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1、糖网病的诊断和治疗糖网病的诊断和治疗糖网病国际分型糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型（2002年年10月）月）无黄斑水肿无黄斑水肿黄斑水肿：后部视网膜增厚或硬性渗出黄斑水肿：后部视网膜增厚或硬性渗出轻度非黄斑中心区的后极部视网膜增厚和硬性渗出轻度非黄斑中心区的后极部视网膜增厚和硬性渗出中度视网膜增厚和硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中度视网膜增厚和硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心凹重度视网
2、膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心凹糖尿病视网膜病变国际临床分型糖尿病视网膜病变国际临床分型（2002年年10月）月）A无明显的视网膜病变无异常发现B轻度非增生性糖尿病视网膜病变仅有微血管瘤C 中度非增生性糖尿病视网膜病变不单纯有微血管瘤，但无严重的非增生性改变 D重度非增生性糖尿病视网膜病变重度非增生性糖尿病视网膜病变出现以下的一种情况：l每一象限中有超过20个视网膜内出血l有2个象限或以上出现静脉串珠l至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常 E增生性糖尿病视网膜病变增生性糖尿病视网膜病变出现以下至少一种情况 l新生血管l玻璃体/视网膜前出血 糖尿病视网膜病变国际临床分型糖尿病视网膜病变国际临
3、床分型（2002年年10月）月）糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病黄斑水肿视网膜厚度糖尿病黄斑水肿视网膜厚度与血管异常的相关分析与血管异常的相关分析黄斑水肿黄斑水肿糖尿病视网膜病变患者中央视力下降主要原因糖尿病视网膜病变患者中央视力下降主要原因目前检查方法目前检查方法裂隙灯显微镜、立体眼底照相机、裂隙灯显微镜、立体眼底照相机、FFA视网膜厚度分析（视网膜厚度分析（RTA）结合结合FFA客观评价视网膜水肿厚度变化与客观评价视网膜水肿厚度变
4、化与FFA所显示血管异常所显示血管异常之间变化的相关性之间变化的相关性对象与方法（一）对象与方法（一）2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变15例（例（28眼）眼）男男3人（人（5只眼），女只眼），女12人（人（23只眼）；只眼）；55 8岁岁矫正视力矫正视力 0.1，屈光度屈光度 6.00DS，未行眼底激光未行眼底激光FFA：中心凹和旁中心凹毛细血管网血视网膜屏障破坏中心凹和旁中心凹毛细血管网血视网膜屏障破坏程度、渗漏、新生血管、无灌注区、软性渗出和黄斑囊程度、渗漏、新生血管、无灌注区、软性渗出和黄斑囊样水肿样水肿对象与方法（二）对象与方法（二）视网膜厚度分析：视网膜厚度分析：氦氖激光，波长
5、氦氖激光，波长543nm，每次扫描每次扫描16个断面个断面（3X3mm范围范围）反射的激光两个峰值：反射的激光两个峰值：V-R和和Ch-R测定神经视网膜厚度测定神经视网膜厚度将将FFA图像导入视网膜厚度分析图图像导入视网膜厚度分析图眼底分区：眼底分区：l中心凹区（半径中心凹区（半径600 m，平均厚度平均厚度151.30 m）l旁中心凹区（半径旁中心凹区（半径6002500 m区，平均厚度区，平均厚度185.10 m）临床判断的视网膜增厚RTA 厚度图显示了未被发现或被错误发现的增厚区域 2D 厚度图厚度图 荧光造影荧光造影结果（一）结果（一）病变病变总数总数（处）（处）相应部位视网膜厚度相应
6、部位视网膜厚度 增厚增厚（处）（处）变化值变化值（m m）增厚增厚（处）（处）变化值变化值（m m）增厚增厚（处）（处）变化值变化值（m m）渗漏渗漏12993.8942.04310.339.070无灌注区无灌注区5025.002.83334.6715.53新生血管新生血管 7512143.030239.500.71黄斑拱环黄斑拱环破坏破坏 86伴渗漏伴渗漏0246.50.71*取与正常值相比绝对值取与正常值相比绝对值20m m者为增厚或变薄者为增厚或变薄糖尿病视网膜病变黄斑部厚度变化糖尿病视网膜病变黄斑部厚度变化结果（二）结果（二）28眼内眼内12处渗漏，其中处渗漏，其中9处视网膜增厚，处视
