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1、糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy)五官科糖尿病概述l 随着生活条件改善，饮食结构改变，糖尿病已成为心血管疾病、癌症后的第三位致残致死疾病。糖尿病是一种全身性代谢性的疾病，代谢紊乱引起全身各器官一系列的代谢异常，从而产生微血管、大血管、神经系统的病变。糖尿病概述l 糖尿病（diabetes）遗传因素 环境因素l 发病率在全球范围呈上升趋势糖尿病的四大并发症 心 脑 肾 眼糖尿病糖尿病对眼部的影响l 眼睛则可从外至内，从前至后多个部位受到影响而致病。糖尿病引起眼部病变最常见的是糖尿病性视网膜病变，除此而外较常见的有白内障、眼部神经系统病变、青光眼及角膜、结膜、眼睑等部位的病
2、变。除了眼睑和结膜的病变以外的其它眼部并发症都不同程度地影响视功能，甚至致盲。糖尿病对眼部的影响l 结膜、角膜干眼症l 虹膜虹膜炎l 晶状体白内障l 玻璃体、视网膜糖尿病视网膜病变l 眼外肌突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变概述糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高 糖尿病视网膜病变概述l 什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变概述l 糖尿病视网膜病是指由糖尿病引起的对眼睛血管的损害，它是导致年龄20到65岁的成人出现新型失明的主要原因。l 糖尿病视网膜病会对视网膜产生影响，视网膜位于眼睛后方，它是对光非常敏感的组织并且负责将视觉信息传输到脑部。此脆弱的组织一旦受到损害便有可能导致视力减弱
3、或失明。流行病学和发病率l 据国内外文献报道，糖尿病视网膜病变平均患病率高达50%。l 病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患糖尿病十五年以上的病人中大约60%的人会发病。流行病学和发病率l 世界瞩目的WESDR（美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究）中，病程大于15年的型糖尿病患者、使用胰岛素的型糖尿病患者和未使用胰岛素的型糖尿病患者，经过4年的前瞻性观察，视网膜病变的发生率分别为20%、15%、10%。这表明：流行病学和发病率l 型糖尿病发病率远远高于使用胰岛素的型糖尿病患者。l 使用胰岛素的型糖尿病患者远远高于未使用胰岛素的型糖尿病患者。经济发达国家l l美国、英国、德国、法国
4、、丹麦等，糖网病是美国、英国、德国、法国、丹麦等，糖网病是导致失明的导致失明的第一疾病l l美国：美国：患糖尿病患糖尿病1515年以上年以上11型型糖网病发生率糖网病发生率63%63%，其中，其中20%20%失明失明22型型75%75%视力降至不能工作，其中一半视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人病人为法律盲人中国l 平均患病率高达50%。l 北京协和医院报告糖尿病视网膜病变占糖尿病病人的63.5%。l 天津糖尿病协作组报告糖尿病视网膜病变占54%。重视不足！l 30%50%的糖尿病病人从来不做眼科的检查l 30%无症状者已有视网膜病变l 每年定期作眼科检查的人不足10%糖网病的高危人群l
5、 l 糖尿病病程超过15年l l 血糖控制不好l l 同时伴有高血压l l 已经出现糖尿病性肾脏并发症l l 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积发病机理及病理过程 血糖 血视网膜屏障破坏（视网膜缺血缺氧）视网膜出血新生血管黄斑水肿玻璃体出血虹膜红变纤维血管膜新生血管性青光眼 牵拉性视网膜脱离发病机理及病理过程l 通常，糖尿病视网膜病从视网膜的微小血管出现轻微的退化开始。血管壁的一些部分会向外膨出，而液体会开始从血管渗出到周围的视网膜组织。一般上，视网膜的这些最初变化并不会导致任何视觉上的症状。但是，眼科专家可以通过适当的检查将它检测出来。发病机理及病理过程l 在很多糖尿病视网膜病患者身上，该疾病
6、会一直是轻微的并且不会导致视觉问题。但是在一些病人身上，液体会继续从视网膜血管渗漏而导致黄斑浮肿。当黄斑的重要部位因过多液体而肿胀时，视觉会变得非常模糊而使它难以发挥或丧失它的功能。发病机理及病理过程l 一些糖尿病患者甚至会出现可危及视力的更严重状况，称为增生性视网膜病。它可能会出现在具有黄斑浮肿的病人身上，但也可能会发生在没有此病况的患者身上。发病机理及病理过程l 在增生性视网膜病中，异常的新血管会在视网膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最终会使它从眼睛后方分离。严重的视力损伤，甚至是永久性的失明将可能发生。
7、临床症状l l早期：早期：多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！l 晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）糖尿病视网膜病的检查l 一般眼底镜检查：简便易行简便易行糖尿病视网膜病的检查l 眼底荧光血管造影：金标准我国分型分期标准分型 分期 视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点II I期+硬性渗出III II期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VI V期并有视网膜脱离非增殖性糖尿病视网膜病变棉绒斑增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6如何治疗？l可防、可治基础治疗-病因治疗擒贼擒王，
