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1、ART OF VENTILATION INTO SCIENCE OF VENTILATION 如何判读人工通气过程中的波形？2 |柯惠医疗柯惠医疗公司介绍公司介绍柯惠医疗器材制造（上海）有限公司，原泰科医疗（Tyco Healthcare），排名世界500强第343位泰科医疗作为世界上最早的医疗解决方案提供者之一2007年6月30日泰科集团被拆分为三家独立上市的公司，原泰科医疗Tyco Healthcare被正式更名为Covidien柯惠医疗柯惠医疗2007年独立上市，成为世界医疗行业知名企业，年营业收入达100亿美元，全球43,000名员工生产50,000种医疗产品5 |2012年柯惠中国全
2、国办事机构分布年柯惠中国全国办事机构分布沈阳沈阳北京北京济南济南南京南京上海上海杭州杭州广州广州武汉武汉西安西安成都成都柯惠临床培训中心杭州EAC 欧美中心沈阳华润大厦西安长安国际中心南京南京中心武汉新世界中心上海总部漕河泾开发区内北京远洋国际中心广州中华国际中心成都凯宾斯基附楼济南华鲁大厦6 |背景背景继美国、法国、日本之外，2005 年公司在上海建立了全球第四所柯惠临床培训中心(CCI) 。2010年9月28日，柯惠临床培训中心全面完成技术升级。占地面积约 2,000 平米，内建11个手术台、2张重症加护病床；1间手术模拟箱操作室；中心还配备了一个主控手术台OR1 (Intelligent
3、 Master Table)，将外科所需的所有设备和尖端技术完美地结合并组成了一个优化的系统。同时还有一个可容纳122人的大型演讲厅、2个多功能教室及5间小型会议室。 20122012年柯惠新建危重症临床培训年柯惠新建危重症临床培训中心中心3 3个，分别为浙江、广东和山个，分别为浙江、广东和山东。东。柯惠临床培训中心柯惠临床培训中心CCI 2022年7月28日星期四 | Confidential7 |呼吸与监护解决方案部呼吸与监护解决方案部7 |有创呼吸机有创呼吸机呼呼吸吸机机通通气气性性能能高高低低中中Coming soon!PB760PB840PB560HT70转运转运,家用呼吸机家用呼吸
4、机高高低低中中PB 840 呼吸机Puritan Bennett Puritan Bennett 呼吸机呼吸机全球呼吸机市场分布呼吸波形的两种形式呼吸波形的两种形式波形环路图10常用的波形和环路图常用的波形和环路图1. 压力-时间2. 流速-时间3. 容量-时间和1. 压力-容积环2. 流速-容积环3. 流速-压力环？11自主呼吸控制呼吸TimevolumePressureFLOW区别区别13 |容量模式压力模式波形的类型波形的类型PressureFlowVolumeTime14 |标量波形的共同特点标量波形的共同特点标量纵坐标(垂直的), 时间横坐标 (水平的)时间轴基线（压力、流速、容量起
5、点为0） (FRC or 基础肺泡水平）当有CPAP/PEEP时基线抬高15 |吸气图形.主动 受通气方式影响呼气图形被动 不受通气方式影响， 但根据呼吸系统的特点变化（ e.g. 阻力、顺应性）但是吸气时间可以影响呼气相时间 （e.g. 反比通气）标量波形的共同特点标量波形的共同特点流速流速- -时间波形时间波形Volume controlledSpont Br压力模式Zero flowInspirationExpirationTimeFlowPIFPEF什么是流速？如何跟容量相关？TITE17 |Volume controlledSpont breath压力压力- -时间波形时间波形压力模
6、式时间PIPPEEPTiPressureTEInspExpEnd Ex Pres18 |容量容量- -时间波形时间波形InspirationExpiration Volume 吸气潮气量TITEVolume controlledSpont.压力模式时间19 |波形的变化和异常情况!流速-时间波形压力-时间波形容量-时间波形流速波形的异常流速波形的异常123吸气流速方式 吸气时间1 :过短2 :正常3 :过长临床意义1. 影响递送的潮气量2. 用于优化吸气时间21 |吸气周期结束吸气周期结束当呼吸机监测到吸气流速降至特定的流速时，吸气结束。吸气末压力流速22 |流速终止流速终止吸气周期结束吸气周
7、期结束在上面的例子中，机器设定当流速降为患者吸气峰流速的30%时，吸气周期结束患者吸气峰流速的百分比Flow100%50%30%75%23 |吸气周期结束吸气周期结束60%10%呼气尖峰AB100%100%PSV中可以看到经典的流速终止波形.24 |呼气流速波形呼气流速波形 呼气时间呼气时间25 |气体陷闭气体陷闭 AUTO PEEPAUTO PEEPInspirationExpirationNormalPatientTime Flow (L/min)Air-trappingAUTO PEEP呼气流速不能回到基线呼气结束前开始吸气26 |怎样在波形中发现气体陷闭怎样在波形中发现气体陷闭? ?
