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1、创伤评估、早期救治和护理要创伤评估、早期救治和护理要点点学习大纲学习大纲创伤评估创伤评估-了了解解创伤的早期救治创伤的早期救治-熟悉熟悉创伤的护理要点创伤的护理要点-掌握掌握 创伤评估创伤评估 v创伤定义创伤定义v 机体受到外界某些物机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组因素作用后所引起的组织结构的破坏织结构的破坏创伤的分类创伤的分类v按伤口是否开放按伤口是否开放v按致伤部位按致伤部位v按致伤因子按致伤因子v按受伤组织与器官多少按受伤组织与器官多少v按创伤严重程度按创伤严重程度v正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，正确的伤情分类有助于及时抢救有
2、生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。创伤严重程度分类创伤严重程度分类v危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗。危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗。vR10次次/分或分或35次次/分；分；Cap再充盈时间再充盈时间2秒；秒；P120次次/分或分或50次次/分；意识障碍严重。分；意识障碍严重。v重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查，力争在伤后的时间做术前准备和检查，力争在伤后12小时之内急小时之内急救处理。救处理。v轻伤：伤员意识清楚，无
3、生命危险，无须特殊处理，轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊处理，手术可在伤后手术可在伤后12小时后处理。小时后处理。多发性创伤多发性创伤-多发伤多发伤v是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。v临床特点：临床特点：v多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。v病情复杂，容易误诊、漏诊病情复杂，容易误诊、漏诊v处理复杂，常容易顾此失
4、彼处理复杂，常容易顾此失彼v伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高v伤后并发症多和感染率高伤后并发症多和感染率高v注意应与复合伤相区别注意应与复合伤相区别复合伤复合伤v人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤伤因子的作用而引起的创伤v基本特点基本特点:类型类型v常以一伤为主常以一伤为主 放射复合伤放射复合伤v伤情可被掩盖伤情可被掩盖 烧伤复合伤烧伤复合伤v多有复合效应多有复合效应 化学复合伤化学复合伤 创伤评分法创伤评分法评估创伤严重程度的方法有评估创伤严重程度的方法有CRAMS
5、CRAMS、TSTS评分法和评分法和ISSISS等，其等，其中最简单一种是中最简单一种是CRAMSCRAMS法法,CRAMS,CRAMS分别代表所评分分别代表所评分5 5个部分的个部分的首写字母首写字母 C C：CirculationCirculation循环循环R R：RespirationRespiration呼吸呼吸A A：AbdomenAbdomen腹部腹部M M：MotorMotor运动运动S S：SpeechSpeech语言语言 将将5 5部分得分相加，以总分部分得分相加，以总分(10(10分分)区别创伤轻重区别创伤轻重7 7为重伤，死亡率为为重伤，死亡率为62%62%，77为轻伤
6、为轻伤,死亡率为死亡率为0.15%0.15%CRAMS CRAMS 评分评分法法初步评估初步评估-ABCs-ABCs评估评估vA、颈椎制动和气道维持（、颈椎制动和气道维持（Airway）vB、检查呼吸和通气（、检查呼吸和通气（Breathing）vC、检查循环、控制出血（、检查循环、控制出血（Circulation）vD、神经系统状况、神经系统状况意识水平意识水平（Disabiling）vE、暴露、暴露/环境控制环境控制（Exposure/Envioromentel Control）A A颈部制动颈部制动气道维持气道维持评评 估：确定气道是否通畅估：确定气道是否通畅 异物、舌后坠异物、舌后坠复
7、复 苏苏 心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：CPCRCPCRCPCRCPCR 呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气 休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为2 2 2 2：1 1 1 1 其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理 脑疝脑疝脑疝脑疝 监测：心电监护监测：心电监护监测：心电监护监测：心电监护 Bp Bp Bp B
8、p监测监测监测监测 SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 头面部评估头面部评估头面部评估头面部评估进一步评估和处理进一步评估和处理 vv头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色vv 再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平vv 检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液）出血、脑脊液）出血、脑脊液）出血、脑脊液）vv颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：v昏迷史：意识状态、中间清醒期昏迷史：意识状态、中间清醒期v脑疝先兆：瞳孔？脑疝先兆
