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1、教学要求教学要求p掌握机械通气的适应证及并发症掌握机械通气的适应证及并发症p掌握常用通气模式及适应证掌握常用通气模式及适应证p熟悉机械通气对生理影响熟悉机械通气对生理影响p了解呼吸机的分类、呼吸参数调了解呼吸机的分类、呼吸参数调整、机械通气的临床管理整、机械通气的临床管理1呼吸系统（上呼吸系统（上/下呼吸道）下呼吸道）鼻鼻咽咽喉喉气管气管支气管支气管肺肺上上呼呼吸吸道道下下呼呼吸吸道道（喉环状软骨）2上、下呼吸道功能上、下呼吸道功能p上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔能过滤、湿化及加热吸入气体，鼻腔能过滤、湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度从而维持呼吸道及全
2、身温度p下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换3呼吸系统（上呼吸道解剖）呼吸系统（上呼吸道解剖）4下呼吸道下呼吸道（气管支气管树）（气管支气管树）5下呼吸道下呼吸道（呼吸区）（呼吸区）6呼吸过程呼吸过程7自主呼吸自主呼吸平静吸气，膈肌、肋间外肌平静吸气，膈肌、肋间外肌收缩，胸内压下降，肺内外收缩，胸内压下降，肺内外的压力差使空气进入肺内的压力差使空气进入肺内从肺尖到肺底部胸内负压从肺尖到肺底部胸内负压 梯度逐渐增加，灌注良好梯度逐渐增加，灌注良好 的肺底部通气较好，通气的肺底部通气较好，通气/血流比匹配血流比匹配呼气运动（被动）呼气运动（被动）8什么是呼吸机？什么是呼
3、吸机？开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)Vs.Vs.闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)=安全、准确安全、准确呼吸机呼吸机VSVS电子打气筒电子打气筒！9呼吸机系统简图呼吸机系统简图10机械通气的原理机械通气的原理p起起 动动p限限 定定p切切 换换时时 间间 切切 换换压压 力力 切切 换换容容 量量 切切 换换流流 速速 切切 换换压压 力力 限限 定定容容 量量 限限 定定流流 速速 限限 定定 时时 间间 起起 动动 压压 力力 起起 动动:-1:-15cmH5cmH2 2O O 流流 量量 起起 动动:3L/min:3L/min11起动起动p时间起动
4、时间起动：固定频率，用于控制通气：固定频率，用于控制通气p压力起动压力起动：病人自主吸气时负压触发：病人自主吸气时负压触发（灵敏度），同步性较好，注意呼吸滞（灵敏度），同步性较好，注意呼吸滞后（后（20ms20ms），用于辅助呼吸），用于辅助呼吸p流量起动流量起动：吸气前输送：吸气前输送10L/min10L/min持续气持续气流，流量传感器测量流速差，达触发流流，流量传感器测量流速差，达触发流速即送气，灵敏度较高，呼吸做功少，速即送气，灵敏度较高，呼吸做功少，用于辅助呼吸用于辅助呼吸12限定限定p容量限定容量限定：改变流量、压力、时间达：改变流量、压力、时间达到预设潮气量到预设潮气量p压力限定
5、压力限定：改变流量、容量、时间维：改变流量、容量、时间维持回路内压力持回路内压力p流速限定流速限定：改变容量、压力、时间达：改变容量、压力、时间达到预设流速到预设流速13机械通气分类机械通气分类 p负压通气还是正压通气负压通气还是正压通气 p有创通气还是无创通气有创通气还是无创通气 p完全通气还是部分通气完全通气还是部分通气 14负压还是正压通气负压还是正压通气 p负压通气：铁肺和胸甲可于吸气相在负压通气：铁肺和胸甲可于吸气相在胸廓周围形成负压，已经淘汰胸廓周围形成负压，已经淘汰p正压通气正压通气：在吸气相对气道施以正压，：在吸气相对气道施以正压，几乎是几乎是ICUICU专用专用p正压和负压通
6、气中，呼气均是被动的正压和负压通气中，呼气均是被动的15有创还是无创通气有创还是无创通气 p有创通气通过气管内导管或气管造口导管有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行，进行，ICUICU常用方式常用方式p无创通气可鼻面罩或口鼻面罩进行通气，无创通气可鼻面罩或口鼻面罩进行通气，有些可有些可迅速恢复迅速恢复的病人（如的病人（如COPDCOPD加重期或加重期或急性充血性心衰）可成功地进行无创正压急性充血性心衰）可成功地进行无创正压通气（通气（NPPVNPPV）16完全还是部分通气完全还是部分通气 p完全通气支持：多需进行镇静，有时需用神经肌阻完全通气支持：多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。用于严
7、重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已滞药。用于严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和应用肌肉松弛药的病人稳定的复合急性损伤和应用肌肉松弛药的病人p部分通气支持：用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰部分通气支持：用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）。优点：避免长竭恢复期的病人（如试脱机期间）。优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量17通气机分类（用途分类）通气机分类（用途分类）p急救通气机急救通气机p麻醉通气机麻醉通气机p呼吸治疗通气
