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1、靶控输注靶控输注-TCITCI (Target-Controlled Infusion)(Target-Controlled Infusion)上海市第一人民医院麻醉科李士通 靶的选择靶的选择药品药品 给药量给药量 给药速度给药速度 血药浓度血药浓度 作用部位浓度作用部位浓度 效应效应控制点l1.1.药品药品l2.2.给药量和用药途径给药量和用药途径l3.3.给药速度给药速度:药量药量/时间时间控制方法控制方法l单次静注单次静注l分次静注：负荷量分次静注：负荷量+追加量追加量l持续静注：负荷量持续静注：负荷量+持续量持续量 时间影响时间影响给药方法对血药浓度的影响给药方法对血药浓度的影响稳定血
2、药浓度的获得稳定血药浓度的获得异丙酚临床用药l诱导诱导1-2.51-2.5mg/kgmg/kgl维持（维持（加吗啡或加吗啡或N2ON2O）50-150 50-150 g/kg/ming/kg/minl镇静镇静 25-75 25-75 g/kg/ming/kg/min血药浓度血药浓度l给给药药速速度度/血血容容量量稀稀释释血血浆浆蛋蛋白白结合结合l /外周组织分布外周组织分布l /代谢和排泄代谢和排泄异丙酚药代学模型异丙酚药代学模型作用部位药物浓度作用部位药物浓度l游离血药浓度游离血药浓度血流血流扩散性能扩散性能lKe0Ke0l检测可能和计算检测可能和计算异丙酚药代学模型异丙酚药代学模型药物的血
3、浆浓度和效应室浓度的时间差药物的血浆浓度和效应室浓度的时间差术中刺激强度术中刺激强度异丙酚血药浓度和效应部位浓度异丙酚血药浓度和效应部位浓度以以效应室浓度为靶控目标的血浆浓度效应室浓度为靶控目标的血浆浓度效应控制效应控制l受受体体部部位位浓浓度度受受体体数数量量受受体体敏感性敏感性l效应评判直接性：肌松效应评判直接性：肌松l 简单性：血压简单性：血压l麻麻醉醉效效果果？镇镇痛痛、镇镇静静、肌肌松松、应激应激异丙酚药代学l快分布快分布1 18 8minminl慢分布慢分布30307070minminl消除半衰期消除半衰期4 423.523.5hrhrl分布容积分布容积20204040L Ll清除
4、率清除率1.51.52.22.2L/minL/min异丙酚药代学l首剂半衰期首剂半衰期1 18 8minminl时间效应半衰期时间效应半衰期4040min/8hrmin/8hr时间效应半衰期时间效应半衰期输注时间的影响输注时间的影响输注时间的影响输注时间的影响异丙酚药效学l清醒清醒 1.5 1.5 g/mlg/mll麻醉麻醉 2 25 5 g/mlg/mll脑电抑制脑电抑制 3 38 8 g/mlg/mll脑电爆发抑制脑电爆发抑制 8 8 g/mlg/ml异丙酚药效学l5050病人对语言无反应病人对语言无反应lBISBIS值值6363l异丙酚异丙酚2.35 2.35 g/mlg/ml异丙酚CP
5、50l语言无反应语言无反应2.3-3.5 2.3-3.5 g/mlg/mll切皮无反应切皮无反应 16 16 g/mlg/ml 加加0.150.15mg/kgmg/kg吗啡吗啡 1.7 1.7 加加6666N2ON2O小手术小手术 1.5 1.54.54.5 大手术大手术 2.5-6 2.5-6 l唤醒唤醒 1.6 1.6 g/mlg/mll定向力定向力 1.2 1.2 g/mlg/mll高高质量质量的的诱导诱导迅速、平稳l高质量高质量的维持的维持平稳平稳、易于易于控制控制麻醉麻醉深度深度、血血液液动力动力学学稳定稳定l高高质量质量的的恢复恢复迅速迅速、头脑头脑清晰清晰得普利麻的临床特性得普利
6、麻的恢复特性l早期迅速且可以预测l中期意识及识别功能恢复早l后期完全彻底恢复到麻醉前状态恶心、呕吐发生率低恶心、呕吐发生率低减少术后呕吐的危险 4.03.02.01.0所有吸所有吸入药入药异氟醚异氟醚地与七氟醚地与七氟醚3.73.72.370 研究研究p 0.000142 研究研究p 8小时小时)l l外科外科l l心脏病心脏病人人l l妇产科妇产科l l骨科骨科l l关节关节镜镜l l神经神经外科外科手术类型n=317l范围广泛范围广泛（包括包括术前药，术术前药，术中用中用药）药）ll l术前药术前药l苯二氮卓类苯二氮卓类(diazepam,midazolam)lranitidinell l