9、：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）（二慢一高）v脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸v意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。GCS评分评分颈部评估颈部评估颈部评估颈部评估检查颈椎压痛，畸形、肿胀检查颈椎压痛，畸形、肿胀检查颈椎压痛，畸形、肿胀检查颈椎压痛，畸形、肿胀气管移位气管移位气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定疑有颈椎骨折：即颈托固定疑有颈椎骨折：即颈
10、托固定疑有颈椎骨折：即颈托固定胸部评估胸部评估胸部评估胸部评估vv胸部是否挫伤胸部是否挫伤胸部是否挫伤胸部是否挫伤 vv胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称vv反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）vv外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定vv内固定：气道内：内固定：气道内：内固定：气道内：内固定：气道内：PEEP PEEP PEEP PEEP vv检查有无压痛检查有无压痛检查有无压痛检查有无压痛vv骨擦音骨擦音骨擦音骨擦音vv皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿vv听诊：肺呼吸
11、音是否对称，湿罗音，心音遥远听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远vv叩诊：高清音叩诊：高清音叩诊：高清音叩诊：高清音气胸气胸气胸气胸 、浊音、浊音、浊音、浊音血胸血胸血胸血胸vv辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CTCT、B B超、胸腔镜超、胸腔镜超、胸腔镜超、胸腔镜 张力性气胸张力性气胸特征特征呼吸困难呼吸困难 气管偏向健侧气管偏向健侧听诊：呼吸音（同侧）听诊：呼吸音（同侧）叩诊：过清音（同侧）叩诊：过清音（同侧）颈颈V怒张怒张肋间隙饱满肋
12、间隙饱满大量血胸大量血胸大量血胸大量血胸(1500ml)1500ml)1500ml)1500ml)特征特征特征特征 先有低血容量性休克先有低血容量性休克先有低血容量性休克先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难 颈颈颈颈V V V V塌陷塌陷塌陷塌陷 听诊：听诊：听诊：听诊：呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音(同侧同侧同侧同侧)叩诊：实音或浊音（同侧）叩诊：实音或浊音（同侧）叩诊：实音或浊音（同侧）叩诊：实音或浊音（同侧）心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征特征：特征：特征：特征：低低低低BPBPBPBP，脉压小，脉
13、压小，脉压小，脉压小 奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡A A A A搏动消失搏动消失搏动消失搏动消失 心音低而遥远，心搏动减弱心音低而遥远，心搏动减弱心音低而遥远，心搏动减弱心音低而遥远，心搏动减弱 颈颈颈颈V V V V怒张怒张怒张怒张 静脉压升高，静脉压升高，静脉压升高，静脉压升高，15cmH2o15cmH2o15cmH2o15cmH2o腹部评估腹部评估vv腹部有否挫伤腹部有否挫伤腹部有否挫伤腹部有否挫伤vv膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张vv听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音vv
14、叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 vv 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT、腹腔镜、腹腔镜、腹腔镜、腹腔镜骨盆评估骨盆评估vv压痛压痛压痛压痛vv不稳定不稳定不稳定不稳定vv骨骨骨骨盆盆盆盆骨骨骨骨折折折折单单单单处处处处骨骨骨骨折折折折至至至至少少少少失失失失血血血血500ml500ml500ml500ml，而而而而通通通通常常常常为为为为多多多多处处处处骨骨骨骨盆盆盆盆骨骨骨骨折折折折vv多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率
15、较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%40%40%40%60%60%60%60%四肢评估四肢评估vv畸形、肿胀畸形、肿胀畸形、肿胀畸形、肿胀vv骨擦音骨擦音骨擦音骨擦音vv活动情况，感觉活动情况，感觉活动情况，感觉活动情况，感觉vv多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占60%60%60%60%90%90%90%90%vv四四四四肢肢肢肢骨骨骨骨折折折折：功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍、肿肿肿肿胀胀胀胀、压压压压痛痛痛痛、伤伤伤伤肢肢肢肢畸畸畸畸形形形形、骨骨骨骨的的的的异常活动和
16、骨擦音等，异常活动和骨擦音等，异常活动和骨擦音等，异常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断线检查可明确诊断线检查可明确诊断线检查可明确诊断vv骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤 vv注意：注意：注意：注意：vv 闭合性股骨一处骨折失血量可达闭合性股骨一处骨折失血量可达闭合性股骨一处骨折失血量可达闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml1000ml1000ml1000ml肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉肿胀、压痛、