7、网膜增厚，3例无变化例无变化5处无灌注区中，处无灌注区中，3处视网膜变薄，处视网膜变薄，2处无变化处无变化不伴渗漏的新生血管不伴渗漏的新生血管7处中，处中，5例增厚，例增厚，2例变薄（伴无灌例变薄（伴无灌注区）注区）黄斑拱环破坏视网膜增厚者伴渗漏，无渗漏黄斑拱环破坏视网膜增厚者伴渗漏，无渗漏2例变薄例变薄2例例黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿，黄斑中心小凹处视网膜增厚，黄斑中心小凹处视网膜增厚结果（三）增厚与渗漏之间关系渗漏渗漏病变数病变数（处）（处）变化值（变化值（m m）t t P 视网膜增视网膜增厚厚 无无21103.4862.480.419 0.678 有有993.8942.04*独立样本独立
8、样本T检验检验*视网膜增厚与渗漏之间无必然关系视网膜增厚与渗漏之间无必然关系图图2患患眼眼（图图1所所示示）视视网网膜膜厚厚度度扫扫描描。各各色色彩彩由由一一旁旁相相应应的的微微米米单单位位条条码码表表示示。扫扫描描结结果果显显示示黄黄斑斑中中心心小小凹凹明明显显增增厚厚，颞颞侧侧局局部部增增厚。厚。图图1 患者，女性。右眼黄斑囊样患者，女性。右眼黄斑囊样水肿，晚期荧光素积存，呈花瓣水肿，晚期荧光素积存，呈花瓣样样图图3将将FFA图（图图（图1）导入）导入RTA图（图图（图2），可见黄斑部弥漫性渗漏伴有视网），可见黄斑部弥漫性渗漏伴有视网膜组织增厚表现（箭头）。膜组织增厚表现（箭头）。图图4患
9、者，男性。患者，男性。FFA动静脉动静脉晚期，可见黄斑无血管区颞下晚期，可见黄斑无血管区颞下微血管瘤渗漏微血管瘤渗漏 图图5患眼（图患眼（图4所示）视网膜所示）视网膜厚度扫描厚度扫描 图图6将将FFA图（图图（图4）导入）导入RTA图图（图（图5），可见有局灶性渗漏），可见有局灶性渗漏(实心箭实心箭头头)处视网膜无明显增厚，而增厚的部处视网膜无明显增厚，而增厚的部位（空心箭头）未见明显渗漏位（空心箭头）未见明显渗漏 讨论（一）讨论（一）水肿、渗漏水肿、渗漏糖网病黄斑病变突出问题糖网病黄斑病变突出问题急性视网膜水肿增厚、黄斑水肿急性视网膜水肿增厚、黄斑水肿早期早期常规检查较难发现，更难定量常规检
10、查较难发现，更难定量生物显微镜生物显微镜大于正常两倍的厚度增加大于正常两倍的厚度增加FFA反应血视网膜屏障的破坏反应血视网膜屏障的破坏难以反应视网膜内液体积聚的量（水肿的厚度）难以反应视网膜内液体积聚的量（水肿的厚度）RTA直接测量视网膜厚度直接测量视网膜厚度早期诊断黄斑水肿高度可重复性和一致性早期诊断黄斑水肿高度可重复性和一致性讨论（二）讨论（二）视网膜水肿：首先为细胞内水肿视网膜水肿：首先为细胞内水肿视网膜增厚的部位不一定渗漏，水肿增厚原因视网膜增厚的部位不一定渗漏，水肿增厚原因缺氧或代谢产物蓄积导致细胞内水肿缺氧或代谢产物蓄积导致细胞内水肿讨论（三）讨论（三）无灌注区视网膜变薄无灌注区视
11、网膜变薄如伴新生血管、微血管渗漏视网膜增厚如伴新生血管、微血管渗漏视网膜增厚2例拱环破坏但无渗漏的黄斑中心小凹例拱环破坏但无渗漏的黄斑中心小凹视网膜变薄（视网膜变薄（营养供应障碍？细胞丢失？营养供应障碍？细胞丢失？）讨论（四）讨论（四）提示：提示：RTA是诊断黄斑水肿的可靠方法是诊断黄斑水肿的可靠方法结合血管功能评价和视网膜形态的检测结合血管功能评价和视网膜形态的检测有可能在有可能在RTA精确定位下精确定位下阈下激光治疗早期糖尿病黄斑水肿阈下激光治疗早期糖尿病黄斑水肿RTA的局限的局限对屈光间质要求高对屈光间质要求高糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全治疗及围手术期安
12、全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖网病黄斑水肿糖网病黄斑水肿严格控制糖网病了解肾功能情况及血脂情况碘剂有助于黄斑水肿的吸收尤其适用:对光凝有顾虑的患者治疗肾功能不全、高脂血症有辅助作用注意点：黄斑水肿患者广泛视网膜光凝可能会加重黄斑区的水肿糖网病黄斑水肿的激光糖网病黄斑水肿的激光激光前应严格控制糖尿病激光前应严格控制糖尿病激光的定位应综合考虑荧光造影和视网激光的定位应综合考虑荧光造影和视网膜测厚检查膜测厚检查激光的部位包括荧光渗漏和视网膜水肿激光的部位包括荧光渗漏和视网膜水肿提高黄斑水肿激光后的视力提高黄斑水肿激光后的视力增生性