7、诱导诱导前用药前用药l阿片类阿片类(alfentanil,fentanyl,sufentanil)lll l辅助辅助性性麻醉剂麻醉剂lnitrousoxidelalfentanillsufentanillalfentanil+nitrousoxide/oxygenlfentanyl+nitrousoxidell l肌肉松弛肌肉松弛药药与其他药物合用n=317 l l胸膜胸膜支气管瘘支气管瘘DonnellyJA&WebsterRE,1991l l非非引流引流性性气胸气胸CroftsSL&HutchisonGL,1991l l引流引流性性气胸气胸MillarFAet al.1992l l颈颈强直强
8、直的的呼吸道呼吸道管理管理困难困难者者MacKenzieRE&McFadzeanWA,1992l l强直强直性肌性肌营养不良营养不良TzabarY&MarshallR,1995有合并症的病人中使用 TCI Diprifusor TCI 的预测表现Median absolute performance error(MDAPE)Median absolute performance error(MDAPE)基本外科病人基本外科病人*(median values)总数l n=46 年青人(18 40 years)n=10 中年人(41 55 years)n=15老年人 (56 years)n=21心
9、脏心脏手术手术病人病人(转机转机前前)(mean value)n=2110%20%30%40%MDAPE20%40%最大最大的可的可接受接受的的范围范围,24.1%22.6%25.0%24.2%23%*Swinhoe CF et al.1998 Barvais L et al.1966 Schttler J et al.1988 Glass PJA et al.1990根据根据病人反应病人反应滴定而滴定而达到达到所需所需麻醉深度麻醉深度l成人成人(55years ASAIIIorIV级级l通常通常在在60to120秒秒达到诱导水平达到诱导水平靶浓度与诱导时间源于源于 DiprifusorDip
10、rifusor TCI TCI 的的临床验证临床验证结果结果Consult full,local prescribing information诱导期的初始靶浓度25%50%75%100%靶血药浓度靶血药浓度n=20n=20n=2040%75%90%3 g/ml4 g/ml5 g/ml成功诱导成功诱导的的百分比百分比Chaudhri S et al.1992Failure of induction(patients not induced within 3 minutesof achieving the target concentration):target increased to 6 g
11、/ml Diprifusor TCI 的诱导时间20406080Diprifusor TCIn=79Manual controln=805575(SD 10.6)(SD 18.8)p 0.01平均诱导时间平均诱导时间(seconds)Russell D et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of inserti
12、on of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 0.05)with Diprifusor TCI(201 mg)than with manual control(160 mg)UK 的研究，ASA I or II 级病人 Diprifusor TCI 的诱导质量优良优良 74.7%好好 22.8%优良优良 72.5%好好 22.5%不良不良2.5%n=79n=80不良不良 5.0%Diprifusor TCIManual control病人病人的的百分比百分比Hutton P et al.1995The initial in