8、压力波形：压力暂停时，波形会高于基线 流速波形：在下一次呼吸开始前呼气流速不能回到基线 容量波形：呼气部分不能回到基线 流量-容积环：环不能再基线汇合 压力-容积环：环不能在基线汇合监测监测Auto -PEEPAuto -PEEPAuto-PEEPAuto-PEEP = 不同肺单元内陷闭气体的平均压力动态实体可能不会出现在所有呼吸中较短的TE 空气滞留TE 短于3个持续的呼气时间因此它是引起过度膨胀的一个潜在因素无效触发的原因无效触发的原因 内源性内源性PEEP的形成的形成支气管扩张剂的反应支气管扩张剂的反应BeforeTime Flow PEFRAfterLonger TEImproved
9、PEFRShorter TE评估支气管扩张剂的疗效： 1. 呼气峰流速增高 2. 呼气波形更快回到基线还能观察到什么？使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂-F-V -F-V 环环211233VLPS.VT正常使用后支气管痉挛缓解211233V.211233V.32 |压力波形压力波形压力模式TimePIPPEEPTiPressureTEInspExpEnd Ex Pres33 |压力波形压力波形TimePIPPEEPTiPressureTE如何提高平均气道压：1. 增加流速2. 增加峰值压力3. 延长吸气时间4. 增加 PEEP5. 增加频率MAP.34 |TimePressureAssisted
10、Controlled确定呼吸方式确定呼吸方式/ /通气模式通气模式35 |容量模式还是压力模式？支持通气还是控制通气？确定通气模式确定通气模式The pressure waveform has a plateauThe flow waveform doesnt return to baselinePModePressure support/CPAP36 |确定通气模式确定通气模式容量模式还是压力模式？支持通气还是控制通气？37 |PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set P levelTime (sec)SIMV + PS + CPAP SIMV + P
11、S + CPAP 压力控制通气压力控制通气Set P levelCPAP level确定模式容量波形容量波形InspirationExpirationTime Volume Inspiratory Tidal VolumeTITE压力控制39 |判断漏气设置恰当的吸气时间指导脱机有效的呼气容量波形能帮助我们做什么？容量波形能帮助我们做什么？Volume (ml)Time (sec)Air Leak呼气末流速没有降为0漏气漏气41 |如何发现气管插管漏气？如何发现气管插管漏气？1.容量波形2.还可以通过压力-容积环3.也可以通过流量-容积环漏气漏气VTml30-10VPFVP-V loopF-V
12、 loop容量波形1234560123456Flow15 cc设置恰当的吸气时间设置恰当的吸气时间PCV. PIP= 20, Vt (achieved)= 15 吸气时间较短，潮气量较低volumeTimeTime44 |20 cc15 ccLost VT1234561234560恰当的吸气时间满意的潮气量volumeTimeFlow设置恰当的吸气时间设置恰当的吸气时间45 |PCV SIMVA.自主呼吸中无效的潮气量B.在自主呼吸中提高潮气量容量波形变化趋势容量波形变化趋势-指导脱机指导脱机46 |容量波形最常用于评估哪两种情况？容量波形最常用于评估哪两种情况？气体陷闭和漏气环环压力-容积环