8、机呼吸治疗通气机p小儿通气机小儿通气机p高频通气机高频通气机18机械通气的适应证机械通气的适应证 机械通气的适应证机械通气的适应证p预防性通气治疗预防性通气治疗p治疗性通气治疗治疗性通气治疗20预防性通气治疗预防性通气治疗p有发生呼吸衰竭高度危险性的患者有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；长时间休克；严重的头部创伤；严重的头部创伤；COPDCOPD患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重败血症；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者重大创伤后发生严重衰竭的患者p减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷 21治疗性通气治疗治疗性通气治疗p患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、患者出现呼吸
9、衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全已停止、出现意识障碍、循环功能不全p患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响重影响22机械通气的适应证机械通气的适应证p呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者p面罩吸氧后面罩吸氧后PaOPaO2 2小于小于60mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 2小于小于150150p呼吸频率大于呼吸频率大于30303535次次/分或
10、小于分或小于5 5次次/分分p肺活量小于肺活量小于15ml/kg15ml/kg，VTVT小于正常的小于正常的1/3 1/3 pPaCOPaCO2 2进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降动态下降p最大吸气负压小于最大吸气负压小于25cmH25cmH2 2O O23机械通气的肺功能指标机械通气的肺功能指标24具体适应证具体适应证p肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、支气管哮喘、间、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等质性肺病、肺炎、肺栓塞等p脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；神经肌肉疾病物中毒等所致中枢性呼衰；
11、神经肌肉疾病p外科疾病及手术后：严重胸部外伤、多发外科疾病及手术后：严重胸部外伤、多发肋骨骨折、颅脑、腹部及四肢多发创伤肋骨骨折、颅脑、腹部及四肢多发创伤p心力衰竭、肺水肿、心肺复苏心力衰竭、肺水肿、心肺复苏25机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症p巨巨大大肺肺大大疱疱或或肺肺囊囊肿肿,可可使使大大泡泡或或肺肺囊囊肿肿内内压压力力升升高高，有有发生破裂及发生气胸的可能。发生破裂及发生气胸的可能。p张力性气胸张力性气胸伴伴/不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。p大大咯咯血血发发生生窒窒息息及及呼呼吸吸衰衰竭竭，因因气气道道被被血血块块堵堵塞塞，正正压压通通气气可可把把
12、血血块块压压入入小小气气道道。此此时时应应先先吸吸净净气气管管内内的的血血块块，使使气道通畅后再行机械通气治疗。气道通畅后再行机械通气治疗。p活动性肺结核活动性肺结核出现播散时出现播散时26机械通气的通气模式机械通气的通气模式p机械控制通气（机械控制通气（controlled mechanical controlled mechanical ventilation,ventilation,CMVCMV）p间歇正压通气（间歇正压通气（Intermittent positive pressure Intermittent positive pressure ventilationventilati
13、on，IPPVIPPV）p机械辅助通气（机械辅助通气（assistedassisted mechanical mechanical ventilationventilation,AMVAMV）p辅助辅助/控制呼吸控制呼吸(assist/control ventilation,(assist/control ventilation,A/CA/C)27机械通气的通气模式机械通气的通气模式p同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸(synchronized intermittent(synchronized intermittent mandatory ventilation,mandatory venti
14、lation,SIMV SIMV)p分钟指令通气（分钟指令通气（minute minute mandatory ventilation,mandatory ventilation,MMVMMV)p压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation,(pressure support ventilation,PSVPSV)p持续气道正压持续气道正压 (continuous positive airway(continuous positive airway pressure,pressure,CPAPCPAP)28机械通气的通气模式机械通气的通气模式p呼气末正压通