13、fusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 55 years3.5 g/ml2.8 to 3.4 g/ml3.5 to 5.3 g/ml Diprifusor TCI 维持麻醉的质量Diprifusor TCIManual c
14、ontrol病人百分比病人百分比(主要通过观察主要通过观察来来估计估计)优良优良 77.6%好好 22.4%优良优良 68.7%好好 27.5%不良不良 0%n=76n=80不良不良 3.8%Hutton P et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal m
15、askair way was significantly higher(p 55岁岁心脏病心脏病人人诱导诱导期期SBP（12-26%）DBP(16-28%)与手控组有可比性 SBP与DBP 和年青组无区别低血压合用阿片药物者更明显维持期维持期通常变化不大在SBP的变化大于青年组通常变化不大Overall results from clinical trial programme调查麻醉医生对各项技术的偏爱 调查项目调查项目调查调查的的麻醉医生麻醉医生数目（数目（n=8）偏爱偏爱Diprifusor 偏爱偏爱 Manual 无所无所偏爱偏爱安装容易安装容易设置设置靶靶浓度浓度及输注及输注速率方便
16、速率方便容易控制麻醉深度容易控制麻醉深度轻便轻便性性稳定可靠性稳定可靠性使用使用更更方便方便是否是否更愿意更愿意选择选择这种这种输注输注技术技术Russell D et al.1995Statistical analysis was not performedAssessed by questionnaire in Diprifusor TCI UK studyl l病人随机分为病人随机分为DiprifusorTCI(n=283)和手控组和手控组(n=279)l l资料来源于资料来源于6个个国家国家，29个个中心中心l l绝大多数麻醉医生以前绝大多数麻醉医生以前未用过未用过TCIl l主要评价
17、主要评价点点=喜爱喜爱DiprifusorTCI还是喜爱还是喜爱手控法给药手控法给药在欧洲的多中心研究Servin FS,1998Diprifusor/TCI 与手控输注相比Diprifusor TCI 使用者的偏爱性调查Servin F,19970%25%50%75%100%表示偏爱医生的百分比（表示偏爱医生的百分比（n=28）Diprifusor TCIManual controlNo difference总总喜爱程度喜爱程度初始初始靶靶浓度浓度及输率及输率设定设定容易容易安装使用方便安装使用方便麻醉麻醉深浅深浅调节方便调节方便 7p 0.05p 0.05p 0.05p 0.0593793
18、018572547918Continued.Assessed by questionnaire in European multicentre studyServin F,19970%25%50%75%100%表示偏爱医生的百分比（表示偏爱医生的百分比（n=28）Diprifusor TCIManual controlNo difference总喜爱喜爱性更换更换注射器注射器时时麻醉麻醉深浅管理的深浅管理的容易容易度度更换非更换非规范注射器规范注射器后后麻醉麻醉深浅深浅调控容易调控容易度度操作方便操作方便7p 0.05p 0.05NSp 0.05933257255025489711contin
19、uationAssessed by questionnaire in European multicentre studyDiprifusorTCI使用使用者的者的偏爱偏爱性性调查调查手术刺激引发肢体动的发生率比较5%10%15%百分比百分比（非肌松（非肌松病人病人）Manual controln=144Diprifusor TCIn=15314.6%4.6%p 0.05Servin FS,1998Mean overall infusion rate:11.0 mg/kg/h in manual control group and 12.1mg/kg/h(p 0.05)in TCI group
