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1、第十六章造血系统和淋巴系统目 录第一节 骨髓显像第二节 脾显像第二节 淋巴显像第一节 骨髓显像概述n骨髓分红骨髓和黄骨髓n红骨髓具有造血功能，主要由各系造血细胞和网状细胞构成n成人红骨髓主要位于颅骨、中轴骨、双侧肱骨及股骨的上段骨髓一、原理 网状内皮系统网状内皮系统骨髓显像（胶体显像）骨髓显像（胶体显像）红细胞生成骨髓显像红细胞生成骨髓显像粒细胞生成细胞粒细胞生成细胞骨髓显像骨髓显像原理原理细胞代谢细胞代谢/增殖活性增殖活性骨髓显像骨髓显像红红骨骨髓髓网状内网状内皮细胞皮细胞一、原理-网状内皮细胞网状内皮细胞胶体胶体网状细胞网状细胞静脉血静脉血红骨髓分布图红骨髓分布图SPECT红红骨骨髓髓红细
2、胞红细胞(RBC)一、原理-红细胞生成红细胞生成转铁蛋白转铁蛋白52FeRBCRBCRBCRBC静脉血静脉血显像原理显像原理n单核吞噬细胞吞噬和清除胶体显像剂单核吞噬细胞吞噬和清除胶体显像剂n铁参与红细胞生成代谢，在红细胞生成过铁参与红细胞生成代谢，在红细胞生成过程中，放射性铁离子可渗入红细胞而使程中，放射性铁离子可渗入红细胞而使骨髓显像骨髓显像二、显像剂及方法一）显像剂p常用显像剂有99mTc-硫胶体和99mTc-植酸钠p剂量均为296MBq555MBq（8mCi15mCi）二）显像方法p患者无须特殊准备p静脉注射显像剂后20min30min行前位和后位全身显像p必要时行局部平面和/或断层显
3、像三、图像分析1、正常骨髓影像肝脾浓聚较多，显影浓，骨髓（5%）影像相对较淡中轴骨、肱骨及股骨上1/3显影正常全身骨髓显像2、异常骨髓影像n中心骨髓与外周骨髓均不显影或显影不良n中心骨髓与外周骨髓显影增强n中心骨髓显影不良，外周骨髓扩张n骨髓局部显像剂分布降低或增高n中心骨髓显影不良，而外周骨髓、肝、脾显像剂分布增高中央、外周骨髓显影增强骨髓局部显像剂分布增高四、适应症n判断各种血液系统疾病全身骨髓的活性和分布及其诊断与鉴别诊断n选择有效的骨髓穿刺和活检部位n骨髓梗死，多发性骨髓瘤和骨髓转移灶等的定位诊断五、临床应用n再生障碍性贫血n白血病n骨髓栓塞n股骨头无菌性坏死n多发骨髓瘤n骨髓穿刺和活
4、检定位n真性红细胞增多症n血液系恶性肿瘤的骨髓转移一）再生障碍性贫血一）再生障碍性贫血n全身骨髓显像呈多样性，根据骨髓造血功全身骨髓显像呈多样性，根据骨髓造血功能抑制程度，分为四种类型能抑制程度，分为四种类型再生障碍性贫血全身骨髓显像类型、影像特征和临床意义再生障碍性贫血全身骨髓显像类型、影像特征和临床意义类型类型 影像特征影像特征 临床意义临床意义 荒芜型荒芜型 全身骨髓不显影全身骨髓不显影 全身骨髓造血功能极全身骨髓造血功能极度受抑制度受抑制 抑制型抑制型 全身骨髓有显影，较正全身骨髓有显影，较正常显影差常显影差 全身骨髓造血功能受全身骨髓造血功能受抑制抑制 灶灶 型型 全身骨髓见灶状增高
5、影、全身骨髓见灶状增高影、四肢明显扩张影四肢明显扩张影 局部骨髓造血有代偿局部骨髓造血有代偿 正正 常常 全身骨髓显影正常全身骨髓显影正常 预后佳预后佳 再生障碍性贫血骨髓影像（后位）再生障碍性贫血骨髓影像（后位）A荒芜型；荒芜型；B抑制型；抑制型；C灶型；灶型；D正常正常二）白血病二）白血病n骨髓显像呈多样性，中央骨髓严重骨髓显像呈多样性，中央骨髓严重n中央骨髓抑制，外周骨髓扩张中央骨髓抑制，外周骨髓扩张三）骨髓穿刺和活检定位p全身骨髓显像能显示全身骨髓的分布状况和不同部位的骨髓活性p有助于临床选择最佳的穿刺和活体组织检查的部位，可以大大提高疾病诊断的准确性左侧髂骨翼骨髓异常影像A.全身前后