15、气呼气末正压通气(positive expiratory end pressure,(positive expiratory end pressure,PEEPPEEP)p双相气道正压双相气道正压(bi-level(bi-level positivepositive airway airway pressurepressure BIPAPBIPAP)p反比通气反比通气(inverse ratio ventilation,(inverse ratio ventilation,IRVIRV)29间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）p呼吸机间歇产生正压，吸气时按定容或定压方式呼吸机间歇产生正压，吸
16、气时按定容或定压方式将气体送入肺内；停止送气后，呼气靠胸肺弹性将气体送入肺内；停止送气后，呼气靠胸肺弹性回缩，将肺泡气体排出体外回缩，将肺泡气体排出体外p定压型注意定压型注意VTVT是否足够，定容型注意气道压过高是否足够，定容型注意气道压过高pIPPVIPPV无须病人呼吸做功，用于麻醉、重度镇静或无须病人呼吸做功，用于麻醉、重度镇静或呼吸肌麻痹的病人呼吸肌麻痹的病人30辅助辅助/控制通气（控制通气（A/C）p当病人自主呼吸触发呼吸机时当病人自主呼吸触发呼吸机时,进行辅助呼吸进行辅助呼吸,当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换
17、到控制呼吸触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸p将将AMVAMV和和CMVCMV的特点结合应用，既提供与自主呼的特点结合应用，既提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定患吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定患者的通气安全者的通气安全31同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)p病人自主呼吸的同时间断给予病人自主呼吸的同时间断给予A/CA/Cp指令呼吸与病人呼吸动作同步指令呼吸与病人呼吸动作同步 p在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 p自主呼吸可以压力支持辅助自主呼吸可以压力支持辅助 32同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)33同步间歇指令
18、通气同步间歇指令通气(SIMV)p在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同p触发窗一般为机械控制通气（触发窗一般为机械控制通气（CMVCMV）的）的15%15%，根据触发窗内有无自主呼吸给予根据触发窗内有无自主呼吸给予A/CA/Cp若病人不能切换呼吸（使用神经肌阻滞药），若病人不能切换呼吸（使用神经肌阻滞药），则则A/CA/C和和SIMVSIMV是同一种呼吸模式是同一种呼吸模式34同步间歇指令通气的优点同步间歇指令通气的优点p使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机肌萎缩，有利于适时脱机p自主呼吸易与
19、呼吸机协调，减少对镇静剂自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要，增加患者的舒适感的需要，增加患者的舒适感p能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生的发生35压力支持通气（压力支持通气（PSV）p压力启动、压力限定、流速切换压力启动、压力限定、流速切换p以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 p只能对只能对有自主呼吸有自主呼吸的病人进行呼吸辅助，的病人进行呼吸辅助，因此必须设定恰当的呼吸暂停报警因此必须设定恰当的呼吸暂停报警p当吸气流速降至呼吸机设定值时（如当吸气流速降至呼吸机设定值时（如5L/min5L/min或或25%2
20、5%吸气峰流速），呼吸周期切吸气峰流速），呼吸周期切换为呼气相换为呼气相36压力支持通气的缺点压力支持通气的缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加不及时增加PSPS水平，就不能保证足够潮气量，水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用速变化者应慎用PSVPSV。37呼气末正压（呼气末正压（PEEP）p吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末借助装吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压在呼气端的限制气流活瓣
21、装置，使气道压力高于大气压p注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至峰压后成指数地降至PEEPPEEP水平，故图中显示的为容量控制水平，故图中显示的为容量控制通气加通气加PEEPPEEP38PEEP的作用的作用p增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷的肺泡增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷的肺泡复张，使复张，使P(A-a)OP(A-a)O2 2减少，改善通气和氧合减少，改善通气和氧合p改善改善V/QV/Q的比例，增加肺顺应性的比例，增加肺顺应性p用于严重低氧血症为突出表现的呼吸衰竭，用于严重低氧血症为突出表现的呼吸衰竭，如如AR