20、.European multicentre study改变改变的的平均平均次数次数术中需改变输注速度的比较246Manual control(infusion rate)DiprifusorTCI(target concentration)5.74.9p 0.01Servin FS,1998European multicentre study已已证实证实的的资料资料l l诱导诱导期的期的建议建议靶靶浓度浓度55岁的岁的健康成人健康成人48g/mll l麻醉麻醉中所需靶中所需靶浓度浓度可可通过通过滴定滴定方式获得方式获得l lTCI并不改变并不改变Diprivan(propofol)的用的用药药
21、特征特征Diprifusor TCI 的有效性和耐受性Servin FS,1998European multicentre study方便、可控l比手控更比手控更方便方便l节省节省了了计算计算输注率的输注率的时间时间l将将麻醉诱导麻醉诱导与维持有机地与维持有机地结合结合在在一起一起，改变诱导改变诱导用用静脉静脉，维，维持用吸入的持用吸入的传统格局传统格局l改善改善了了对对循环呼吸循环呼吸的的影响影响 Diprifusor TCI 带来的好处TCI 是是一种一种输注系统，输注系统，容许麻醉医生容许麻醉医生按按不同需要选择不同需要选择所所要求要求的靶血药的靶血药浓度浓度通过通过调整调整靶靶浓度浓度
22、来来控制麻醉控制麻醉的深浅的深浅 TCI 不是完全的计算机控制麻醉不是完全的计算机控制麻醉 TCI的定义丙泊酚临床和实验研究研究内容l临床研究l大体动物实验l离体心脏l心肌细胞l交感神经节细胞临床研究l心功能l镇静深度l心率变异性心动超声监测比较硫喷妥钠、异丙酚和依心动超声监测比较硫喷妥钠、异丙酚和依托咪酯对血流动力学的影响托咪酯对血流动力学的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19971997，1717：163163l硫硫喷妥钠喷妥钠5 5mg/kgmg/kg、异丙酚异丙酚2.52.5mg/kgmg/kg、依托咪酯依托咪酯0.40.4mg/kgmg/kgl彩色多普勒超声诊断仪连续监测彩色多普勒超
23、声诊断仪连续监测1010分钟分钟l容积动态容积动态l无手术刺激无手术刺激结果l异丙酚异丙酚循环抑制程度明显循环抑制程度明显lMAPMAP、SVSV、COCO下降下降lFSFS、EFEF无明显抑制无明显抑制l相对低容为主相对低容为主小剂量咪唑安定对异丙酚镇静作用的影响小剂量咪唑安定对异丙酚镇静作用的影响麻醉与重症监测治疗麻醉与重症监测治疗19981998，4 4：6767l三组分别用咪唑安定三组分别用咪唑安定0 0、0.0250.025、0.050.05mg/kgmg/kgl异丙酚异丙酚2020mgmg累积追加（间隔累积追加（间隔2 2分钟）分钟）lOAA/SOAA/S评分：评分：5 51 15
24、 5l连续连续BISBIS监测监测l计算异丙酚累积量、苏醒速度计算异丙酚累积量、苏醒速度结果OAA/S53135BIS194.683.872.490.394.7295.181.873.186.293.5394.984.370.282.093.0异丙异丙酚酚169.3104242.774.7324.640苏醒苏醒18.98.1212.412.8323.87.2腰段硬膜外阻滞下异丙酚镇静的心率变异腰段硬膜外阻滞下异丙酚镇静的心率变异性变化性变化临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志19991999，1515：1919l1515例硬膜外麻醉下腹和下肢手术例硬膜外麻醉下腹和下肢手术l异丙酚异丙酚2020mgmg
25、累积（累积（2 2minmin）lOAA/SOAA/S评分：评分：5 51 1(1、3、5min)5 5l持续观察持续观察HRVHRV的的LFLF、HFHF和和 LF/HFLF/HF结果OAA/SLFHFLF/HF531.114.62.7329.35.77.1120.07.24.91min18.08.63.43min17.66.76.55min18.86.74.9325.69.13.4529.08.55.6动物实验研究l肝血流l离体心功能硬膜外阻滞复合异丙酚或依托咪酯对肝血硬膜外阻滞复合异丙酚或依托咪酯对肝血流动力学和氧供的影响流动力学和氧供的影响临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志19991999，
