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1、前前 言言l在世界，在世界，COPD居当前死亡原因的居当前死亡原因的第四位第四位l在我国，在我国，COPD约占约占15岁以上人口的岁以上人口的3%l 2001年年4月发表了月发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡慢性阻塞性肺疾病全球倡议议（GOLD）l中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 2002年正式发表年正式发表COPD诊治指南诊治指南定义 lCOPDCOPD是一种具有是一种具有气流气流受限特征的疾病，气受限特征的疾病，气流受限流受限不完全可逆、不完全可逆、呈进行性发展，与肺呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应颗粒的异常炎症反应有关有关。正常正常COPDC
2、OPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿l慢支慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰嗽、咳痰3个月以上，并连续个月以上，并连续2年者年者l肺气肿肺气肿指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化l当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，能完全可逆时，则能诊断则能诊断COPDl如患者只有慢支和（或）肺气肿，而无气流受限，则如患者只有慢支和（或）肺气肿，而无气流受限，则不不能诊断为能诊断为COPD，可视为可视为COPD的高危期
3、的高危期 COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘l哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它限具可逆性，它不属于不属于COPDl某些在患病过程中，可能慢支合并哮喘或哮喘某些在患病过程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在这种情况下，表现为气流受限不合并慢支，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，完全可逆，使两种疾病难以区分使两种疾病难以区分l一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不
4、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于属于COPDCOPD病因病因吸烟吸烟l损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低能降低l支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生黏液分泌增加支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生黏液分泌增加l支气管粘膜充血水肿、粘液积聚支气管粘膜充血水肿、粘液积聚l副交感神经功能亢进副交感神经功能亢进支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩l氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿坏肺弹力纤维，诱发肺气肿 病因病因 l职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质l空气污
5、染空气污染l感染：本病急性加重期重要因素感染：本病急性加重期重要因素l蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡l其他其他发病机制发病机制 l 气道炎症气道炎症l 氧化应激氧化应激l 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡lCOPDCOPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡用的抗蛋白酶之间存在失衡l弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的可逆的病理病理l按累及肺小叶的部位按累
6、及肺小叶的部位l小叶中央型小叶中央型l全小叶型全小叶型l混合型混合型病理生理病理生理l粘液高分泌粘液高分泌l纤毛功能失调纤毛功能失调l气流受限气流受限l肺过度充气肺过度充气l气体交换异常气体交换异常l肺动脉高压和肺心病肺动脉高压和肺心病 临床表现临床表现症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 通常为首发症状，晨间咳嗽明显通常为首发症状，晨间咳嗽明显 咳痰咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰一般为白色粘液或浆液性泡沫痰 剧咳：痰中带血剧咳：痰中带血 合并感染：黄色脓痰合并感染：黄色脓痰 气短或呼吸困难气短或呼吸困难 呈进行性加重呈进行性加重 喘息和胸闷喘息和胸闷 其他其他 晚期患者常有体重下降，食欲减退，精神
7、抑郁晚期患者常有体重下降，食欲减退，精神抑郁焦虑等焦虑等体征体征早期：体征可无异常早期：体征可无异常视诊：视诊：桶状胸：前后径增大桶状胸：前后径增大，腹上角增宽，腹上角增宽 呼吸变浅，频率加快呼吸变浅，频率加快 严重者可出现缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位严重者可出现缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位触诊：触诊：语颤减弱语颤减弱叩诊：叩诊：呈过清，心浊音界缩小，肺下界下移呈过清，心浊音界缩小，肺下界下移听诊：听诊：两肺呼吸音减低；呼气延长；可闻及干、湿罗音；两肺呼吸音减低；呼气延长；可闻及干、湿罗音；心音遥远心音遥远实验室及特殊检查实验室及特殊检查肺功能检查肺功能检查l FEV1/FVC是评价气
8、流受限的一项敏感指标是评价气流受限的一项敏感指标l FEV1%预测值预测值是评价是评价COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。l 吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值预计值确定为不能完全可逆的气流受限。确定为不能完全可逆的气流受限。l 肺过度充气指标：肺过度充气指标：TLC、RV、RV/TLC增高；增高；VC下降下降胸部胸部x线检查线检查早期：胸片可无明显变化早期：胸片可无明显变化中期：肺纹理增多、紊乱中期：肺纹理增多、紊乱 肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残
9、根状狭长，肺血管纹理呈残根状并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大干扩张，右心增大l胸部胸部CT检查检查：不应作为：不应作为COPD常现检查常现检查l血气分析血气分析：FEVFEV1 14040预计值者及具有呼吸衰预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气检查对晚期病人十分重要血气检查对晚期病人十分重要诊断诊断lCOPDCOPD的诊断的诊断应根据病史、危险因素接触史、体应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在征及实验室检查等资料，
