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1、静脉治疗护理技术操作规范 2014.5.23中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 433-20132013年11月14日发布 2014年5月1日实施 行业标准v行业标准定义：v根据中华人民共和国标准化法的规定：由我国各主管部、委（局）批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。行业标准由国务院有关行政主管部门制定，并报国务院标准化行政主管部门备案。v行业标准分类v强制标准和推荐性标准静疗标准主要框架v1.覆盖范围v2.规范性引用文件v3.术语和定义v4.缩略语v5.人员资质基本要求v6.操作程序v7.静脉治疗相关并发症处理原则v8.职业防护 覆盖范围v准规定了静脉治疗护理技术操作的具
2、体要求。v强调了本标准定位在静脉治疗的相关性护理技术操作，排除了与动脉治疗相关的护理技术操作和由医生操作执行的技术项目。v强调了本标准具有普遍性，即不仅适用于三级医院，同时也适用于区县级医院及乡镇卫生院等基层医疗机构。标准内容解读宜应不宜可不应标准内容核心静脉输液最佳治疗结果静脉输液最佳治疗结果1.程序化操作程序化操作 2.减少穿刺次数减少穿刺次数3.减少并发症减少并发症 4.减少病人费用减少病人费用 5.提高患者满意度提高患者满意度 6.减少劳动强度减少劳动强度7.减少针刺死减少针刺死穿刺部位穿刺部位的评估的评估执行操作执行操作人员资质人员资质静脉治疗相关静脉治疗相关并发症处理并发症处理医务
3、人员职业医务人员职业安全防护安全防护静脉工具的置入静脉工具的置入和维护操作和维护操作输液通路输液通路工具选择工具选择患者因素评估患者因素评估治疗方面治疗方面的评估的评估解读术语和定义v静脉治疗 infusion therapy 将各种药物（包括血液制品）以及血液，将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导中心静脉导管、经外周静脉置入中
4、心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等管、输液港以及输液辅助装置等。术语和定义v中心静脉导管CVC 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。术语和定义v经外周静脉置入中心静脉导管PICC 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导 术语和定义v输液港PORT 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。术语和定义v药物渗出药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的
5、周围组织。外的周围组织。v药物外渗药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。的周围组织。v药物外溢药物外溢 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。环境中，如皮肤表面、台面、地面等。基本要求v静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。完成。v从事静脉治疗的护士应持有护士执业证书，从事静脉治疗的护士应持有护士执业证书，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。及技能培训。vPIC
6、CPICC置管操作应由经过置管操作应由经过PICCPICC专业知识与技专业知识与技能培训、考核合格且有能培训、考核合格且有5 5年及以上临床工作年及以上临床工作经验的护士完成。经验的护士完成。v应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育用及维护等相关知识的教育。操作程序-基本原则v所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。v穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。v易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。v静脉注射、静脉输液、
7、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。操作程序-基本原则v穿刺者自身的准备-洗手，不应以戴手套取代手卫生。v患者准备-皮肤消毒：v 常用的皮肤消毒剂（ING）：v 碘酊1-2%+75%酒精、碘伏0.5%、2%葡萄糖氯己定乙醇溶液（2个月的婴儿慎用）v 皮肤消毒的标准：v 由内向外，环形消毒，用力擦拭皮肤，至少2遍或遵循消毒剂说明书v 消毒范围：钢针5cm，外周静脉留置针8cmv 待干后穿刺v无菌原则：v 置入PVC时宜用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。v PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。基本原则不应以戴手套取代手卫生p乙烯手套（
8、薄膜手套）有4%-63%,橡胶手套有3%-52%的不可见渗透p使用者可能在摘手套时无意中污染了手部p戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染操作程序-操作前评估v治疗方案的评估v患者因素的评估v穿刺部位的评估治疗方案的评估v评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。PH渗透压渗透压治疗方案的评估静脉输液治疗方式 间歇性输液治疗 持续性输液治疗短期/中期/长期静脉输液治疗 短期：72-96h（外周留置针）中期：6天-6周（中长导管，非隧道CVC，PICC）长期：30天-90天或以上（PICC，PORT，隧道或
9、CVC）患者因素的评估患者因素的评估PVC 成年人不宜选择下肢进行穿刺 小儿不宜首选头皮静脉 接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管 患者因素的评估患者因素的评估PICCv 接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管v新生儿还可以选择下肢静脉、头静脉和颈静脉v有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管穿刺部位的评估l评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件 PVC穿刺宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬
10、结等处的静脉 PICC穿刺宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位穿刺工具的发展穿刺工具的发展短外周导管中等长度导管中心静脉导管输液港合理选择输液工具满足输液治疗需要满足输液治疗需要穿刺次数最少穿刺次数最少留置时间最长留置时间最长对病人损伤最小对病人损伤最小风险最小风险最小输液工具的选择v在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管v一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针v外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注输液工具的选择vPICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射
11、泵注射造影剂（耐高压导管除外）vCVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射造影剂vPORT可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）输液工具的选择v耐高压导管v适用于高压注射泵注射造影剂v高压注射泵注射造影剂：200-300psi普通硅胶PICC导管爆管极限：100pis耐高压型PICC导管耐压：300pis人员资质的评估实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识技能培训PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成操作程序-穿刺PVC