6、位，B.SPECT/Hawkey四）真性红细胞增多症）真性红细胞增多症n原发性原发性 早期早期 中央骨髓正常中央骨髓正常 进展进展 中央骨髓增强，外周扩张中央骨髓增强，外周扩张 晚期晚期 中央骨髓增强，外周扩张，脾大中央骨髓增强，外周扩张，脾大n继发性：正常继发性：正常五）其他p全身骨髓显像对于骨髓栓塞、股骨头无菌性坏死、多发骨髓瘤、血液系恶性肿瘤骨髓转移的诊断也有一定的价值第二节 脾显像概述n脾位于左上腹，第脾位于左上腹，第9-11肋下，左肾上外方肋下，左肾上外方n最大的淋巴器官，有造血、储血和滤血的最大的淋巴器官，有造血、储血和滤血的功能功能n成人脾的大小成人脾的大小9cm6cm4cm一、
7、显像原理一、显像原理n 脾的网状内皮细胞具有拦截和破坏衰老脾的网状内皮细胞具有拦截和破坏衰老或受损伤的红细胞的功能或受损伤的红细胞的功能n 当放射性核素标记的热变性红细胞注入当放射性核素标记的热变性红细胞注入静脉后，将被拦截在脾内，使脾显影且影像静脉后，将被拦截在脾内，使脾显影且影像清晰清晰 n放射性胶体（放射性胶体（99mTc-植酸盐或植酸盐或99mTc-硫胶硫胶体）体）n放射性非胶体类（放射性非胶体类（99mTc-热变性红细胞）热变性红细胞）二二.显像剂显像剂三三.显像方法显像方法1.患者无须特殊准备患者无须特殊准备2.常规取后位及左侧位显像常规取后位及左侧位显像3.静脉注射显像剂静脉注射
8、显像剂4.静态显像与脾动脉灌注显像静态显像与脾动脉灌注显像四四.适应症适应症n判断脾的位置、大小及脾发育异常（无判断脾的位置、大小及脾发育异常（无脾、多脾、副脾）的诊断脾、多脾、副脾）的诊断n左上腹肿块的鉴别诊断左上腹肿块的鉴别诊断n脾内占位病变的鉴别诊断脾内占位病变的鉴别诊断n脾外伤和脾梗死的诊断脾外伤和脾梗死的诊断n自体脾移植后的监测自体脾移植后的监测正常成人Tc-RBC脾显像前位左侧位五五.图像分析图像分析R(%)=L/W100L脾影纵径，代表肝脾影最大横径R40%正常40%50%可疑脾肿大R 50%提示脾肿大计算公式计算公式六、临床应用六、临床应用n脾存在、大小和功能的探查脾存在、大小
9、和功能的探查n解剖性无脾和功能性无脾解剖性无脾和功能性无脾n副脾诊断副脾诊断n脾梗死和脾外伤脾梗死和脾外伤n种植脾的探测及判断存活情况种植脾的探测及判断存活情况n脾内占位性病变脾内占位性病变n左上腹肿物的鉴别诊断左上腹肿物的鉴别诊断Tc-RBC脾显像脾肿大，脾功亢进一）脾存在、大小和功能的探查一）脾存在、大小和功能的探查Tc-RBC脾显像脾脏内上方见局限性放射性分布减低区-脾占位二）脾内占位性二）脾内占位性 病变病变脾部分切除术后，残余脾功能良好三）种植脾的探测三）种植脾的探测 及判断存活情况及判断存活情况Tc-RBC脾显像自体脾瓣原位移植，移植脾功能良好第三节 淋巴显像显像原理一、原理p于皮
10、下或组织间隙内注射皮下或组织间隙内注射放射性大分子颗粒，经毛细淋巴管吸收后，随着淋巴循环流向各级淋巴结区域，一部分继续向前引流，最后经胸导管进入体循环，显示此全过程的影像称为淋巴显像淋巴显像二、显像剂及方法p常用显像剂显像剂类型显像剂类型 显像剂显像剂 颗粒大小颗粒大小(nm)(nm)推荐剂量推荐剂量(MBqMBq)胶体类胶体类 99mTc-植酸钠412377499mTc硫胶体10010003774蛋白质类蛋白质类 99mTc-人血清蛋白74222高分子聚合物类高分子聚合物类 99mTc-右旋糖酐6737222局部皮下局部引流淋巴结适应证适应证拇指、示指间皮下双上肢，腋窝，锁骨下乳腺癌、头颈部