10、综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是不完全可逆性气流受限是诊断诊断COPDCOPD的必备条件的必备条件l用支气管舒张剂后用支气管舒张剂后FEVFEV1 180%80%预计值及预计值及FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%可确定为不完全可逆性气流受限可确定为不完全可逆性气流受限l部分患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能做检部分患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能做检查时查时FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值，除外其预计值，除外其他疾病也可诊断他疾病也可诊断lCOPDCOPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。的早期轻度气流受限时可有或无临
11、床症状。胸部胸部X X线检查有助于确定肺过度充气的程度及线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别与其他肺部疾病鉴别鉴别诊断鉴别诊断-1:-1:COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘l中年起病中年起病l症状逐渐进展症状逐渐进展l长期吸烟史长期吸烟史l运动后呼吸困难运动后呼吸困难l气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆l发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)l每日症状变化较大每日症状变化较大l症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨l常伴有过敏、鼻炎和荨麻常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹疹l哮喘家族史哮喘家族史l气流受限大部分可逆气流受限大部分可逆COPDCOPD支气管哮喘支
12、气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断-2-2：COPDCOPD和其他疾病和其他疾病l支气管扩张支气管扩张l肺结核肺结核l肺癌肺癌l其他原因所导致的呼吸气腔扩大其他原因所导致的呼吸气腔扩大 呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏（代偿性呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC 70%并发症并发症l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自发性气胸自发性气胸l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病COPDCOPD严重程度分级严
13、重程度分级 lCOPDCOPD严重度分级是严重度分级是基于气流受限的程度基于气流受限的程度l气气流流受受限限是是诊诊断断COPDCOPD的的主主要要指指标标，也也反反映映了了病病理改变的严重度理改变的严重度lFEVFEV1 1的变化是严重度分级的主要依据的变化是严重度分级的主要依据l临床严重度分为临床严重度分为四级四级 COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级l级别级别 分级标准分级标准l级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%l FEV180%预计值预计值l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级（中度）级（中度）FEV1/FVC70%l 50%FEV180%预计值预计值
14、l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级（重度）级（重度）FEV1/FVC70%l 30%FEV150%预计值预计值l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l级（极重度）级（极重度）FEV1/FVC70%l FEV130%预计值预计值l 或或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭COPDCOPD病程分期病程分期l急性加重期急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。l稳定
15、期稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。或症状轻微。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗治疗目的治疗目的1减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展2缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降3改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量4降低死亡率降低死亡率治疗原则治疗原则l（一）教育与管理（一）教育与管理l A A 教育和督促患者戒烟教育和督促患者戒烟l B B 使患者了解使患者了解COPDCOPD的基础知识的基础知识l C C 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法l D D 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩
16、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼唇呼吸锻炼l（二二）控控制制职职业业性性或或环环境境污污染染，避避免免或或防防止止粉粉尘尘、烟烟雾及有害气体吸入雾及有害气体吸入药物治疗药物治疗支气管舒张剂支气管舒张剂（1）2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂短效定量雾化吸入剂：（沙丁胺醇，特布他林）疗效持短效定量雾化吸入剂：（沙丁胺醇，特布他林）疗效持续续4-5小时，小时，5毫克毫克/升，即有治疗作用升，即有治疗作用 15毫克毫克/升，副作用明显增加升，副作用明显增加 20毫克毫克/升，中毒剂量升，中毒剂量 24小时一般不超过小时一般不超过1克克祛痰药祛痰药l常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱
17、氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸l除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切并非十分确切l对对COPDCOPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）l指征指征PaO2 55mmHg或或SaO2 88%，有或没，有或没有高碳酸血症；有高碳酸血症；PaO2 55-60mmHg或或SaO215h/dl目的目的 使患者在海平面水平，静息状态下使患者在海平面水平，静息状态下PaO2 60mmHg和（或）和（或）SaO2升至升至90%COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗一、确定一、确定COPDCOPD加重的原因及病情严重程度加重的原因及病情严重程度主要是细菌、病毒感染主要是细菌、病毒感染二、根据二、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗病情严重程度决定门诊或住院治疗