13、糖网病的治疗增生性糖网病的治疗眼底广泛视网膜光凝有效治疗方法玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术碘剂有助于玻璃体出血的吸收免除部分患者的手术治疗促进玻璃体出血吸收治疗的手段治疗目的能有效地进行广泛网膜光凝糖网病常见手术指针糖网病常见手术指针玻璃体出血不吸收黄斑前有浓厚的玻璃体出血黄斑区有牵引性视网膜脱离出现合并裂孔的牵引性网脱围手术期安全问题围手术期安全问题糖网病失明患者5年死亡率36%血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/l术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖术后抗菌素、激素的应用激素会影响血糖的稳定避免使用肾毒性的药物其它体会其它体会大多数视盘前
14、新生血管容易剥离大多数视盘前新生血管容易剥离血管残端电凝止血效果好血管残端电凝止血效果好血透患者慎做玻切术，尤其是联合晶体手术血透患者慎做玻切术，尤其是联合晶体手术虹膜拉钩虹膜拉钩-术后反应重术后反应重对策：眼内窥镜技术应用对策：眼内窥镜技术应用糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用部分PDR患者：出血机化较薄V-R粘连不严重25G微创玻璃体切割进行术前超声波图象右眼术前超声波图象右眼水平位水平位垂直位垂直位术前超声波图象左眼术前超声波图象左眼水平位水
15、平位垂直位垂直位右眼术后第右眼术后第3天天矫正视力：右眼：矫正视力：右眼：0.4术后眼压情况术后眼压情况mmHgdays术前术后血眼屏障功能分析术前术后血眼屏障功能分析术后第三天术后第三天伤口未完全闭合伤口未完全闭合术后第六天术后第六天巩膜伤口闭合，睫状巩膜伤口闭合，睫状体伤口未完全愈合体伤口未完全愈合术后两周天术后两周天巩膜瘢痕形成巩膜瘢痕形成术后三周术后三周睫状体伤口基本愈合睫状体伤口基本愈合UBM观察切口愈合情况观察切口愈合情况25GTSV用于用于PDR1.适应证选择正确：适应证选择正确：简化手术操作，缩短手术时间，减少创伤简化手术操作，缩短手术时间，减少创伤2.对患者：损伤轻，痛苦小，
16、恢复快对患者：损伤轻，痛苦小，恢复快3.适应面较窄，激光、眼内器械均需另配适应面较窄，激光、眼内器械均需另配糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用前前 言言PDR是最终导致患者视力丧失的主要原因 视盘部的新生血管膜是增生性糖网病的主要眼底病变之一 玻璃体切割手术是治疗此类疾
17、病的有效方法 在手术中如何处理位于视盘部的新生血管膜手术成败的一个重要问题 临床资料临床资料 2001年9月至2003年9月，行玻璃体切割手术，并有完整随访记录患者100例（103眼）男43例（44眼），女57例（59眼）左59眼，右44眼单纯玻璃体出血机化12眼，其余91眼伴有不同程度的牵引性视网膜脱离年龄2381岁，平均59.1岁术前检查光感13眼，手动55眼，指数28眼，0.01以上7眼术后随访39月（平均4.8月）手术方法手术方法 术前均行眼部超声波检查以明确眼底病变 排除手术禁忌症 采用标准三切口玻璃体切割术 l切除混浊的玻璃体l松解对视网膜起牵引作用的玻璃体条索l剪切视网膜前膜、剥
18、除视盘部的新生血管膜l对于视网膜面的新生血管蒂采用电凝止血l视网膜广泛光凝部分患者在玻璃体切割前行赤道部巩膜外环扎术 结果结果（一）（一）大部分患者视力较术前视力有不同程度的提高（随访2-5个月，平均3.1个月）视视力力光感光感手手动动指数指数0.010.050.1术术前前视视力力135528511出院出院视视力力41012243221结果（二）结果（二）视盘新生血管膜的发生率：82.5（85/103眼）视盘新生血管膜构成：二种来源：原发于视盘部位的新生血管膜 原发于其他部位的视网膜移行至视盘视盘新生血管膜类型：l发生于其他部位的视网膜，移行生长于视盘区的新生血管膜占67.0%(57/85眼)