22、DSARDS。39PEEP的缺点的缺点p增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压增加静脉压和颅内压p高高PEEPPEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度，使潮可导致吸气过程中肺泡膨胀过度，使潮气量减少。单侧肺疾病时，气量减少。单侧肺疾病时，PEEPPEEP能导致肺血流能导致肺血流向非通气肺区再分布，加重氧合障碍向非通气肺区再分布，加重氧合障碍40最佳最佳PEEP的选择方法的选择方法p先先给给3 35cmH5cmH2 2O O的的PEEPPEEP，逐渐增加至，逐渐
23、增加至FiOFiO2 20.60.6时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最低时的最低PEEPPEEP。若。若PEEPPEEP达达15cmH15cmH2 2O O仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加PEEPPEEP水平，即可能因水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧供过多降低心输出量而减少组织的氧供p按按P-VP-V曲线下拐点以上曲线下拐点以上2 23cmH3cmH2 2O O水平设置水平设置PEEPPEEP41持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）在有自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期在有自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜
24、正压均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，气道内保持正压。气流，气道内保持正压。42CPAP与与PEEP区别区别pCPAPCPAP是患者是患者自主呼吸自主呼吸的情况下，基础压的情况下，基础压力升高的一种通气模式力升高的一种通气模式pPEEPPEEP也是基础压力升高的一种通气，但也是基础压力升高的一种通气，但是患者是患者同时同时也应有其他方式的呼吸支持也应有其他方式的呼吸支持(如：如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSVPSV等等)43双相气道正压通气双相气道正压通气(BIPAP)p交替给予两个不同水平气道正压的基础上进行交替给予两个不同水平气道正压的基础上进行自主呼吸或机械通气自主呼
25、吸或机械通气p主要特点是在吸气相和呼气相均提供一个预定主要特点是在吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，使吸气压很快升高到预定水平，的正压气流，使吸气压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻力从而有助于克服气道阻力p呼气相气道压很快降至预调水平能起到呼气末呼气相气道压很快降至预调水平能起到呼气末正压的作用正压的作用44双相气道正压通气双相气道正压通气(BIPAP)p适合于病人整个机械通气时期适合于病人整个机械通气时期p压力值：压力值：P Phighhigh和和P Plowlowp两个时间：两个时间：T T1 1和和T T2 2p采用灵敏的吸气和呼气触发，同步性好采用灵敏的吸气和呼气触发，同
26、步性好pBIPAPBIPAP与与CPAPCPAP的区别？的区别？45反比通气反比通气(IRV)pIRV是延长吸气时间的一种通气方式是延长吸气时间的一种通气方式p正常通气正常通气I/E为为1:2或或1:3p反比通气反比通气I/E可设为可设为1.1:11.7:146反比通气反比通气(IRV)p改善氧合及增加二氧化碳排出改善氧合及增加二氧化碳排出p可防止肺泡萎陷可防止肺泡萎陷p增加肺顺应性增加肺顺应性,降低通气阻力降低通气阻力p缺点缺点:使平均气道压升高使平均气道压升高,心排血量减少心排血量减少和肺气压伤机会增多和肺气压伤机会增多 47呼吸机设置呼吸机设置 p呼吸频率、潮气量和每分钟通气量呼吸频率、
27、潮气量和每分钟通气量p吸氧浓度吸氧浓度、吸、吸/呼时间比、通气压力呼时间比、通气压力p高峰流速率高峰流速率:一般为一般为 404060L/min60L/min较为合宜较为合宜p灵敏度灵敏度p叹气功能叹气功能:正常自主呼吸时潮气量为正常自主呼吸时潮气量为5 57ml/kg7ml/kg。叹。叹气的气量为潮气量的气的气量为潮气量的2 22.52.5倍，可预防肺不张。倍，可预防肺不张。p吸气末停顿（吸气末停顿（EIPEIP)又称吸气屏气或吸气平台又称吸气屏气或吸气平台,占吸占吸气时间气时间5%5%15%15%，或占整个呼吸周期的，或占整个呼吸周期的30%30%左右左右48呼吸机设置呼吸机设置p湿化（湿
28、化（humidificationhumidification）：采用加热湿化、喷）：采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体p湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比间成正比p较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500500600ml600mlp吸入气体的相对湿度应达到吸入气体的相对湿度应达到100%100%，而温度则接，而温度则接近近3232即可即可49根据血气分析结果调节各项呼吸参数根据血气分析结果调节各项呼吸参数血气变化血气变化呼吸参数调节呼吸参数调节PaC
29、OPaCO2 2过高过高VT,RR,PEEPVT,RR,PEEPPaCOPaCO2 2过低过低VT,RRVT,RR,Paw,Paw（气道压力）（气道压力）POPO2 2过低过低FiOFiO2 2,PEEP,PEEP,吸气时间吸气时间,加用加用EIPEIPPaCOPaCO2 2过高，过高，POPO2 2过低过低VT,RR,PEEP,FiOVT,RR,PEEP,FiO2 2,吸气时间吸气时间PaCOPaCO2 2过高，过高，POPO2 2正常正常VT,RRVT,RR,PEEP,PEEP,Paw,Paw50常规呼吸管理常规呼吸管理p病人呼吸管理目标：病人呼吸管理目标：氧合氧合、安静、血压、自主、安静