17、畸形、肢体的运动和感觉 脊髓休克脊髓休克脊髓休克脊髓休克 脊脊脊脊柱柱柱柱损损损损伤伤伤伤的的的的并并并并发发发发症症症症，这这这这是是是是因因因因为为为为脊脊脊脊髓髓髓髓交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统受受受受损损损损不不不不能能能能释释释释放放放放儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺来来来来控控控控制制制制心心心心率率率率和和和和血血血血压压压压，而而而而致致致致血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张和和和和血血血血液液液液潴潴潴潴留留留留在在在在血血血血管管管管内内内内，产产产产生生生生相相相相对对对对性性性性低低低低血血血血容容容容量量量量性性性性休休休休克克克克，无无无无失失失
18、失血血血血，但但但但病病病病人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗脊椎评估脊椎评估 创伤早期救治创伤早期救治 创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 v抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”v先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断vVIPCVIPC计划计划v 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)v 补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusi
19、on)v 监测心泵功能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)v 紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control bleeding)早期生命支持是早期生命支持是创伤救治的关键创伤救治的关键（一）通畅气道、保障呼吸（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量（三）损伤控制手术（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（四）体温控制与脑保护（五）脏器功能监测与支持（五）脏器功能监测与支持（六）建立（六）建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学科救治小组创伤的早期处理创伤的早期处理一、通畅气道、保障呼吸一、
20、通畅气道、保障呼吸v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v保证患者有较好的通气保证患者有较好的通气v吸氧吸氧v明显的气胸及血气胸应尽快引流明显的气胸及血气胸应尽快引流v高度重视颈椎骨折的可能性高度重视颈椎骨折的可能性 研究乳酸水平与研究乳酸水平与MODSMODS及死亡率的相关性发现，及死亡率的相关性发现，乳酸水平乳酸水平24-4824-48小时恢复正常其死亡率为小时恢复正常其死亡率为25%25%，4848小小时未恢复正常的死亡率可达时未恢复正常的死亡率可达86%86%，早期持续高乳酸水，早期持续高乳酸水平与创伤后发生平与创伤后发生MODSMODS明显相关明显相关低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血
21、容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 二、维持有效循环血量二、维持有效循环血量1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量晶体液晶体液 0.9%0.9%生理盐水生理盐水 优点优点 等渗等渗 含有少量的乳酸，含有少量的乳酸，含氯高，大量输注可引起含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。高氯性代酸。乳酸林格氏液乳酸林格氏液 电解质组成接电解质组成接近生理，为轻近生理，为轻度低渗度低渗 迅速代谢，迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响大量输注对血乳酸水平有影响缺点缺点低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有
22、效）循环容量1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 由于由于5%5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 血浆血浆 白蛋白白蛋白 右旋糖苷右旋糖苷
23、羟乙基淀粉羟乙基淀粉 输注输注1L1L羟乙基淀粉使循环容量增加羟乙基淀粉使循环容量增加7007001000ml1000ml，扩容效应，扩容效应能维持能维持4 48 8胶体液胶体液 1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：白蛋白：价格昂贵价格昂贵 传播血源性疾病传播血源性疾病羟乙基淀粉：羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关反应具有一定的剂量相关性性推荐意见推荐意见1313：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见推荐意见1414：低血容量休克液体复苏时选用
24、晶体或胶体液同样有效。：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。2.2.有效控制出血有效控制出血常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要体复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物适当应用止血药物 3.3.限制性液体复苏
25、限制性液体复苏背景背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升可能会导致出血量增加和病死率上升原因原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱能，加重了内环境紊乱 策略策略容量复苏中，将血压维
