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1、病毒性脑炎查房现在学习的是第1页，共24页病史汇报1婚育史：已婚2过敏史：无3既往史：即往无特殊病史4家族史：无特殊病史患者顾世界，男，26岁。因“意识丧失伴四肢抽搐半小时余”于2015-03-0912：01入院。现在学习的是第2页，共24页病史汇报2015-3-912：12患者在卫生室输液结束后约半小时出现意识丧失，伴四肢抽搐，双眼球上翻牙关紧闭约持续十分钟停止，醒来后意识模糊为明确诊治呼120来我院，拟“抽搐待查”收住。追问病史患者近三日发热伴乏力最高温度38查体：T：36.4P：61次/分R：20次/分BP：111/68mmHg阳性体征阳性体征：意识模糊，呼之不对答，查体不合作。四肢乱动
2、肌力检查不合作，生理反射存在，双侧巴氏征阴性伴双下肢自行屈曲。初步诊断：抽搐待查脑炎?癫痫样发作？发热待查上呼吸道感染？肺部感染？现现 病病 史史现在学习的是第3页，共24页病史汇报2015-3-913：36我科医生会诊后为进一步治疗家人要求转入我科做进一步治疗。2015-3-916：27患者烦躁明显，不能配合治疗，小剂量镇静效果不佳，拟予加强镇静，为保证气道通畅及呼吸功能，给予经口气管插管。18：30患者烦躁明显，全身肌肉紧张，外周静脉通路开放困难经家人同意后给予股静脉置管18：37为明确诊断经家人同意于腰穿，并留取脑脊液常规生化送检，术后患者生命体征平稳，去枕平卧6小时。现现 病病 史史现
3、在学习的是第4页，共24页病史汇报2015-3-1007：24患者持续芬太尼、力月西镇静镇痛，发热，体温38.4，给予物理降温，体温降至正常。15：10脑脊液检查：无色透明，潘迪氏实验1+，镜检红细胞0-1/HP，有核细胞计数2.0*106/L其他检验结果根据以上检查结果彦主任指出患者目前诊断：病毒性脑炎，上呼吸道感染，症状性癫痫现现 病病 史史现在学习的是第5页，共24页病史汇报2015-3-1017：41下午患者血压偏低BP：88/50mmHg，考虑液体不足予扩容处理效果不佳，心率62次/分，考虑脑心综合征，给予多巴酚丁胺应用.BP120/80mmHg.2015-3-11为指导治疗，动态观
4、察脑脊液性质改变，监测颅内压经家人同意后再次给予腰穿，留取脑脊液常规及生化送检。脑脊液检查结果正常脑脊液检查结果正常现现 病病 史史现在学习的是第6页，共24页病史汇报2015-3-1207：01患者最高体温患者最高体温39，予送检痰培养及血培养，物理降温后逐渐降至正常，晨，予送检痰培养及血培养，物理降温后逐渐降至正常，晨查电解质钠稍低。查电解质钠稍低。09：57患者今晨停用镇静剂后重新评估意识为清醒，予撤机实验成功后拔患者今晨停用镇静剂后重新评估意识为清醒，予撤机实验成功后拔除气管插管，经鼻导管吸氧生命体征平稳。除气管插管，经鼻导管吸氧生命体征平稳。2015-3-13患者生命体征平稳，治疗效
5、果可，同时患者无明显颅内压增高的表现停用患者生命体征平稳，治疗效果可，同时患者无明显颅内压增高的表现停用甘露醇后转入神经内科进一步治疗。甘露醇后转入神经内科进一步治疗。现现 病病 史史现在学习的是第7页，共24页相关知识（一）概念（一）概念病毒性脑炎病毒性脑炎是指各种病毒是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。为主要临床表现。（二）分类（二）分类1.以节足动物为媒介的病毒性以节足动物为媒介的病毒性脑炎脑炎：乙型
6、脑炎，东方马型脑炎，乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑不经节足动物传播的病毒性脑炎炎：肠道病毒（包括柯萨奇病毒肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒行性感冒病毒脑炎等。病毒脑炎等。 概概 述述现在学习的是第8页，共24页相关知识病因、发病机制病因：病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如
7、乙脑病毒等。其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。发病机制：发病机制：1、血行播散为主：、血行播散为主：呼吸道呼吸道淋巴淋巴器官器官病毒病毒消化道消化道系统系统入血入血蚊虫叮咬蚊虫叮咬增殖增殖CNS2、其他：、其他：病毒直接侵犯病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。现在学习的是第9页，共24页相关知识主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有中性粒细胞浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。
8、除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤。现在学习的是第10页，共24页相关知识一、前驱症状一、前驱症状发热发热头痛头痛食欲减退食欲减退精神淡漠精神淡漠咽痛、流涕咽痛、流涕呕吐、腹泻呕吐、腹泻临床表现现在学习的是第11页，共24页相关知识颅内压升高症状颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。脑膜刺激症状脑膜刺激症状：颈项强直，Kernings征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神
9、经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。颅神经麻痹颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的，对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。脑脊液的变化脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。神神经经系系统统症症状状现在学习的是第12页，共24页Diagram脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死。并并发发症症现在学习的是第13页，共24页相关知识1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10300
10、106/L，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。现在学习的是第14页，共24页相关知识（一）诊断主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。（二）鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病诊断
11、与鉴别诊断现在学习的是第15页，共24页鉴别诊断涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明60160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外
12、观压力（mmH2O）疾病现在学习的是第16页，共24页治疗原则主要治疗原则包括：1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。4.抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次510mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(
13、氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。现在学习的是第17页，共24页护理诊断1、发热：与病毒血症和脑部炎症有关2、急性意识障碍：与疾病累及神经系统有关3、疼痛：头痛与颅内压增高脑炎刺激征有关4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5、有拔管的风险：与疾病所致患者意识障碍有关6、潜在并发症：颅内压增高7、营养失调：摄入不足，低于机体需要量护护理理诊诊断断现在学习的
14、是第18页，共24页护理措施与评价P：体温过高I:每4小时监测体温一次，体温高于38及时的给予物理降温且每小时监测体温至正常，必要时遵医嘱使用药物降温，出汗后及时更换衣服被褥。O:患者体温基本维持正常，发热后能及时降温无持续的发热现象。现在学习的是第19页，共24页护理措施与评价P:急性意识障碍I:密切观察病人呼吸、神志、瞳孔、体温及抽搐情况，遵医嘱使用镇静剂。O：患者转出时神志恢复正常为清醒状态。现在学习的是第20页，共24页护理措施与评价P：疼痛I:遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，芬太尼镇痛O:患者出院时已无头痛症状。现在学习的是第21页，共24页护理措施与评价P:皮肤完整性受损I:给予加强翻身，保持床单元的清洁干燥，出汗后及时更换病号服被褥，每日温水摖浴，禁用刺激性洗洁用品，注意观察约束部位皮肤O：患者无皮肤受损的症状出现现在学习的是第22页，共24页护理措施与评价P：有拔管的风险I:妥善的固定各个管道，遵医嘱使用力月西，丙泊酚镇静，合理的给予肢体约束O:患者无拔管的不良事件出现现在学习的是第23页，共24页护理措施与评价P:潜在并发症，颅内压增高I:每小时观察病人的生命体征及瞳孔的变化情况，床头抬高不低于30度取舒适体位，遵医嘱予脱水药物甘露醇应用。O：患者未出现颅内压增高的并发症现在学习的是第24页，共24页