30、、血压、自主p呼吸通道选择：经鼻腔气管插管、经口腔气管呼吸通道选择：经鼻腔气管插管、经口腔气管插管、气管造口插管、气管造口p加强呼吸管理：保持呼吸道通畅、预防感染、加强呼吸管理：保持呼吸道通畅、预防感染、及时处理报警信号及时处理报警信号p自主呼吸和呼吸机的同步自主呼吸和呼吸机的同步51自主呼吸和呼吸机不同步原因自主呼吸和呼吸机不同步原因p呼吸机调节不当，通气不足呼吸机调节不当，通气不足p痰液阻塞气道或管道漏气痰液阻塞气道或管道漏气p患者咳嗽、疼痛或体位不当患者咳嗽、疼痛或体位不当p气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）
31、挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）52病人与呼吸机对抗的处理病人与呼吸机对抗的处理p处理管道漏气、吸引气道分泌物，如存在气胸、处理管道漏气、吸引气道分泌物，如存在气胸、大片肺不张、心衰等应及时处理大片肺不张、心衰等应及时处理p必要的体格检查明确气管插管位置及肺部情况必要的体格检查明确气管插管位置及肺部情况p手法过度通气手法过度通气p适当调节呼吸机的灵敏度适当调节呼吸机的灵敏度p必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、异丙酚等异丙酚等53机械通气对生理功机械通气对生理功能的影响能的影响 机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响p对呼吸生理的
32、影响对呼吸生理的影响p对循环系统的影响对循环系统的影响p对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响p对肾功能的影响对肾功能的影响55机械通气对呼吸生理的影响机械通气对呼吸生理的影响p增加肺泡通气量增加肺泡通气量：扩张气道和肺泡，增加肺容量：扩张气道和肺泡，增加肺容量p肺内气体分布：取决于呼吸道内压力、气道阻力和局肺内气体分布：取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性部组织的弹性 p对通气对通气/血流（血流（V/QV/Q）比例的影响比例的影响：机械通气时，这种：机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位
33、分布较多，所以机械通力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，所以机械通气时可产生较大的气时可产生较大的V/QV/Q比例失调，表现为生理死腔增加比例失调，表现为生理死腔增加和和V/QV/Q不均增加不均增加56机械通气对呼吸生理的影响机械通气对呼吸生理的影响p对呼吸动力的影响对呼吸动力的影响p增加肺顺应性：增加肺顺应性：机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性肺顺应性 p降低气道阻力降低气道阻力：扩张细支气管；扩张细支气管；增加肺泡充气，提增加肺泡充气，提高肺泡压力，
34、增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；缺缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；如如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降使气道阻力相对下降p减少呼吸功减少呼吸功57机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响p对呼吸生理的影响对呼吸生理的影响p对循环系统的影响对循环系统的影响p对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响p对肾功能的影响对肾功能的影响58p胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血胸膜腔及肺内成为正压，导致静
35、脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低量减少，心输出量下降，血压降低p加用加用PEEPPEEP，则静脉血回流减少和心输出量则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显降低的效应更为明显机械通气对循环系统的影响机械通气对循环系统的影响59机械通气对中枢神经系统的影响机械通气对中枢神经系统的影响p如通气过度，如通气过度，PaCOPaCO2 2低于低于20mmHg20mmHg，脑血流量可脑血流量可减少到正常血流量的减少到正常血流量的40%40%pPEEPPEEP尤其是高水平尤其是高水平PEEPPEEP时时(1.96kPa(1.96kPa），），胸内胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑压的增加，
36、中心静脉压也增加，可影响大脑静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高60 p肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEPPEEP时更为明显时更为明显p与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关下降有关p与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关p可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，这些均能减少尿液生成和排出固酮水平升高，这些均能减少尿液生成和排出机
