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1、甲状腺疾病的核素诊疗甲状腺疾病的核素诊疗武健武健什么是核医学？什么是核医学？n是一门利用放射性核素发射的核射是一门利用放射性核素发射的核射线对疾病进行线对疾病进行诊断、治疗诊断、治疗和研究的学科。和研究的学科。n被誉为现代医学的重要组成部分被誉为现代医学的重要组成部分可同时提供脏器组织的功能和结构变化，有助于可同时提供脏器组织的功能和结构变化，有助于疾病的早期诊断疾病的早期诊断 可用于定量分析可用于定量分析 具有较高的灵敏度具有较高的灵敏度 安全、无创安全、无创 n核医学显像特点核医学显像特点甲状腺疾病的核素诊断甲状腺疾病的核素诊断基本原理：基本原理：将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的
2、放射性药物（显像剂）如131I-NaI或 99mTcO4-等引入患者体内。一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、r相机等，探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线，即可得到反映甲状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。甲状腺显像甲状腺显像适应证 1）异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。2）了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。3）估算甲状腺重量。4）甲状腺炎的辅助诊断。5）甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的关系。6）寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。7）甲状腺术后残余组织及其功能的估计。禁忌证 妊娠期及哺乳期妇女胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿舌
3、根部甲状腺舌根部甲状腺 静态显像甲状腺外形增大，摄取功能增强静态显像甲状腺外形增大，摄取功能增强甲甲 亢亢甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I治疗甲亢时的给药剂量。治疗甲亢时的给药剂量。分离现象分离现象亚甲炎辅助诊断亚甲炎辅助诊断当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影像明显减淡像明显减淡甲状腺结节甲状腺结节结节类结节类型型常常见见疾病疾病恶变恶变几率几率“热结节
4、”（结节显像剂分布增高）功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿1“温结节”（结节显像剂分别无异常）功能正常的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎45“凉结节”（结节显像剂分布降低）甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、大多数甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节内出血或钙化10“冷结节”（结节几无显像剂分布）20（单发结节）018（多发结节）“热结节热结节热结节热结节”“温结节温结节温结节温结节”“冷结节冷结节冷结节冷结节”热结节热结节冷结节冷结节甲状腺冷结节的良恶性的鉴别诊断甲状腺冷结节的良恶性的鉴别诊断 动态显像动态显像 99mTcMIBI显像显像99mTcO4-99mTc-MIBI甲状腺
5、肿瘤性质的鉴别 寻找甲状腺癌转移灶或复发灶 I-131扫扫描描示示全全身身骨骨转转移移甲状旁腺显像正常甲状腺组织能摄取正常甲状腺组织能摄取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但摄取量低，且清除快，而甲状旁腺组织，但摄取量低，且清除快，而甲状旁腺组织仅选择性摄取仅选择性摄取201TL或或99mTc-MIBI，因此，在计算，因此，在计算机机减影技术减影技术或或延迟显像延迟显像，可使甲状旁腺病灶显影。，可使甲状旁腺病灶显影。显像方法99mTcO4-99mTc-MIBI显像甲状旁腺高功能腺瘤 甲状旁腺正常99mTc-MIBI甲状旁腺双时相扫描甲状腺疾病核素治疗短程照射短程照射靶向性靶向