8、治病治本l 控制血糖l 控制血压在控制血糖、血压的基础上l 无、期、期 眼科定期观察l 期 眼底激光治疗l 期、期、期 激光+手术l 药物治疗眼科治疗：激光l 临床使用30年，明确有效的治疗l 针对：新生血管（预防、退缩）l 治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态l 舍车保帅（苦肉计）眼科治疗：激光l 激光疗法(lasertherapy)可以为很多出现糖尿病黄斑浮肿的患者预防视力损伤。在此治疗方法中，会使用一种称为激光凝固法的治疗方式，使用强大的激光束对准黄斑中渗漏的视网膜血管。治疗的目标是将血管封闭和预防进一步的渗漏。在很多病人身上，此治疗方
9、法可以停止视力的下降或甚至是恢复视力。眼科治疗：激光l 研究也显示激光凝固法（photocoagulation)可以大大降低增生性视网膜病患者的罹患失明机率。对于这类病人，激光不会直接发射到黄斑，而是对准视网膜其他部分的众多位置。l 治疗的目的是破坏患病的组织和停止视网膜病恶化。事实上，该治疗方法可以将严重的视力损伤减少60%。眼科治疗：手术玻璃体切割+视网膜修复术l 针对：玻璃体积血、视网膜脱离l 亡羊补牢眼科治疗：手术l 少数患者，包括一些接受激光凝固法的患者，会因为眼睛内部大量出血而失明。现在，眼科专家可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织。这项手术称为眼睛玻璃体切除术。l 接受眼睛玻璃体
10、切除术后，病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走动。有时候，手术后的眼睛恢复足够的视力并使病人可以重新阅读或驾驶。药物治疗l l目前缺乏明确有效的药物目前缺乏明确有效的药物TA Avastin（严格控制适应症，行球内注射）l l维生素胰激肽酶导生明维生素胰激肽酶导生明多贝斯多贝斯（羟苯磺酸钙）（羟苯磺酸钙）药物治疗l 糖尿病眼底病变背景期（轻中度非增生性病变）以药物治疗为主。l 主要目的是改善视网膜血液循环，降低毛细血管通透性，降低血液粘度，减少红细胞、血小板聚集。药物治疗l 常用药物有芦丁、维生素C、阿斯匹林、多贝斯及导升明（2，5二羟苯磺酸钙）等；及中成药复方血栓通胶囊、复方丹参滴丸等活
11、血化瘀类药。l 弥可保（甲基维生素B12）能改善神经纤维轴浆运输，促进轴索再生，修复损伤的神经纤维。l 醛糖还原酶抑制剂在动物实验中证实具有保护视网膜血管周细胞，阻止或延缓微血管病变的发生。中医治疗l 传统中医以消渴入手。上个世纪八十年代钟学礼牵头我国五家大学的临床医院与法国合作，发掘出黄连、黄芪、金银花等有效药物。九十年代后期，聂文涛指出消渴是高消耗应激，而高消耗应激与眼病关系密切。中医对糖尿病视网膜病变早期多采用中医辨证论治。阴虚燥热型：症见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼底检查：视网膜出血、水肿、渗出。中医治疗l 治宜滋阴清热。l 方用：玉女煎(生地、知母、麦冬、石膏、牛膝)；增液白虎汤
12、(生地、元参、麦冬、知母、石膏、粳米、甘草)；养阴益气汤(生地、元参、麦冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黄芪、甘草)。中医治疗l 对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸，也有一定疗效；对于视网膜出血者可服用云南白药；对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。预防更重要！l 严格控制血糖、血压l 定期检查眼底（彩照、造影）l 早发现、早治疗l 是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！糖尿病眼病防治有六招l 控制血糖、血压、血脂l 眼科定期检查。l 养成良好的生活习惯和规律，戒除不良嗜好l 与电脑和平共处l 饮食或者药膳的调理
13、l 出游防护糖网的防治l 严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有人进行过长达20余年的观察，发现80%以上血糖控制不好的糖尿病人在20年后会发生视网膜病变，而控制良好的病人只有10%左右出现视网膜病变，差别非常巨大。糖网的防治l 血压预防糖尿病眼病很重要。有人曾研究过两组糖尿病患者，一组是高血压，一组是正常血压，观察血压对眼底病变的影响，结果发现：高血压组的糖尿病视网膜病变发生率高了34%.也就是说，平常控制血压很重要，血压不控制好，很容易出现糖尿病眼病。糖网的防治l 血脂也很重要，高脂血症引起的视网膜静脉血栓，后果非常严重，且不易被及早发现。高浓度的血脂可以激活血小板，使其释放多凝血因子
14、，造成血小板聚积性增高，血管内血栓形成。若血栓发生于眼睛内，可以造成视网膜血管阻塞。定期检查l 一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底l 无眼底病变：每年查至少一次眼底l 出现轻微病变：半年 查眼底，照相 每年 FFAl 出现新生血管性病变：6 6 个月 个月 眼底 眼底+照相 照相+FFA积极进行激光治疗糖网的防治l 糖尿病病友必须戒烟;饮食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品;适当锻炼，但避免剧烈运动;脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长时间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。糖网的防治l 与电脑和平共处：使用电脑一段时间后，做5分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用;或
15、者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位，许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位可以明显改善视疲劳状态。糖网的防治l 饮食或者药膳的调理：有糖尿病的患者可以泡菊花，加枸杞、决明子，可滋阴、养肝、明目。每天热水冲泡两次代茶饮，早上、下午各一杯。在水温不很烫的时候，把眼睛贴在杯子口，用代茶饮的热气熏眼睛，茶稍凉之后喝掉，这样，一次代茶饮起到了两次保护眼睛的作用，内外兼用。糖网的防治l 出游防护：出游是一项很好的运动方式，但是夏日阳光好，紫外线很强烈，很多研究资料已经明确显示：紫外线照射可诱发白内障，所以，不管是糖尿病患者还是正常人，在夏季外出时，都需要打遮阳伞、戴上防护眼镜，比如墨镜。购买太阳镜时需