37、械通气对肾功能的影响机械通气对肾功能的影响61机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的并发症机械通气的并发症p气管插管、套管的并发症气管插管、套管的并发症p呼吸机故障引起的并发症呼吸机故障引起的并发症p长期机械通气的并发症长期机械通气的并发症63气管插管、套管的并发症气管插管、套管的并发症p插管困难、喉损伤插管困难、喉损伤 p右主支气管内插管右主支气管内插管p气管粘膜溃疡、出血、气管食管瘘气管粘膜溃疡、出血、气管食管瘘p气管导管阻塞：分泌物的粘连可引起导管阻塞，气管导管阻塞：分泌物的粘连可引起导管阻塞，应经常吸引和清除分泌物，必要时更换气管导管应经常吸引和清除分泌物，必要时更换气管导管p导
38、管脱出或自行拔管：对神志不清的患者，应防导管脱出或自行拔管：对神志不清的患者，应防止自行拔管止自行拔管64喉损伤喉损伤p病因：病因：多见于气管插管直接损伤，也可因多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起气管切开损伤喉返神经引起p表现：表现：为声音嘶哑、发音困难，严重者可为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧p预防：预防：严格操作规范，合理进行人工气道严格操作规范，合理进行人工气道的护理的护理65气管食管瘘气管食管瘘p病因：气管切开直接损伤和气囊压迫病因：气管切开直接损伤和气囊压迫p表现：呼吸道与食道分泌物互通表现：呼
39、吸道与食道分泌物互通p诊断：诊断：X X线造影，纤支镜临床表现线造影，纤支镜临床表现p处理：食管损伤的修补，对症处理处理：食管损伤的修补，对症处理p预防：针对病因预防，尽可能使用低压或预防：针对病因预防，尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气等压气囊，气囊定期充气和放气66呼吸机故障引起的并发症呼吸机故障引起的并发症p漏气漏气p接管脱落接管脱落p管道接错管道接错p报警装置失灵报警装置失灵67长期机械通气的并发症长期机械通气的并发症p通气不足通气不足p低血压低血压p氧中毒氧中毒p通气过度通气过度p肺部气压伤肺部气压伤p呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 p胃肠道并发症胃肠道并发症:如气囊充气
40、如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气亢进，导致胃肠充气p少尿少尿:长期机械通气的患者，长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。水、钠潴留。68通气不足通气不足p原因：原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故呼吸机故障、气源和电源故 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理p诊断依据：血气分析诊断依据：血气分析 PaCOPaCO2 2或或PaOPaO2 2p紧急处理：紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，首
41、先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障，予以更换故障，予以更换 调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E69过度通气过度通气p诱发因素诱发因素:缺氧、疼痛、精神紧张缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理p诊断依据诊断依据:血气分析血气分析 PaCOPaCO2 2p处理处理:分析原因分析原因,去除诱因去除诱因 调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E70低血压低血压p正压通气正压通气胸内压胸内压回心血量回心血量p对策：补充血容量，适当调节压力水对策
42、：补充血容量，适当调节压力水平，减小平，减小PEEPPEEP或或PSVPSV71肺部气压伤肺部气压伤p原因原因p病人因素病人因素p呼吸机因素呼吸机因素p操作者因素操作者因素p类型类型p气胸气胸p皮下气肿皮下气肿p纵膈气肿纵膈气肿72气气胸胸p类型：类型：张力性气胸张力性气胸等张性气胸等张性气胸低压性气胸低压性气胸p病因或诱发因素：病因或诱发因素：呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素73气胸病人
43、方面的因素气胸病人方面的因素p先天性因素：先天性肺大疱先天性因素：先天性肺大疱p后天性因素：后天性因素：COPDCOPD后天性肺大疱后天性肺大疱胸部外伤胸部外伤肺组织损伤、破裂肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰剧烈咳嗽或咳痰74气胸非机械通气的医疗因素气胸非机械通气的医疗因素p心肺复苏：心肺复苏：胸外按压胸外按压心内注射心内注射p各种穿刺：各种穿刺：深静脉穿刺（颈内和锁骨下深静脉穿刺（颈内和锁骨下V V）胸膜穿刺或活检胸膜穿刺或活检75气胸呼吸机的因素气胸呼吸机的因素p压力过高压力过高p潮气量过大潮气量过大pPEEPPEEP和和PSVPSV使用不当使用不当76气胸临床表现气胸临床表现p胸痛：注意病