6、性持续性安全性电离辐射电离辐射核素治疗特点核素治疗特点碘碘-131治疗甲亢治疗甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症 各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症临床症状：临床症状：心慌、乏力、怕热、多汗食欲亢进、消瘦、易激动大便次数增多或腹泻周期性瘫痪、近端肌肉进行性无力老年患者出现“淡漠型甲亢”体征：体征：甲肿、震颤、血管杂音、突眼、胫骨前黏液性水肿甲亢常规检查实验室检查：实验室检查：FT3、FT4、T3、T4升高 TSH降低 自身抗体变化（T
7、RAb、TPOAb、TgAb）1甲状腺吸碘率：甲状腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移2甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描3彩超检查彩超检查4甲亢治疗方法甲亢治疗方法 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.ATDATD药物治疗药物治疗 碘碘碘碘131131131131治疗治疗治疗治疗三种治疗方法的比较三种治疗方法的比较ATD常规治疗方法常规治疗方法疗程长疗程长复发率高复发率高药物对肝肾功能药物对肝肾功能影响影响较少引起甲减较少引起甲减碘碘-13
8、1简便、安全简便、安全疗效快速疗效快速并发症少并发症少治愈率高，复发率治愈率高，复发率低低可引起甲减可引起甲减手术手术疗效快疗效快并发症多并发症多创伤大创伤大较少采用较少采用.碘碘-131治疗治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗自自从从1942年年开开始始使使用用131I治治疗疗甲甲亢亢以以来来，国国内内外外大大量量的的临临床床经经验验证证实实该该方方法法安安全全简简便便、疗疗效效确确切切、复复发发率率低低、并并发发症症少少且且治治疗疗费费用用低低，已已成成为为治疗甲亢的主要方法。治疗甲亢的主要方法。GravesGraves病治疗方案选择病治疗方案选择 不同地区不同地区 不同医师治疗习惯不同医
9、师治疗习惯/经验不同经验不同RAIATD美国美国欧洲欧洲 日本日本 我国首选我国首选ATD ATD 选择选择RAIRAI治疗者逐年增加治疗者逐年增加ATDRAI美国甲状腺协会（美国甲状腺协会（ATA）调查：首）调查：首选选131I治疗者占治疗者占69，抗甲状腺药，抗甲状腺药物治疗物治疗30，外科治疗仅，外科治疗仅1甲状腺具有甲状腺具有高度选择性高度选择性摄取和浓聚摄取和浓聚碘的功能碘的功能甲状腺功能甲状腺功能亢进时，甲亢进时，甲状腺摄状腺摄131I能能力增强，速力增强，速度加快。度加快。甲状腺组织受甲状腺组织受到射线照射而到射线照射而遭到破坏，从遭到破坏，从而减少甲状腺而减少甲状腺激素的形成，
10、激素的形成，达到治疗甲亢达到治疗甲亢的目的。的目的。1.Graves甲亢患者，尤其老年患者首选碘甲亢患者，尤其老年患者首选碘-131治疗治疗2.ATD疗效差，或对疗效差，或对ATD过敏者，或用抗甲状腺过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发药物治疗后多次复发3.甲亢合并肝肾功能受损、合并白细胞或血小板甲亢合并肝肾功能受损、合并白细胞或血小板减少，合并心减少，合并心脏病者脏病者4.有手术禁忌症或手术风险高的患者有手术禁忌症或手术风险高的患者碘碘-131治疗甲亢适应证治疗甲亢适应证碘碘-131治疗甲亢禁忌症治疗甲亢禁忌症妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女1严重肝、肾功能不全者严重肝、肾功能不全者2GD
11、患者确诊或临床怀疑甲状腺癌者患者确诊或临床怀疑甲状腺癌者3未来未来6个月内计划妊娠的女性个月内计划妊娠的女性4甲功指标、血常规、肝肾功能检测，心电图签署知情同意书核素甲状腺扫描、甲状腺超声检查、甲状腺摄碘率测定禁用ATD药物2周，低碘饮食1-2，禁用含碘食物药物治疗前准治疗前准备备治疗剂量的确定治疗剂量的确定计算剂量计算剂量根据甲状腺重量及根据甲状腺重量及RAIU计算，个体化治计算，个体化治疗疗半固定半固定剂量剂量根据甲状腺重量计算：根据甲状腺重量计算：30g为为5mci;3050g为为10mci；50g为为15mci固定剂量固定剂量固定剂量为固定剂量为1020mci计算 甲状腺重量(g)13