26、持在能够保证重要器官组织灌注和氧供容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压收缩压80-90mmHg80-90mmHg、平均动脉压、平均动脉压50-60mmHg50-60mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案要权衡利弊选择治疗方案 3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏
27、对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏（三）损伤控制手术（三）损伤控制手术背景背景早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的目的尽早止血、
28、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击可能降低手术对机体的二次打击指征指征严重休克、低体温（严重休克、低体温（3535）、非外科性出血而存在凝血功能障）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（碍、严重酸中毒（pH7.18pH7.18）及耗时过长的手术等）及耗时过长的手术等 四、体温控制与脑保护四、体温控制与脑保护 低体温低体温(35)(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是
29、出血和病死率增低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。加的独立危险因素。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。示出一定的积极效果。降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积堆积减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注减轻再灌注损伤减轻再灌注损伤（四）体温控制与脑保护（四）体温控制与脑保护 推荐意见推荐意见2525：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温：严重低血容
30、量休克伴低体温的患者应维持正常体温推荐意见推荐意见2626：入院：入院GCSGCS评分在评分在4 47 7分的低血容量休克患者分的低血容量休克患者3 3小时内小时内 开始控制性降温开始控制性降温低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 循环系统循环系统监测手段：监测手段：HR HR、BPBP、CVPCVP、PICCOPICCO等等液体治疗液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统消化系统制酸治疗制酸治疗粘膜保护粘膜保护肠内营养支持肠内营养支持 五、脏器功能监测与支持五、脏器功能监测与支持泌尿系统泌尿系统
31、监测每小时尿量、尿常规、肾功监测每小时尿量、尿常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率清除血中毒物、炎症介质、调整内环境清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT CRRT减少肾毒性药物使用减少肾毒性药物使用免疫系统免疫系统激素激素控制血糖水平控制血糖水平（五）脏器功能监测与支持（五）脏器功能监测与支持v以以ICUICU为中心。组织、协调各专科为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治开展重症创伤救治v骨科、烧伤整形科骨科、烧伤整形科v普外、胸外科普外、胸外科v感染科感染科v血液科血液科v 六、建立六、建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学
32、科救治小组 创伤的护理要点创伤的护理要点 40 颅脑损伤的护理要点颅脑损伤的护理要点（一）病情观察（一）病情观察意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍,可通过对可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力 。瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大行散大,对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而
33、有对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力力,血压升高血压升高,提示可能发生脑疝提示可能发生脑疝,应快速静脉滴注应快速静脉滴注20%20%甘露甘露醇醇250ml;250ml;原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高二慢一高)常提示颅内压升高常提示颅内压升高,血压下降常提示循环功能不良血压下降常提示循环功能不良,尤其是中尤其是中枢受损枢受损;体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。颅内压的监护颅内压的监护
34、（二）持续心电监测（二）持续心电监测 持续心电监护：重型颅脑损伤病情重、持续心电监护：重型颅脑损伤病情重、病势急病势急,通过床边心电监护发现通过床边心电监护发现,心电图心电图(EKG)的改变与脑外伤的严重程度成正的改变与脑外伤的严重程度成正比比,脑外伤越严重脑外伤越严重,心电图异常发生越早心电图异常发生越早,病死率病死率也越高。早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量也越高。早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力增加、心率减慢、脉搏有力,以提高脑血流量以提高脑血流量;晚期失代偿性全身血管加压反应丧失晚期失代偿性全身血管加压反应丧失,出现心率出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影