44、人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉p烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓p缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症p循环衰竭：血压循环衰竭：血压，心率，心率p皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿p气胸体征：气胸体征：p胸部胸部X X线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据77气胸紧急处理气胸紧急处理p暂停使用呼吸机暂停使用呼吸机p排气减压排气减压穿刺排气穿刺排气胸腔闭式引流后再用呼吸机胸腔闭式引流后再用呼吸机78气胸预防气胸预防p限制通气压力限制通气压力p慎用慎用PEEPPEEP和和PSVPSVp必要时镇咳必要时镇咳p慎重胸部创伤性检查和治疗慎重胸部创伤性检查和治疗79皮下或纵膈气肿皮下
45、或纵膈气肿p气体进入皮下或纵膈气体进入皮下或纵膈p气体来源气体来源肺组织：胸部外伤、特殊检查和治疗，多有气胸存在肺组织：胸部外伤、特殊检查和治疗，多有气胸存在呼吸道：呼吸道：气管切开时，气道密闭不佳，或气管切开切气管切开时，气道密闭不佳，或气管切开切口过低，纵膈软组织受损口过低，纵膈软组织受损 套管留置过长或气囊压力套管留置过长或气囊压力过高，导致气管壁粘膜受压而坏死、穿孔过高，导致气管壁粘膜受压而坏死、穿孔80皮下或纵膈气肿的临床表现皮下或纵膈气肿的临床表现p皮下气肿皮下气肿捻发音捻发音X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区p纵膈气肿纵膈气肿诊断困难，主要依靠诊断困难，主要依
46、靠X X线线严重者影响呼吸和循环功能严重者影响呼吸和循环功能81皮下或纵膈气肿的处理皮下或纵膈气肿的处理p一般不需特殊处理一般不需特殊处理p针对不同形成原因采用不同方法针对不同形成原因采用不同方法p气胸气胸闭式引流闭式引流p气管漏气气管漏气更换套管更换套管82氧中毒氧中毒p病因：长时间高浓度吸氧病因：长时间高浓度吸氧p发病机制发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质p病理改变病理改变早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化晚期：增生而引起肺间质纤维化8
47、3氧中毒的临床表现氧中毒的临床表现p呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛p肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊p血气分析：类似血气分析：类似ARDSARDSp肺外症状：肺外症状：眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩视网膜血管收缩眼底出血、渗出眼底出血、渗出84氧中毒的处理与预防氧中毒的处理与预防p处理：较为困难，尚无特殊办法处理：较为困难，尚无特殊办法p预防：避免长时间吸入高浓度氧气预防：避免长时间吸入高浓度氧气85呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）p呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated ventilator
48、-associated pneumoniapneumonia，VAPVAP）指开始机械通气）指开始机械通气48h48h后出现的后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎性细菌性肺炎pVAPVAP为医院获得性感染为医院获得性感染 86呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）主要因素）主要因素p口腔、咽部定植细菌的吸入口腔、咽部定植细菌的吸入 p呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末
49、细支气管和肺泡成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡 p气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加发下呼吸道感染增加 p无菌操作不严无菌操作不严 pICUICU的特殊环境的特殊环境 p长期使用广谱高效抗生素长期使用广谱高效抗生素 87VAP预防措施预防措施 p切断外源性传播途径切断外源性传播途径 1 1 洗手洗手 2 2 共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌 3 3 患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 4 4 病室管理病室管理 p减少或消除
50、口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1 1 气道管理气道管理 2 2 口咽部管理口咽部管理 3 3 控制胃内容物反流控制胃内容物反流 4 4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 88肾功能损害肾功能损害p原因原因腔静脉淤血，肾灌注下降腔静脉淤血，肾灌注下降严重缺氧严重缺氧p防治防治调整参数，保证肾脏有效灌注调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物必要时使用人工肾必要时使用人工肾89呼呼吸吸机机的的撤撤离离 目前存在的问题目前存在的问题p缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的