26、1515：158158l犬犬2222只，胸段硬膜外阻滞，分只，胸段硬膜外阻滞，分2 2组组l异丙酚异丙酚2.52.5mg/kgmg/kg、依托咪酯依托咪酯0.40.4mg/kgmg/kgl监测体循环血流动力学（监测体循环血流动力学（CCOCCO）l肝动脉、门静脉血流（肝动脉、门静脉血流（EMFEMF）和肝氧供和肝氧供结果基础基础硬外硬外复合复合25min10minMAPP18.014.5#12.7*13.3*13.7*E18.415.6#15.115.515.6COP1.691.581.561.541.57E1.661.521.581.571.56SVRP644056194879*5260*5
27、312E67726200581460846200结果基础基础硬外硬外复合复合25min10minHAFP139148127133133E138141153149147PVFP312228*221*209*207*E348226*227*210*220*肝肝A氧供氧供P313229E313132门门V氧供氧供P6041*38*E6842*39*咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠对离体大鼠心脏功能的影响对离体大鼠心脏功能的影响河北医科大学学报河北医科大学学报20012001，2222：146146l大鼠离体心脏，大鼠离体心脏，LangendorffLangen
28、dorff灌注灌注l灌注压灌注压62.562.5mmHgmmHgl用用1/51/5、1/21/2、1 1、2 2、5 5倍诱导峰浓度药物倍诱导峰浓度药物(50)(50)l测定测定HRHR、LVSPLVSP、LVLVdpdp/dtdt、-dpdp/dtdt、CAFCAF结果 dpdp/dt dt maxmax（1010）基础基础1/5pc1/2125M205194186183*168*156*E207201197190185*163*P195185158*128*98*86*T206183146*131*87*75*结果 CAF(ml/min.g)CAF(ml/min.g)基础基础1/5pc1/
29、2125M5.25.25.15.35.35.4E4.84.74.64.64.64.9P4.54.35.0*5.6*6.7*7.0*T4.64.24.34.1*3.5*3.0*异丙酚和硫喷妥钠对离体大鼠心脏功能和异丙酚和硫喷妥钠对离体大鼠心脏功能和细胞质膜细胞质膜CaCa2 2-ATPaseATPase活性的影响活性的影响临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志20012001，1717：2121l提取心室肌细胞质膜提取心室肌细胞质膜l硫喷妥钠硫喷妥钠、异丙酚浓度异丙酚浓度101010001000 mol/Lmol/Ll观察水解观察水解ATPATP释放的无机磷含量释放的无机磷含量l钙钙ATPATP酶将钙离子
30、泵出细胞，触发心肌舒张酶将钙离子泵出细胞，触发心肌舒张结果l低浓度异丙酚（低浓度异丙酚（2050 50 mol/Lmol/L）进行性抑制进行性抑制酶活性酶活性l硫喷妥钠硫喷妥钠 100 100 mol/Lmol/L才抑制酶活性才抑制酶活性心肌细胞研究l钙通道钙通道l钙离子移动钙离子移动l复合芬太尼的影响复合芬太尼的影响异丙酚对大鼠心肌细胞钙离子移动和钙通异丙酚对大鼠心肌细胞钙离子移动和钙通道电流的影响道电流的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19991999，1919：298298l急性分离单个心室肌细胞急性分离单个心室肌细胞l异丙酚浓度异丙酚浓度5050和和250250 mol/Lmol/Ll