16、注意，要选择真正能防紫外线的眼镜。糖尿病视网膜病变分几型几期？糖尿病视网膜的高危人群有哪些？以下为附赠可以删除糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变20152015正常眼底视盘Opticdisc黄斑Maculalutes中心凹Foveacentralis糖尿病对眼部的影响 结膜、角膜-干眼症 虹膜-虹膜炎 晶状体-白内障 视网膜-糖尿病视网膜病变 眼外肌-突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高。糖尿病性眼底病变的分类 糖尿病性视网膜病变:视网膜出血，渗出，水肿 糖尿病性视神经病变:视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿相关因素 病程长短 血糖控制明显相关 高血压 肾病无关因
17、素：性别、糖尿病类型DR的发病机理及病理过程 高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼DR的基本病变 毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离眼底表现-有特征性 微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离分型 分期 视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出III II期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VI V期并有视网膜脱离DR国内分型（19
18、85年）糖尿病性视网膜病变分期标准DR国际临床分类法建议的疾病严重程度 散瞳下检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3期中度非增生性DR比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期重度非增生性DR有以下任一改变，但无增生性体征：4个象限每个都有多于20个的视网膜出血2个以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微循环异常5期增生性DR以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血微血管瘤 视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管、毛细血管后小动脉 管
19、壁呈球形或卵圆形侧膨隆-多少和变化反映了病变轻重和进展-并非糖尿病所特有出血 出血：位于retina 各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血硬性渗出 机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积 眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布棉绒斑 机理：毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂 轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 是 retina 缺血、缺氧加重的标志水肿 机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema,
20、以macula最容易受累 眼底表现：retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿轻度DR中度DR非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点微血管瘤四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点重度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR增生性视网膜病变视盘区可见新生血管增生性DR-新生血管形成增生性DR-玻璃体出血增生性DR-视网膜前出血检查手段 眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OCT（光学相干断层扫描）DR的处理 对糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖期DR病的病人,应建议半年进行一次眼底
21、检查,如伴有中期的DR和或糖尿病超过10年的病人应每三个月检查一次治疗v控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平,有益于延缓DR病变的进行或减轻病情v药物治疗v激光治疗v玻璃体切割术vVitB12 辅助治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗 内科治疗 药物控制高血糖高血压、高血脂及肾病 羟苯磺酸钙 血管高通透性 血液高粘滞性 血小板高聚集性 怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明 中医中药光凝治疗:行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展激光治疗分次光凝 5 步法第1 次：4-5 排环绕后极部第2-5 次：余下视网膜4 等分，对角光凝 局部光凝全视网膜光凝手术治疗：主要用于PDR 新生血管引起的玻璃体出血 视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等 有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治疗