12、1I量/克甲状腺组织治疗剂量=甲状腺最高摄131I率（%）触 诊超 声E C T剂量影响因素剂量影响因素碘碘-131在甲状腺内在甲状腺内的有效半衰期的有效半衰期是否使用是否使用ATD治疗治疗病程病程年龄年龄剂量调整剂量调整甲状腺大小、质地、甲状腺大小、质地、有无结节有无结节给药方法给药方法口服，小剂量口服，小剂量（15mci）一）一次给药，大剂次给药，大剂量（量（15mci）分）分次给药次给药当日早晨空当日早晨空腹，可少量腹，可少量饮水饮水给药后给药后2小时小时后饮食，回家后饮食，回家后休息，隔离后休息，隔离防护，不要揉防护，不要揉搓甲状腺部位，搓甲状腺部位，避免感冒避免感冒给药前给药前给药给
13、药给药后给药后甲减：甲减：出现甲减症状和体征，FT3、FT4降低，TSH升高复发：复发：完全缓解后再次出现症状和体征，甲功指 标再次升高无效：无效：症状、体征无明显改善或反而加重，甲 功水平无明显降低部分缓解：部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，甲功 明显降低，但未降至正常水平完全缓解（临床治愈）：完全缓解（临床治愈）：随访半年以上，甲亢症状体征 完全消失，甲功指标正常疗疗效效标标准准总有效率总有效率复发率复发率无效率无效率14%95%24%碘碘-131治疗疗效治疗疗效70%14%8%78%32%我国医师对碘我国医师对碘-131治疗的态度调查治疗的态度调查 -中华医学会核医学分会治疗学组问卷
14、调查结果中华医学会核医学分会治疗学组问卷调查结果担心甲减担心甲减担心致癌担心致癌担心影响生育担心影响生育首选碘首选碘-131治疗治疗倾向碘倾向碘-131治疗治疗顾忌碘顾忌碘-131治疗后治疗后甲减甲减认为甲减是终身带病状态认为甲减是终身带病状态对患者问卷调查对患者问卷调查68%（核医（核医学科就诊患者）学科就诊患者）59%53%甲亢与甲减的抉择 两害相权取其轻 美国甲状腺学会和内分泌医师学会（美国甲状腺学会和内分泌医师学会（ATA-CCTA）2011年年甲亢指南甲亢指南：131I治疗是可以治治疗是可以治愈愈Graves病的一种方法，病的一种方法，治疗后出现甲减是治疗后出现甲减是131I治疗的目
15、的治疗的目的，这样甲亢才算是彻底治愈。，这样甲亢才算是彻底治愈。2018年中国核医学质控论坛发布关于碘年中国核医学质控论坛发布关于碘131治疗甲亢的最新观点治疗甲亢的最新观点治疗目标：治疗目标：达到非甲状腺功能亢进状态即恢复正常甲功，或经治疗发生甲减后通过补充甲状腺激素达到并维持正常甲功状态，达到这两种状态之一均为达到治疗目标。ATA指南尤其强调儿童青少年甲亢131I治疗应以甲减为目标。特殊情况处理特殊情况处理甲亢患者伴有血液系统异常可行碘甲亢患者伴有血液系统异常可行碘-131-131治疗。治疗。碘碘-131-131大部分被甲状腺摄取，对造血系统影响很大部分被甲状腺摄取，对造血系统影响很小，不
16、会导致粒细胞、血小板进一步减少，治疗小，不会导致粒细胞、血小板进一步减少，治疗前对症处理前对症处理甲亢合并血液系统异常甲亢合并血液系统异常对对GDGD合并心血管系统异常者，合并心血管系统异常者，宜尽早采取碘宜尽早采取碘-131-131一次性、以甲减为目的的治疗一次性、以甲减为目的的治疗，以尽快缓解甲，以尽快缓解甲亢，为心血管系统异常症状的缓解争取时间亢，为心血管系统异常症状的缓解争取时间GDGD合并心血管异常合并心血管异常甲亢性肌病可采用碘甲亢性肌病可采用碘-131-131治疗有效控制甲治疗有效控制甲状腺激素水平，在甲亢缓解后，绝大多数状腺激素水平，在甲亢缓解后，绝大多数周麻、肌无力也随之缓解
17、。周麻、肌无力也随之缓解。GDGD合并周麻、肌无力者合并周麻、肌无力者GDGD易导致或并发肝功能异常，治疗原则是及时易导致或并发肝功能异常，治疗原则是及时有效控制甲亢，辅以保肝治疗的同时有效控制甲亢，辅以保肝治疗的同时建议首先建议首先考虑碘考虑碘-131-131治疗治疗。绝大多数。绝大多数GDGD肝功能受损在甲肝功能受损在甲功指标恢复正常后可逐渐恢复。功指标恢复正常后可逐渐恢复。GDGD合并肝功能异常合并肝功能异常甲亢的眼部表现分为两类:1.单纯性突眼;2.浸润性突眼,也称为 GO。甲亢伴非活动性 GO 患者选择131I 治疗时,不需要同时使用糖皮质激素;轻度活动性 GO(尤其是吸烟患者)选择