11、肿瘤足1、2趾间双下肢，腹股沟，髂外、髂总、腹主动脉旁盆腔肿瘤转移、淋巴瘤乳糜症、肢体淋巴水肿肋缘下腹直肌后鞘乳内及胸骨旁乳腺癌肛周3、9点和肛-尾骨连线中点盆腔、直肠旁、闭孔、骶前、髂内、髂总及腹主动脉旁盆腔恶性肿瘤双耳后乳突皮下颈部、耳后、锁骨区头面部肿瘤乳晕、乳房皮下腋窝乳腺癌下唇黏膜颌下头面部肿瘤局部皮内该部位皮肤局部引流淋巴结局部皮肤肿瘤、黑色素瘤 淋巴显像的注射部位三、影像分析-正常影像正常影像 p淋巴影像较清晰，左右两侧基本对称p淋巴结呈圆形或卵圆形，显像剂分布均匀p淋巴链影像连贯，无断裂影像双下肢淋巴正常影像 -不同时间段前位影像不同时间段前位影像正常成人双侧髂窝及后腹膜淋巴结
12、影像正常成人双侧髂窝及后腹膜淋巴结影像Tc-DX淋巴显像三、影像分析-异常影像异常影像 p左右两侧淋巴显影明显不对称p淋巴结不显影或明显增大p淋巴管迂曲、扩张或出现侧支p淋巴链明显中断，肝脏不显影适应证n了解局部淋巴结的分布、生理功能及淋巴管通畅情况n恶性肿瘤淋巴转移的诊断n淋巴瘤的辅助诊断n良性疾病所致淋巴系统阻塞的诊断n经淋巴系统转移的恶性肿瘤的临床分期、治疗方案选择和预后判断n协助放疗布野及指导淋巴结清除手术临床应用n前哨淋巴结的探查n恶性肿瘤淋巴结转移的诊断n淋巴瘤的辅助诊断n淋巴水肿的诊断n为放疗布野提供准确位置n乳糜外溢的定位一）恶性肿瘤淋巴结转移的诊断 p恶性肿瘤淋巴转移的早期淋
13、巴显像可见淋巴结肿大，显像剂分别增高或减低p后期可见淋巴结显影模糊或缺失，淋巴链中断，淋巴管阻塞及侧支淋巴通路显影二）淋巴水肿的诊断 p淋巴水肿是良性的淋巴疾病，以下肢淋巴水肿最常见p淋巴显像可见局部淋巴引流缓慢甚至停滞。原发淋巴水肿者可见显像剂向表皮反流、扩散，严重者可见淋巴管或淋巴结不显影p继发淋巴水肿者可见淋巴管扩张和侧支淋巴管显影左图：小腿、大腿、盆腔淋巴显像正常右图：橡皮病，右侧淋巴显影，但淋巴管扭曲，左侧下肢未显影39岁女性，右下肢水肿20年，诊断为淋巴发育不全显像示：右下肢缺少淋巴集合管，随时间延长有皮肤淋巴回流16岁女孩，先天性淋巴水肿，显像：右侧淋巴管发育不全，左侧正常3岁女
14、孩，左臂先天性淋巴水肿，显像：左侧淋巴管未显影，右侧正常8岁男孩，诊断为乳糜返流综合征显像示：右下肢淋巴引流通畅，左侧可见皮肤淋巴管回流 同上患者同上患者上图：左足肿胀，可见乳白色的小水泡下图：CT显示直肠周围突起的淋巴管34岁女性，病态性肥胖，末梢淋巴机能障碍，显像示：双下肢淋巴干完整，但有扭曲，左下肢可见皮肤淋巴回流三）为放疗布野提供准确位置p淋巴显像可直接显示局部淋巴结的位置和空间分布，以及淋巴系统的引流途径p因而对于恶性肿瘤放射治疗的布野和实施有很大帮助，这样可以大大提高放射治疗布野的准确性和治疗效果四）乳糜外溢的定位p淋巴漏是由于淋巴循环途径的破坏后中断，引起的乳糜样淋巴液外漏而形成，根据漏出的部位不同，形成乳糜尿、乳糜胸、乳糜腹和乳糜阴囊等p淋巴显像可明确淋巴液漏出的部位，进而对破裂口处理和手术提供帮助乳糜尿影像五）前哨淋巴结（SLN）的探查p肿瘤区域的SLN定位在恶性肿瘤的临床分期、治疗方案的选择和预后预测发挥着重要的作用p如乳腺癌、恶性黑色素瘤、头颈部肿瘤等乳腺癌术前SLN影像喉癌术前SLN影像