13、流速-容积环流速-压力环？49 |环的共同特点环的共同特点非时间环不能预测时间，但是可以同时绘制两个参数，并观察他们之间的关系这些图形被称作环，因为吸气开始和呼气结束都汇合在一个点上有些设备绘制的环为顺时针，有些为逆时针，并没有什么规定一些图形把向上标记为负，而另一些把向上作为正50 |P-VP-V环环肺过度膨胀气道阻塞使用支气管扩张剂呼吸力学呼吸做功流速需求漏气触发动作Volume (ml)Pressure (cm H2O)VTinspirationexpiration15305因为在吸气部分的压力限制（持续），PC/PS 模式中P-V环近似于方形。P-V P-V 环组成环组成 Volume
14、 PressureP-V slopeA = Inspiratory Resistance/Resistive WOBB = Exp. Resistance/Elastic WOB 动态顺应性压力模式PIP52 |P-V P-V 环组成环组成 Volume PIPVTPressureA = Inspiratory Resistance/Resistive WOBB = Exp. Resistance/Elastic WOBExpirationInspiration 动态顺应性(Cdyn)P/V 环的最高点代表了动态顺应性 (Cdyn). Cdyn = volume/pressure 容量模式自主
15、呼吸自主呼吸InspirationExpiration02040602040-600.20.40.6PcmH2OVT顺时针CPAP54 |辅助呼吸辅助呼吸InspirationExpiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OAssisted BreathVT 顺时针-逆时针PEEP55 |P-V P-V 环环气道阻力气道阻力阻力增加，环加宽呼气阻力增加更为常见 吸气阻力增加气管插管打折或患者咳嗽“滞后”exp. resistanceinsp. resistance56 |顺应性降低顺应性降低VolumePressure 顺应性 环下降(45度) 表
16、明活性剂治疗顺应性改变顺应性改变 ( (容量模式容量模式) )Volume PIP levelsPreset VTPressureCCCVT 不变 压力改变过度膨胀过度膨胀Volume Pressure NormalAbnormalVT不变或者改变较小压力增加C20C dyne如果C20/Cdyne 1过度膨胀漏气漏气呼气支不能回到基线，代表有漏气InspirationExpiration流速不恰当流速不恰当VolumePressureNormal流速不恰当塌陷拐点拐点Pressure (cm H2O)Volume (mL)高位拐点低位拐点确定最佳确定最佳PEEPPEEP63 |流速流速- -
17、容积环容积环Volume (ml)InspirationExpirationFlow (L/min)PIFRPEFRFRCVT压力模式64 |F-V F-V 环变化反映的信息环变化反映的信息漏气漏气Volume (ml)InspirationExpirationFlow (L/min)PIFRPEFRFRCVTAir Leak 66 |Volume (ml)InspirationExpirationFlow (L/min)PIFRPEFRVT气体陷闭气体陷闭不能回到基线67 |Volume (ml)InspirationExpirationFlow (L/min)PIFRPEFRFRCVT呼吸
18、道分泌物，回路中积水呼吸道分泌物，回路中积水68 |Volume (ml)InspirationExpirationFlow (L/min)PIFRFRCVT PEFR“挖出”气道阻力增加气道阻力增加69 |使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂-F-V -F-V 环环211233VLPS.VT正常使用后支气管痉挛缓解211233V.211233V.70 |查看趋势数据查看趋势数据要求根据预设配置快速设定72小时趋势数据图形化的参数趋势列表化的参数趋势多项监测参数意义帮助制定决策提高患者数据管理趋势波形趋势波形- -数据管理数据管理经验十分宝贵，它能帮助您再次犯错之前发现错误！73 |Thank You!