18、131I 治疗时,推荐同时使用糖皮质激素。甲亢伴中度、重度活动性 GO 或威胁视力的活动性 GO 患者,建议选用 ATD 或手术治疗。GDGD合并突眼合并突眼甲甲状腺危象治疗需联合采用多种药物状腺危象治疗需联合采用多种药物和手和手段段,包括包括:阻断甲阻断甲状状腺激素腺激素的的产生产生和作和作用、用、去去除诱因、对症和支持除诱因、对症和支持治疗等治疗等。碘碘-131-131治疗很少诱发甲状腺危象治疗很少诱发甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象碘碘-131治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌PTC甲状腺分化型癌甲状腺分化型癌DTC甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌FTC近年来，甲
19、状腺癌发病率在我国呈明显上升趋近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病率已是势，其发病率已是10年前的年前的3倍多倍多甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的第十位（第十位（6.56/十万）（女性的第八位）十万）（女性的第八位）企业标志外科外科手术手术核医学核医学核医学核医学内科内科内科内科病理等病理等病理等病理等科室科室科室科室外科手术治疗、术后131I治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%以上）主要的有效方法。DTC治疗模式治疗模式手术切手术切除除碘碘-131治疗治疗TSH抑制抑制碘碘-131治疗治疗DTC第 57 页
20、清清甲甲清灶清灶采用采用131I清清除除DTC术后术后残留的甲状残留的甲状腺组织腺组织采用采用131I清除手术清除手术不能切除不能切除的的DTC转转移灶移灶清甲的意义利于术后随访监测利于术后随访监测1利于术后清灶治疗利于术后清灶治疗2利于术后再分期利于术后再分期3辅助治疗潜在的辅助治疗潜在的DTC病灶病灶4除所有癌灶均除所有癌灶均1cm且无腺外浸润、无淋巴结且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的和远处转移的DTC外，均可考虑外，均可考虑131I清甲治疗。清甲治疗。清甲治疗适应证清甲治疗适应证妊娠期、哺乳期、计划短期（妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指
21、导者，禁忌进行依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。清甲治疗。清甲治疗禁忌症清甲治疗禁忌症清甲治疗前评估及准备清甲治疗前评估及准备1测定甲功指标、血常规、肝肾功能、颈部B超、心电图、胸部CT、胸部X线等，有手术指证者先行手术，若有再次手术的禁忌症或拒绝再次手术时可考虑直接清甲治疗2停用优甲乐3-4周，使血清TSH升高至30mU/L3清甲治疗前低碘饮食，避免使用含碘造影剂和药物，对患者进行辐射安全防护指导碘-131清甲治疗后全身显像的意义清甲治疗后短期随诊清甲治疗后短期随诊清甲治疗后清甲治疗后1 1个月常规随诊，进行甲状腺激素、个月常规随诊，进行甲状腺激素、TSHTSH、TgTg、TgA
22、bTgAb水平监测，及时了解水平监测，及时了解TgTg变化，调整优甲乐变化，调整优甲乐剂量，将剂量，将TSHTSH控制至相应的抑制水平。控制至相应的抑制水平。碘碘-131-131治疗治疗6 6个月左右进行清甲是否成功的评估，个月左右进行清甲是否成功的评估，随访前停用优甲乐随访前停用优甲乐3-43-4周周碘-131显像甲状腺床无放射性浓聚或停用优甲乐后刺激性Tg1g/L清甲成功判断标准清甲成功判断标准1.没有肿瘤存在的临床证据2.没有肿瘤存在的影像学证据3.清甲治疗后碘扫没有发现甲状腺床或床外组织碘-131摄取4.在无TgAb干扰时，测不到Tg，TSH刺激下Tg1g/L肿瘤完全缓解肿瘤完全缓解2
23、009年9月2010年1月碘碘-131清灶治清灶治疗Addyourtitleinhere由于由于DTC转移性病灶转移性病灶(包括局部淋巴结转移和远处包括局部淋巴结转移和远处转移转移)具有摄取碘具有摄取碘-131的能力，碘的能力，碘-131发出的发出的射线能射线能杀伤或摧毁杀伤或摧毁DTC病灶，使患者的病情得到缓解或清除病病灶，使患者的病情得到缓解或清除病灶。灶。如果已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并如果已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移灶，即使病灶明显摄取碘骨质破坏的骨转移灶，即使病灶明显摄取碘-131，也应，也应优先考虑手术，术后再根据病情辅以优先考虑手术，术后再