35、响加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响,脑血流脑血流受阻受阻,直接影响下丘脑的功能直接影响下丘脑的功能,神经体液紊乱影响神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化心脏的传导系统和心肌的复极化,引起明显引起明显EKG 异常改变异常改变;加上受伤机体处于应激状态加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常不同类型的异常改变改变。监测血糖的动态变化监测血糖的动态变化：脑外伤后血糖升高与脑损害程脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关度和预后呈正相关,即伤后血糖值越高即伤后血糖值越高,脑组织损伤重脑组织损伤重,预预后越差。颅脑损伤后
36、血糖升高是应激反应的结果。应对后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。应对新入院者急查血糖后新入院者急查血糖后,每隔每隔1-4h 复查复查1 次次,以便动态观察以便动态观察血糖值血糖值,了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯氯化钠注射液或化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗葡萄糖注射液加胰岛素治疗,控制血糖控制血糖升高升高,以防加重脑损害。以防加重脑损害。（三）持续血糖监测（三）持续血糖监测（四）加强呼吸道护理（四）加强呼吸道护理（五）脱水治疗的护理（五）脱水治疗的护理v用用20%20%甘露醇甘露醇250ml 250ml 加地塞米松加地塞米松
37、10mg,30min 10mg,30min 内快速静脉滴注内快速静脉滴注,呋塞米呋塞米2040mg 2040mg 静脉注射静脉注射,1,1 次次q68h,q68h,交替使用交替使用,脱水治疗脱水治疗期间记录期间记录24h 24h 出入量出入量,脑肿胀高峰期控制输液量脑肿胀高峰期控制输液量2000mlqd,100ml100ml，诊断性腹穿可阳性。，诊断性腹穿可阳性。v腹腔积液腹腔积液1000ml1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音。，腹部叩诊可有移动性浊音。v腹腔内气体腹腔内气体50ml,X50ml,X线片可阳性。线片可阳性。v出血量出血量1ml/min1ml/min，放射性核素扫描可阳性。，放
38、射性核素扫描可阳性。v诊断性腹穿阳性率可达诊断性腹穿阳性率可达90%90%，抽出，抽出0.1ml0.1ml不凝血即阳性。不凝血即阳性。vB B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90%90%，1cm1cm液平段液平段=腹腔积液腹腔积液500ml500ml。观察时做到：观察时做到：禁食：以防胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁食：以防胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。55腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用腹部创伤护理监测及对
39、策系统的临床应用腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用中华护理杂志中华护理杂志中华护理杂志中华护理杂志2000200020002000年年年年5 5 5 5月第月第月第月第35353535卷第卷第卷第卷第5 5 5 5期期期期5657腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义v“系统系统”增强了护理工作的主动性增强了护理工作的主动性v及时做好术前准备及时做好术前准备,为病人争取抢救时机为病人争取抢救时机v分清轻重缓急分清轻重缓急,加强重症病人的监测加强重症病人的监测v指标量化指标量化,能反映质的
40、程度变化能反映质的程度变化（一）出血性休克一、临床表现骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严重出血，短时间内可出现失血性休克休克是最常见、最紧急、最严重的并发症。护理方法：迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢。2早、足、快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。保持呼吸道通畅。骨盆骨折患者护理要点骨盆骨折患者护理要点3 3、严密监测患者的生命体征、严密监测患者的生命体征根据病情每根据病情每530530分钟测量一次分钟测量一次
41、P P、R R、BPBP或应用多功能监护仪持或应用多功能监护仪持续心电监护，动态观察并记录心率、续心电监护，动态观察并记录心率、P P、R R、BPBP、血氧饱和度等变、血氧饱和度等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案。治疗方案。4 4、监测尿量、监测尿量骨盆骨折常规留置尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准骨盆骨折常规留置尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗，严密观察有无血尿。确记录尿量以指导抗休克治疗，严密观察有无血尿。5 5、精神状态，皮肤温度、色泽的观察、精神状态，皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液
42、灌精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志志。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理。（二）后腹膜血肿（二）后腹膜血肿一、临床表现一、临床表现表现为腹痛、腹肌紧张，表现为腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。腰背部可
