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1、不寐中医内科学心系病证不寐不寐概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点【概概 述述】一、定义定义 不寐又称不寐又称 “失眠失眠”，即失去正常的睡眠，即失去正常的睡眠；不不寐寐是是以以经经常常不不能能获获得得正正常常睡睡眠眠为为特特征征的的一一类类病病证证，主要表现为睡眠主要表现为睡眠时间、深度时间、深度的不足的不足，轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。2024/4/14中医内科学l不寐在内经称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。素问逆调论记载有“胃不和则卧不安胃不和则卧不安”。
2、l汉代张仲景伤寒论及金匮要略中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。l景岳全书不寐中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”l明戴元礼证治要诀虚损门又提出“年高人阳衰不寐”之论。二、源流源流2024/4/14中医内科学l明李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一
3、日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。l清代冯氏锦囊卷十二亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症以不寐为主要临床表现三、讨论范围三、讨论范围【病因病机病因病机】一、病因 l饮食不节2情志失常3劳逸失调4病后体虚病位及涉及脏腑病位及涉及脏腑病理因素病理因
4、素病机关键病机关键病性病性及转归及转归病位主要在心，病位主要在心，涉及肝、胆、涉及肝、胆、脾、胃、肾脾、胃、肾痰痰火火瘀瘀虚虚阳盛阴衰阳盛阴衰 阴阳失交阴阳失交可见实证、虚证、虚实夹杂证可见实证、虚证、虚实夹杂证阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴心神失养 邪扰心神二、病机二、病机一、一、诊断诊断轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。1主证：主证：2 2兼证：兼证：3 3病史：病史：4 4理化理化 检查
5、检查【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】2024/4/14中医内科学不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。二、二、鉴别诊鉴别诊断断三、三、相关检查相关检查 临床采用多导睡眠图来判断临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏期时间延长 (长于30分钟)；测定实际睡眠时间减少 (每夜不足65小时)；测定觉醒时间增多 (每夜超过30分钟)。2024/4/14中医内科学一、辨证要点一、
6、辨证要点 本本病辨证病辨证首分虚实首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次次辨辨病位病位，病位主要在心。，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。【辨证论治辨证论治】2024/4/14中医内科学二、治则治法二、治则治法治疗治疗当以当以补虚泻实，调整脏腑阴阳补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中。和中。虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾虚证补其不足，如益气养血，健
7、脾补肝益肾。在此在此基础上安神定志，如养血安神，基础上安神定志，如养血安神，镇惊镇惊安安 神神，清心安神。，清心安神。三、三、分证论治分证论治 （一）、肝火扰心证（一）、肝火扰心证 （二）、痰热扰心证（二）、痰热扰心证 （三）（三）、心脾两虚证、心脾两虚证 （四）、心肾不交证（四）、心肾不交证 （五）、心胆气虚证（五）、心胆气虚证（一）、肝火（一）、肝火扰心证扰心证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：不寐多梦，甚则彻夜不眠急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤 舌红苔黄，脉弦而数 肝郁化火，上
8、扰心神 疏肝泻火，镇心安神 龙胆泻肝汤加减（二）、（二）、痰热扰心证痰热扰心证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩 舌偏红，苔黄腻，脉滑数 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神 清化痰热，和中安神 黄连温胆汤加减（三）、（三）、心心脾两虚证脾两虚证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：不易入睡，多梦易醒心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华 舌淡苔薄，脉细无力 脾虚血亏，心神失养
9、，神不安舍 补益心脾，养血安神归脾汤加减（四）、（四）、心心肾不交证肾不交证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：心烦不寐，心悸多梦 头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调舌红少苔，脉细数 肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾 滋阴降火，交通心肾 六味地黄丸合交泰丸加减（五）、（五）、心胆心胆气虚证气虚证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：虚烦不寐触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 气短自汗，倦怠
10、乏力 舌淡，脉弦细 心胆虚怯，心神失养，神魂不安 益气镇惊，安神定志 安神定志丸合酸枣仁汤【预防调护预防调护】l 不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。内经云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。l 睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另
11、外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。临床特征：临床特征：病病 因：因：病病 机：机：病病 位：位：病病 性：性：治治 则：则：睡眠时间、深度的不足 情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴 主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。有虚有实，且虚多实少。实证肝郁化火，痰热内扰，虚证心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚 实证治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气 镇惊，佐以养心安神。【结语结语】【临证要点临证要点】注意调整脏腑气血阴阳的平衡。强调在辨证论治基础
