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1、疼痛分类n根据疼痛的发生和延续时间分为：急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制慢性痛：指疼痛大于3个月，临床较难控制；突发疼痛：发生突然而且间断发作。疼痛分类根据疼痛的生理机制可分为：根据疼痛的生理机制可分为：躯体痛：部位明确，刺酸痛；内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。癌痛现状癌痛现状n世界卫生组织预计，到世界卫生组织预计，到20202020年，全球每年还将新增年，全球每年还将新增20002000万万癌症患者癌症患者n癌症的死亡率占总死亡人口的癌症的死亡率占总死亡人口的1/41/4，列死因第一位。且癌症，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升
2、。发病率还在不断上升。n晚期癌症患者中晚期癌症患者中50%50%以上有疼痛，以上有疼痛，30%30%会出现严重的剧烈会出现严重的剧烈疼痛。疼痛。n全球有全球有350350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100100万的癌症患者遭受疼痛折磨。万的癌症患者遭受疼痛折磨。n癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌
3、肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响 癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛，严重干扰严重干扰患者患者生活质量生活质量l癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨l癌痛得不到有效控制：癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降l慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病l导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的
4、重要原因之一“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征n2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：n疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛癌痛的规范化治疗 Good Pain Managementn定义n按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗进行癌痛治疗n原则n早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛n限制药物的不良反应限制药物的不良反应n对疼
5、痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量止痛药物的选择与用药步骤n第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）n第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法n以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三
6、阶梯第三阶梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应（剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）n以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”（没有剂量极限（没有剂量极限性，副反应也不增加）性，副反应也不增加）口服给药n是主要的、首选无创给药途径是主要的、首选无创给药途径n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n血药浓度稳定血药浓度稳定n与静脉注射同样有效与静脉
7、注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是而不是按需给药按需给药，保证疼痛持续缓解保证疼痛持续缓解个体化给药 n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监
8、护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效n80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解缓解n75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除辅助药物类型抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛 苯妥英钠、加巴喷丁等 抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等 精神、心理因素导致的疼痛 氟西汀、赛乐特、阿米替林等 催眠镇静药：地西泮等止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处
9、理阿片类药物的副作用处理 镇静：开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱n鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。n恶心呕吐：一般一周内都能耐受 轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼n便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。多饮水，多食含纤维素的食物。用缓泻剂，如番泻叶泡服。止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n药物过量，呼吸抑制（口服吗啡一般不会出现呼吸抑制）建立通畅呼吸道 呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢
10、推注，必要时每2分钟增加0.1mg.n尿潴留：尿潴留的发生率一般低于5%流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时 排尿，必要时导尿。药物治疗的注意事项n1 基本原则是采用个体化治疗方案。n2 止痛药最好的给药途径是口服。n3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。n4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。n5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。n7 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。n8 应给患者书面的止疼方案。癌症疼痛的非药物治疗 创伤性非药物治疗 姑息手术治疗法 麻醉方法 外
11、科方法 抗肿瘤治疗 放射治疗 化学治疗 物理疗法 皮肤刺激 按摩 锻炼 改变体位 抗刺激 社会心理干预 转移或分散注意力 放松和思想 心理治疗 支持组织 患者教育疼痛评估的原则n相信患者的主诉n询集全面、详细的疼痛病史n注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n仔细的体格检查n评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容n疼痛部位及范围n疼痛性质n疼痛程度n疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史评估疼痛程度的分级法（1）n简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛
12、剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(2)n视觉模拟法视觉模拟法(VAS、划线法、划线法)无痛最痛 评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛12345678910 07岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛癌症患者疼痛评估的要求：入院时，在常规作入院评估时、手术后
13、6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值4分为重点评估患者，每天4次，连续3d，分值4分，每天1次;癌症疼痛的护理目标 以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常常不能完全达到目标。目前提出疼痛护理应以保持患者的功能或舒适为准，例如胸部手术后患者主诉容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，这时的疼痛强度即为护理应该达到的目标。癌症疼痛的护理n1、评估患者的疼痛强度，并保持连续记录n2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺n3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。4、掌握止痛药物应用要点 5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用n6、指导患者和家属正确应用非药物疗法 7、组织患者进行信息交流和集体咨询，鼓励患者积极参与疼痛治疗中。n8、恰当应用舒适护理技术 例如提供良好的睡眠环境，如柔和的灯光，关好门窗减少噪音等。护理评价u用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据u连续评价当前的疼痛以及新发生的疼痛u评价疼痛治疗的副作用程度及控制情况。