43、见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发展会导致肠梗阻。继续发展会导致肠梗阻。二、护理要点二、护理要点1.1.禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压2.2.密切观察病情，注意有密切观察病情，注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征，必要时腹腔无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征，必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤。穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤。3 3、腹胀的患者，遵医嘱给予肛、腹胀的患者，遵医嘱给予肛管排气。管排气。（三）、尿道损伤（三）、尿道损伤一、临床表现一、临床表现患者出现会阴、阴茎及阴患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色囊肿胀、呈青紫色,膀胱充盈膀胱充盈,排尿困难排尿
44、困难,尿道口有血液滴尿道口有血液滴出提示有尿道损伤出提示有尿道损伤,因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断诊断,并且有利于损伤尿道的修复。并且有利于损伤尿道的修复。（五）、直肠损伤（五）、直肠损伤患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。破裂则在肛门周围发生严重感染。（六）、神经损伤（六）、神经损伤一、一、临床表现临床表现1.1.坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足坐骨神经损伤：表现为
45、屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。2.2.股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍。或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍。3.3.闭孔神经损闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。二、护理要点：及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼，定时二、护理要点：及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎
46、缩；伴有足下按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩；伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。护理措施护理措施（一）一般护理v1、加强基础护理，卧硬板床，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染。v2、抬高患肢或功能位，注意局部肿胀、疼痛情况。早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。v3、观察肢体远端血循活动情况。肢端血循障碍表现肢端血循障碍表现v皮肤颜色改变：青紫，苍白。v皮肤温度改变：皮温降低，冰凉。v疼痛。v肿胀。v感觉异常：迟钝，麻木。v运动障碍：被动活动疼痛
47、，主动活动障碍。v远端动脉搏动减弱或消失。指导功能锻炼指导功能锻炼骨折早期骨折早期 患肢肌肉舒缩活动患肢肌肉舒缩活动 骨折中期骨折中期 增强患肢肌肉舒缩，活动骨折上下关节，增增强患肢肌肉舒缩，活动骨折上下关节，增加活动范围和力量。加活动范围和力量。骨折后期骨折后期 加强患肢关节主动活动和负重锻炼加强患肢关节主动活动和负重锻炼 （二）小夹板固定的护理（二）小夹板固定的护理v准备合适的夹板及衬垫。准备合适的夹板及衬垫。v夹板外用夹板外用3-43-4条绑带，绑扎松紧合适，以条绑带，绑扎松紧合适，以绑带能容易地上下移动绑带能容易地上下移动1cm1cm为宜。为宜。v抬高患肢，利于静脉回流，减轻水肿。抬高
48、患肢，利于静脉回流，减轻水肿。v观察肢端血循活动情况。观察肢端血循活动情况。v在医生指导下进行功能锻炼。在医生指导下进行功能锻炼。v5 5、保持石膏清洁。、保持石膏清洁。v6 6、观察出血情况，除了观察石膏表面外，还要检查石膏边、观察出血情况，除了观察石膏表面外，还要检查石膏边缘及床单位有无血迹。缘及床单位有无血迹。v7 7、注意有无并发症发生：关节僵硬，化脓性皮炎，石膏综、注意有无并发症发生：关节僵硬，化脓性皮炎，石膏综合症等。合症等。v8 8、功能锻炼。固定范围外的部分加强锻炼，范围内的肌肉、功能锻炼。固定范围外的部分加强锻炼，范围内的肌肉等长收缩锻炼。等长收缩锻炼。v9 9、拆石膏。下肢
49、石膏出现废用性水肿的可能。因血循已适、拆石膏。下肢石膏出现废用性水肿的可能。因血循已适应坚固的外固定，突然拆除，可形成水肿，使关节功能恢复应坚固的外固定，突然拆除，可形成水肿，使关节功能恢复缓慢。所以拆除石膏后可穿弹力袜或缠弹力绷带，逐渐放松缓慢。所以拆除石膏后可穿弹力袜或缠弹力绷带，逐渐放松使肢体适应。使肢体适应。（四）下肢牵引的护理（四）下肢牵引的护理v1 1、抬高患肢。、抬高患肢。v2 2、观察肢端血循活动情况。、观察肢端血循活动情况。v3 3、保持有效牵引、保持有效牵引v 抬高床尾，以产生反牵引力。抬高床尾，以产生反牵引力。v 牵引力的方向应和股骨干纵轴成一直线，牵引牵引力的方向应和股
50、骨干纵轴成一直线，牵引绳应在滑轮内，上面不能压盖被子、衣物等，滑轮要灵绳应在滑轮内，上面不能压盖被子、衣物等，滑轮要灵活，牵引锤不能触地，也不能紧靠床尾，要悬空。活，牵引锤不能触地，也不能紧靠床尾，要悬空。v 患足勿蹬在床栏上，如蹬住床栏，应用健足蹬患足勿蹬在床栏上，如蹬住床栏，应用健足蹬床，双手拉住床头向上移动。床，双手拉住床头向上移动。v4、对牵引患者，应进行交接班，各班应严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，维持牵引于正常状态。v5、告诉患者及家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，以免造成牵引失败，影响治疗效果。v6、应经常巡视病房，有高度的责任心，发现病人牵引异常，应及时给予纠正。v