12、上施以安神镇静。注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。运用活血化瘀 不寐辨证论治简表不寐辨证论治简表（1）证型证型主症主症 兼症兼症 舌舌 脉脉 治治 法法 方方 药药 肝火肝火扰心扰心 不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒 头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤 舌红苔黄脉弦数 疏肝泻火镇心安神 龙胆泻肝汤 痰热痰热扰心扰心 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气 口苦，头重，目眩，舌红苔黄腻脉滑数 清化痰热和中安神 黄连温胆汤 心脾心脾两虚两虚 不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少 伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄脉细无力 补益心脾养血安神 归脾汤 不寐辨证
13、论治简表不寐辨证论治简表（2）证型证型 主症主症 兼证兼证舌舌 脉脉 治法治法 方方 药药 心心肾肾不交不交 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦 头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调 舌红少苔脉细数 滋阴降火交通心肾 六味地黄丸合交泰丸 心心胆胆气虚气虚 虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 气短自汗，倦怠乏力 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 益气镇惊安神定志 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 2024/4/14中医内科学 吴吴，女，女，38岁，教师。岁，教师。l 近近七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安则头昏加剧七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安
14、则头昏加剧，神疲乏神疲乏力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，未未能奏效能奏效。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。l 患者近七年来经常大便秘结，如羊矢状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽患者近七年来经常大便秘结，如羊矢状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与伤寒论伤寒论“脾约脾约”一证相似，一证相似，胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二次，每次次
15、，每次15克，连服克，连服4天。天。l 服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡34小时，小时，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸口苦咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸5天，药后不寐天，药后不寐一证逐渐恢复正常。一证逐渐恢复正常。(选自选自言庚孚医疗经验集言庚孚医疗经验集)病案病案2024/4/14中医内科学习习 题题概说概说失眠的生活失眠的生活调摄调摄？试试述失眠的述失眠的临床表现临床表现？如何如何对失眠病人进行脏腑辨证对失眠病人进行脏腑辨证?田某，女，田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳岁
16、，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后作，家庭困难，常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少，舌动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少，舌淡白，苔薄白，脉细弱。请回答：中医病名诊断、证型、淡白，苔薄白，脉细弱。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。病机归纳、治法、主方、药物。天麻10 白术10 钩藤10 石菖蒲6 远志6 蔓荆子10 半夏10 红参10 酸枣仁15 柏子仁15 夜交藤12 陈皮10 龙骨24
17、 牡蛎24 炙甘草6 大枣6 茯神15 饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃 酿生痰热 痰热上扰 胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源 心神失养心血不足，心失所养阴阳亏虚，心肾不交心神不宁不寐病因病因病性实证 肝郁化火 横逆犯脾 脾胃虚弱 肝肾阴亏 虚证 心火炽盛 痰火内扰 日久失治 癫狂 虚证 心虚胆怯 心脾两虚 脾失健运 食滞内停 虚实夹杂 阴虚火旺 久病入络 淤血阻于心脉 辨病位 病位主要在心心。且与肝、胆、脾、胃、肾肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰急躁易怒而不寐 胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻而不寐 阴虚火旺心肾不交心烦心悸，头晕健忘而
18、不寐，脾虚不运，心神失养面色少华，肢倦神疲而不 寐心烦不寐 心胆气虚触事易惊肝火扰心证肝火扰心证 常用药及加减常用药常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。加加 减减：胸闷胁胀，善太息者香附、郁金、佛手疏肝解郁。头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者可用当归龙荟丸。痰热扰心证痰热扰心证 常用药及加减常用药及加减 常用药常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。加加 减减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴
19、阳，和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。心脾两虚证心脾两虚证 常用药常用药及加减加减 常用药常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。加加 减减：心血不足较甚者熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见脘闷纳呆，苔腻重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。心肾不交证心肾不交证 常用药常用药及加减加减常常 用用 药药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。加加 减减：心阴不足者天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠朱砂(研末，06克，另吞)磁石、龙骨、龙齿重镇安神。心胆气虚证心胆气虚证 常用药常用药及加减加减常用药常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。加加 减减：心肝血虚，惊悸汗出者重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者 柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。