时更换衣服被褥。O:患者体温基本维持正常，发热后能及时降温无持续的发热现象。护理措施与评价P:急性意识障碍I:密切观察病人呼吸、神志、瞳孔、体温及抽搐情况，遵医嘱使用镇静剂。O：患者转出时神志恢复正常为清
10、醒状态。护理措施与评价P：疼痛I:遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，芬太尼镇痛O:患者出院时已无头痛症状。护理措施与评价P:皮肤完整性受损I:给予加强翻身，保持床单元的清洁干燥，出汗后及时更换病号服被褥，每日温水摖浴，禁用刺激性洗洁用品，注意观察约束部位皮肤O：患者无皮肤受损的症状出现护理措施与评价P：有拔管的风险I:妥善的固定各个管道，遵医嘱使用力月西，丙泊酚镇静，合理的给予肢体约束O:患者无拔管的不良事件出现护理措施与评价P:潜在并发症，颅内压增高I:每小时观察病人的生命体征及瞳孔的变化情况，床头抬高不低于30度取舒适体位，遵医嘱予脱水药物甘露醇应用。O：患者未出现颅内压增高的并发症护理措施与评价P：营养失调：摄入不足，低于集体的需要量I:予留置胃管及时的给予肠内营养液灌注，保证患者的营养的摄入，准遗嘱予氨基酸，能量等静脉营养应用，及时记录出入量。O:至患者营养状况良好。