19、l视盘区原发生长的新生血管膜占25.9%(22/85眼)l移行生长和原发生长，致密粘连混合而成的视盘新生血管膜占7.1%(6/85眼)结果（三）结果（三）术中剥离视盘新生血管膜时常见以下三种情况术中剥离视盘新生血管膜时常见以下三种情况l完整剥离，无出血。常见于移行生长的新生血管膜l膜能够被剥离，但存在有明显血管蒂，有时是白色的。采用电凝止血或预防出血l膜剥离后，视盘区弥漫性渗血。但不见残留的血管蒂，共4例，第1例气体填充止血无效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充结果（四）结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较混合型的视盘新生血管膜常表现为与视盘及周围视网膜紧密粘连团状中强回声影，
20、并常伴有视盘周围的牵引性视网膜脱离结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较移行型视盘新生血管膜往往在其原发起始的部位与视网膜有紧密粘连，在超声图象上常有牵引性网脱的表现结果（四）视盘新生血管膜的B超与术中所见比较原发于视盘的新生血管膜常与视盘有紧密粘连，较之于混合型新生血管膜，在超声图象上常表现为单层，片状膜样回声影，而不是团块状回声影讨论（一）讨论（一）手术中视盘新生血管膜是否一定要剥离？手术中视盘新生血管膜是否一定要剥离？l视盘是视神经纤维和眼部大血管较为集中的部位手术风险较大l通过本组研究认为：位于视盘部的新生血管膜大多能被剥离，而且为提高手术成功率应尽可能地剥离新生血管膜讨论（二）
21、讨论（二）（一）移行而来的新生血管膜（一）移行而来的新生血管膜新生血管膜起源于视网膜增生并跨过视盘区域视盘本身无新生血管与增生膜相粘增生膜与视盘的粘连疏松能够较容易地将增生膜剥离取出讨论（三）讨论（三）（二）起源于视盘的新生血管膜（二）起源于视盘的新生血管膜（1）较厚的膜容易识别薄的膜容易忽略视盘表面有吸不干净的积血提示表面还有膜未除净讨论（四）讨论（四）（二）起源于视盘的新生血管膜（二）起源于视盘的新生血管膜（2）剥除视盘新生血管膜后 1）无渗血、无血管残端可见（占大多数）2）可见血管残端电凝止血、预防出血 3）有渗血、不见血管残端适当提高灌 注压、气体、硅油填充 讨论（五）讨论（五）视盘新
22、生血管膜的存在往往是直接导致再次出血和视网膜脱离的主要原因因手术时视盘区的新生血管膜未被剥离，造成反复的玻璃体腔内出血为了提高手术的成功率，避免再次手术对眼部所造成的损伤，术中应尽可能剥离视盘新生血管膜讨论（六）讨论（六）(三三)致密粘连混合性膜致密粘连混合性膜(1)呈盘状，膜致密、厚、硬与视盘及周围视网膜紧密粘连伴有视盘周围的视网膜脱离粘连的牢度强、范围较广讨论（七）讨论（七）(三三)致密粘连混合性膜致密粘连混合性膜()沿膜周360o找不到可插入钩针的间隙手术失败（2例）能找到增生膜与视网膜之间的间隙 除尽或基本除尽增生膜（4例）医源性裂孔、硅油填充、视力差讨论（八）讨论（八）眼科超声波检查
23、对明确眼底病变情况是十分重要提示视盘区新生血管膜的存在准确地鉴别视盘区原发新生血管膜和移行而来的跨越遮挡视盘的新生血管膜以及混合型视盘新生血管膜观察玻璃体内膜样回声影与视网膜粘连的情况及部位，可以区分原发于视盘和移行生长的新生血管膜 讨论（九）讨论（九）硅油与气体在PDR手术中的使用l提高手术成功率和降低再次手术率l阻止新生血管的发展，对前部玻璃体和虹膜部的新生血管能起到控制和促进消退的作用硅油具有良好的阻止视盘出血效果糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用内窥镜在糖网病手术中应用适应症各种原因引起的小瞳孔术前瞳孔扩不大或瞳孔后粘术中瞳孔明显缩小已行人工晶体眼尤其后囊混、激光孔小糖网病术后用药（一）糖网病术后用药（一）术后再出血比例极高60100l1/3为极其微小出血l1/3为轻度玻璃体混浊l1/3为严重再出血：眼底看不清“睫状体休克”及睫状体血管反弹性扩张渗出增多，玻璃体混浊糖网病术后用药（二）糖网病术后用药（二）碘剂等有助于玻璃体出血、渗出吸收绝大多数患者的再出血及渗出能吸收超声波追踪随访的必要性眼底补充性广泛视网膜光凝仅有10严重病例需再手术（包括视网膜再脱离、严重出血不吸收等）