24、根据病情辅以131I治疗。手术后治疗。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行碘仍残留者均建议行碘-131治疗。治疗。颈淋巴结是DTC最常见的转移部位。碘碘-131-131是治疗是治疗DTCDTC淋巴结转移最有效方法之一淋巴结转移最有效方法之一经过碘-131治疗后多数患者病情得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。淋巴结转移灶治疗淋巴结转移灶治疗DTC肺转移表现：1.单发结节 2.多发小结节 3.多发大结节 4.双肺弥漫性转移等。肺转移患者只要病灶摄取碘肺转移患者只要病灶摄取碘-131-131，就是
25、治疗的指征，就是治疗的指征决定肺转移治疗的疗效因素：1.转移病灶的大小 2.摄碘能力 3.转移病灶的稳定性肺转移病灶治疗肺转移病灶治疗131I全身全身+平面平面+SPECT/CT显像：右侧颈部淋巴结异常摄碘灶显像：右侧颈部淋巴结异常摄碘灶。女，17岁 双肺转移 骨转移患者经碘-131治疗病灶数量可减少或消失，可以缓解症状，提高生活质量，延长生存期 孤立的有症状的转移灶先考虑外科手术，不能切除的病灶可单独或联合采用碘-131、外照射、血管内栓塞、椎体成形术。对有骨痛者可使用锶-89等放射性药物治疗。骨转移病灶的治疗骨转移病灶的治疗 脑转移多见于进展期老年患者，预后很差，外科手术切除和外照射是主要
26、治疗手段。不管转移灶是否摄碘，首选考虑外科手术。碘-131是治疗脑转移的方法之一，但易引起水肿，可同时使用糖皮质激素，密切观察病情变化。神经系统转移灶治疗神经系统转移灶治疗碘扫：碘扫：T7、T10、L4异常摄碘灶，结合病史考虑骨转移。异常摄碘灶，结合病史考虑骨转移。Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml 清灶治疗疗效评价和随访清灶治疗疗效评价和随访陈某某,女,52岁,甲状腺癌术后1月，发现双肺结节2月余。（1、甲状腺乳头状癌术后；2、甲状腺癌颈部淋巴结，双肺转移）（09年1月）第一次服碘前：Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘
27、治疗前：Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml（09年10月）第三次服碘治疗前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml（10年4月）第四次服碘治疗前：Tg:4.7ng/ml,TgAb:139.4IU/ml 病例分析叶某某,女,34岁,甲状腺乳头状癌术后四年余 患者因“发现颈部肿块”于04年9月在浙江省第一人民医院行“右甲状腺腺叶切除+左甲状腺大部切除+右颈淋巴结清扫术”，术后病理示：“右甲状腺乳头状癌”。患者06-9复查B超示：“右甲切除，双颈探及淋巴结”。08-7-10胸部CT:“两肺多发小结节灶，转移首先考虑”。患者于2008-9-1行131I治疗一次，剂量
28、150mCi，治疗前TSH:128.40uIU/ml,Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml。治疗后全身显像示：“清甲”影像，甲状腺癌双肺转移。2008.9.1第一次服碘治疗（150mci），Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml，碘扫：“清甲”影像，甲状腺癌双肺转移。2009.1.9 第二次服碘治疗（200mci），Tg:4397ng/ml,TgAb:32.7IU/ml，碘扫：甲状腺癌双肺转移。2009.1.142009.5.9第三次服碘治疗（200mci），Tg:370ng/ml,TgAb:22.89IU/ml，碘扫：甲状腺癌颈部淋巴结、双肺转移。2009.5.142009.9.2第四次服碘治疗（200mci）Tg:99.17ng/ml,TgAb:20.68IU/m 碘扫：甲状腺癌双肺转移，左侧锁骨上见摄碘灶。2009.9.72010.1.6第五次服碘治疗（200mci），Tg:25ng/ml,TgAb:10IU/ml，碘扫：全身未见异常摄碘灶 2010.1.11