12、穿刺步骤（包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺）：v取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；v选择穿刺静脉，皮肤消毒；v穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；v如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带；v选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名。操作程序-穿刺PVC穿刺注意事项：v一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；v应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。操作程序-穿刺PICC穿刺步骤：v核对确认置管医嘱
13、，查看相关化验报告；v确认已签署置管知情同意书；v取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患者在操作过程需要配合的动作进行指导；v消毒、铺巾、建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm；v用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；v在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；v抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名；v通过X线片确定导管尖端位置；v应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并
14、与置管前对照。操作程序-应用密闭式输血：输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血制品的成分调节滴速。血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。输血过程中应对患者进行监测。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。操作程序-静脉导管的维护 冲管及封管：经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。P
15、ICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。操作程序-静脉导管的维护冲管及封管：v在给予药物前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到助力或/和抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。v输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。v肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。v连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。vPORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。vPICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。操作程序-静脉导管的维护敷料的更换：v应每日观
16、察或者触摸导管与皮肤链接处有无触痛及皮肤的完整性。v无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。输液（血）器及输液附加装置的使用输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。输液
17、附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。输液（血）器及输液附加装置的使用p输液附加装置宜选用螺旋接口（静脉治疗护理操作规范）p不可将针头直接插入导管、输液设备、连接部位或无针连接器（输液护理操作指南）p头皮针反复穿刺肝素帽橡胶头会造成橡胶脱落，存在橡胶微粒进入血液循环的危险强调强调输液（血）器及输液附加装置的更换输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保
18、持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。操作程序-导管的拔除外周静脉留置针应72h96h更换一次。应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除，拔管应由培训合格的医护人员操作。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭性。静脉治疗相关并发症处理原则 静
19、脉炎静脉炎：应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。将患肢抬高、制动，避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。应观察局部及全身情况的变化并记录。静脉治疗相关并发症处理原则药物渗出与药物外渗药物渗出与药物外渗：应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。静脉治疗相关并发症处理原则导管相关性静脉血栓形成：可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活
20、动情况。静脉治疗相关并发症处理原则 导管堵塞导管堵塞 （药物堵塞或血液堵塞）药物堵塞或血液堵塞）l滴速减慢 l滴注停止l无法冲管l不能抽回血 血栓性导管堵塞血栓性导管堵塞非血栓性导管堵塞非血栓性导管堵塞 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。静脉治疗相关并发症处理原则 导管相关性血流感染导管相关性血流感染：可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。类型类型导管相关局部感染导管相关局
21、部感染隧道感染隧道感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染静脉治疗相关并发症处理原则输液反应：发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。应密切观察病情变化并记录。静脉治疗相关并发症处理原则输血反应：输血反应的观察与处理应按临床输血技术规范执行。静脉治疗相关并发症静静脉脉治治疗疗常常见见并并发发症症静脉治疗相关并发症处理原则职业防护：针刺伤防护：针刺伤防护操作按GBZ/T 213执行。抗肿瘤药物防护锐器伤问题v上报率偏低上报率偏低v近近70%70%无法确定暴露源无法确定暴露源v27.3%27.3%暴露源已知锐器伤含有血源性传播疾病暴露源已知锐器
22、伤含有血源性传播疾病v锐器伤的发生率仍为锐器伤的发生率仍为护士护士占第一位占第一位v护士多发生于普通病房，护士多发生于普通病房，回套针帽、连接或者拔除导回套针帽、连接或者拔除导管针和针头入锐器盒管针和针头入锐器盒过程中发生率高过程中发生率高v医生手术室内发生最多见，以医生手术室内发生最多见，以手术缝针手术缝针和手术刀片分和手术刀片分别占第别占第1 1、2 2位位v头皮针、一次性注射器头皮针、一次性注射器和和手术缝针手术缝针是导致锐器伤最多是导致锐器伤最多的器械的器械针刺伤后危险针刺伤后危险v研究资料显示：v被HIV感染的针头刺伤后发生HIV的机率是0.33%v被HBV感染的针头刺伤后发生HBV
23、的机率是6%-30%v被HCV感染的针头刺伤后发生HCV的机率是1.8%预防针刺伤预防针刺伤 从我做起从我做起v加强护士职业安全教育，提高防护意识加强护士职业安全教育，提高防护意识v选用安全输液选用安全输液 工具工具v提供防护物质上的保障提供防护物质上的保障v规范操作行为规范操作行为v规范医疗废物处理规范医疗废物处理静脉治疗相关并发症处理原则职业防护-抗肿瘤药物防护配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配置。使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。配药时操作者应戴双层手套（内层为P
24、VC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。静脉治疗相关并发症处理原则职业防护-抗肿瘤药物防护 给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。血管保护安全留置成功穿刺静脉输液护理的目标静脉输液护理的目标