31、膜片钳观察膜片钳观察L L钙通道电流钙通道电流l钙荧光染色测定钙荧光染色测定KClKCl（胞膜电压门控钙通道）和咖啡胞膜电压门控钙通道）和咖啡因（肌浆网储存钙）所致的细胞内钙离子变化因（肌浆网储存钙）所致的细胞内钙离子变化结果l异丙酚异丙酚5050 mol/Lmol/L抑制钙通道电流抑制钙通道电流25%25%250250 mol/L mol/L 抑制抑制50%50%l浓度依赖性抑制浓度依赖性抑制KClKCl引起的胞内钙增高引起的胞内钙增高l对咖啡因引起的钙增高无影响对咖啡因引起的钙增高无影响异丙酚和硫喷妥钠对大鼠心肌细胞钙离子异丙酚和硫喷妥钠对大鼠心肌细胞钙离子移动的影响移动的影响中国药理学通
32、报中国药理学通报20012001，1717：455455l异丙酚浓度异丙酚浓度5050和和250250 mol/Lmol/Ll硫喷妥钠硫喷妥钠100100和和500500 mol/Lmol/Ll钙荧光染色测定钙荧光染色测定KClKCl（胞膜电压门控钙通道）、咖啡胞膜电压门控钙通道）、咖啡因（肌浆网储存钙）、异丙肾上腺素（胞膜受体门控）因（肌浆网储存钙）、异丙肾上腺素（胞膜受体门控）所致的细胞内钙离子变化所致的细胞内钙离子变化结果 （荧光强度，标准（荧光强度，标准100100）氯化钾氯化钾异丙肾异丙肾咖啡因咖啡因对照对照248148175异丙酚异丙酚1倍倍216*130*169硫硫妥妥1倍倍21
33、1*125*176异丙酚异丙酚5倍倍184*121*165硫硫妥妥5倍倍179*107*172咪唑安定和异丙酚对大鼠心肌细胞电生理咪唑安定和异丙酚对大鼠心肌细胞电生理活动的影响活动的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19991999，1919：474474l咪唑安定浓度咪唑安定浓度3 3和和1515 mol/Lmol/Ll异丙酚浓度异丙酚浓度5050和和250250 mol/Lmol/Ll两者复合两者复合l膜片钳观察膜片钳观察L L钙通道电流钙通道电流l动作电位幅度动作电位幅度结果-钙电流抑制钙电流抑制1倍5倍咪唑安定18.842.0异丙酚29.252.5咪1/2异1/221.243.8结果静息
34、、动作电位和恢复静息、动作电位和恢复RMPAPAAPD90对照739063M778960P769058MP7290625M7787575P788955*5MP728959异丙酚、咪唑安定、依托咪酯及同芬太尼异丙酚、咪唑安定、依托咪酯及同芬太尼复合后对大鼠心肌细胞钙离子移动的影响复合后对大鼠心肌细胞钙离子移动的影响上海医科大学学报上海医科大学学报19991999，2626：362362l异丙酚异丙酚5050 mol/Lmol/L、咪唑安定咪唑安定3 3 mol/Lmol/L、依托咪酯依托咪酯3 3 mol/Lmol/Ll芬太尼芬太尼2020ngng/mLmLl钙荧光染色测定钙荧光染色测定KClK
35、Cl所致的细胞内钙离子变化所致的细胞内钙离子变化结果l异丙酚降低钙荧光强度异丙酚降低钙荧光强度1515%l咪唑安定和依托咪酯减慢钙荧光增快速度，咪唑安定和依托咪酯减慢钙荧光增快速度，但最终强度不减少但最终强度不减少l复合芬太尼不影响各组原来荧光峰值和上升复合芬太尼不影响各组原来荧光峰值和上升速度速度交感神经节细胞l钠通道l乙酰胆碱通道异丙酚对交感神经元钠通道电流异丙酚对交感神经元钠通道电流的影响的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志20002000，2020：426426lSDSD大鼠颈上交感神经节细胞大鼠颈上交感神经节细胞l全细胞膜片钳全细胞膜片钳l异丙酚浓度异丙酚浓度5.65.6、1414、5
36、656、224224 mol/Lmol/Ll观察钠通道电流峰值；观察钠通道电流峰值；异丙酚对电流电压曲线的影响异丙酚对电流电压曲线的影响异丙酚对交感神经节胞体异丙酚对交感神经节胞体AchAch通道电流通道电流的影响的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志20012001，2121l异丙酚浓度异丙酚浓度5.65.6、1414、5656、224224 mol/Lmol/Ll观察观察2020 mol/Lmol/L氯化氯化AchAch激发的通道电流峰值；激发的通道电流峰值；结果l异丙酚异丙酚5.65.6 mol/L mol/L 抑制激发电流抑制激发电流3232 14 14 增加增加 149 149 56 56 增加增加 164 164 224 224 增加增加 193 193谢谢！