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1、骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染华西医院骨科华西医院骨科 段宏段宏骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染l化脓性细菌引起的感染l骨的感染、关节的感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎l为常见病、是一种化脓性细菌感染l“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径化脓性骨髓炎感染途径l血源性血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎l创伤性创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎l直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎l急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎l慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎l创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎l局限性骨脓肿局限性骨脓肿l硬化性骨髓炎
2、硬化性骨髓炎一一.急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎l病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。l致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜l原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下l好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。病理病理l基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。l干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散l脓液的扩散途径急性骨髓炎脓液的扩散途径急性骨髓炎脓液的扩散途径l1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下脓肿外1/
3、3密质骨坏死l2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔l3.骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死l4.进入关节化脓性关节炎l脓液的扩散途径l脓肿穿破干骺端进入关节l屏障消失 脓肿可直接穿入关节死骨的转归l小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代l大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现临床表现l儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 l全身症状 起病急剧，全身症状明显 寒战高热，T39C以上。毒血症症状。儿童可 烦躁不安 呕吐惊厥等，重者 昏迷感染性休克。l局部症状:患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部
4、肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折l形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显l急性骨髓炎自然病程3-4周临床检查临床检查l血常规:白细胞增高 中性白细胞增高l血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低l局部脓肿分层穿刺:可确定诊断lX线检查:早期常无异常lCT检查:可早期发现骨膜下脓肿lMRI检查:具有早期诊断价值l发发病病十十四四天天内内l小腿软组织肿胀 骨质无变化l一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松l进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程胫骨化脓性骨
5、髓炎的发展过程l发病40天 发病80天 发病3个月诊断诊断l1急骤的高热与毒血症l2长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体l3该部位有明显的压痛区l4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值病因诊断l目的在于获得致病菌 指导治疗l血培养 局部脓肿穿刺液培养l血培养需反复作鉴别诊断鉴别诊断l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿l全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显l部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端l体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显 鉴别诊断鉴别诊断l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化
6、脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎l均为关节疾病 疼痛部位在关节l浅表关节可迅速出现肿胀和积液骨肉瘤和尤文肉瘤l起病缓慢l部位骨干居多l早期不影响关节功能l表面可触及肿块l必要时作活组织检查治疗治疗l目的目的 中断骨髓炎向慢性阶段演变。中断骨髓炎向慢性阶段演变。l方法方法:1.全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周。3.手术治疗：局部减压和引流，在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4.局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于
7、功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手术治疗手术治疗钻孔引流及开窗减压 伤口处理l闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。l单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素l伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、510天后作延迟缝合闭式灌洗引流急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎l病理病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散l临床表现临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状l临床检查临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查l诊断诊断：四点加病因诊断l鉴别诊断鉴别
8、诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤l治疗治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定化脓性脊椎炎l椎体化脓性骨髓炎l椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎l成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿l病原菌以金黄色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散l起病急、全身中毒症状明显，寒战高热l腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛l早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断l治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染l成人多见、腰椎多见l病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：医源性感染、血液播散
9、（泌尿道感染）l金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧lX线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义l治疗以非手术疗法为主二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎 由急性血源性骨髓炎转变而来。由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎窦道形成，即为慢性骨髓炎l由急性血源性骨髓炎转变而由急性血源性骨髓炎转变而来来l急性炎症消退后，若有死骨、急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎窦道形成，即为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎转变急性血源性骨
10、髓炎转变为慢性骨髓炎原因为慢性骨髓炎原因l急性感染未能彻底控制，反急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性复发作演变成慢性l低毒性细菌感染，发病时即低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎表现为慢性骨髓炎病理病理l死骨形成，死骨脱落l周围骨骼致密、硬化l外周骨膜不断形成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干脱落成为死骨l瘢痕形成，窦道经久不愈细菌学l主要致病菌：金黄色葡萄球菌l多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌l近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见l儿童还可有嗜血属流感菌骨感染临床表现临床表现l急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；
11、l窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；l骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；l窦道口皮肤可出现癌变。X线表现线表现l平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。l窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。诊断l病史l体征lX线片治疗l手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔手术指征：死骨形成。死腔，窦道形成手术禁忌证：1.慢性骨髓炎急性发作2.大块死骨形成而包壳未充分形成者手术方法术前使用抗菌素l1.清除病灶l2.消灭死腔：蝶形手术，肌瓣
12、填塞，闭式引流，庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨l3.伤口的闭合l三、局限性骨脓肿l四、硬化性骨髓炎l五、创伤性骨髓炎第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎l为关节内的化脓性感染l多见于儿童的髋关节、膝关节l常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右细菌进入关节内的途径细菌进入关节内的途径l血源性传播l直接蔓延l关节开放性损伤l医源性病理发展的阶段病理发展的阶段l浆液性渗出期l浆液纤维素性渗出期l脓性渗出期临床表现临床表现l原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无l一般都有外伤史全身症状全身症状：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等l局部症状局部症状：主要表现为局部的疼
13、痛及功能障碍l浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。l深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。l脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。辅助检查辅助检查l化验l血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌l关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌lX线片l早期可见关节周围软组织肿胀阴影，l骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏l晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直诊断诊断l根据全身与局部症状和体征lX线表现出现较晚，l关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作细菌培养和药物敏感试验鉴别诊断l关节结核l风湿性关节炎l类风湿性关节炎l创伤性关节炎l痛风治疗l早期足量全身性应用抗生素l关节腔内注射抗生素l经关节镜灌洗l关节腔持续性灌洗l关节切开引流l为防止关节粘连而作持续性关节被动活动l矫形，关节融合