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1、第十四章第十四章 全身麻醉期间严重全身麻醉期间严重并发症的防治并发症的防治The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia教学大纲教学大纲1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的处理 掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血压的防治掌握全麻术后并发症的防治2、熟悉体温变化的可能原因及防治 熟悉术中高热与苏醒延迟的原因3、了解恶性高热的症状及防治概概 述述麻醉工作的危险性是不言而喻的麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节
2、机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残麻醉并发症时有发生麻醉并发症时有发生完全避免麻醉并发症发生是困难的完全避免麻醉并发症发生是困难的70%70%的是责任性的的是责任性的 !麻醉并发症涉及麻醉并发症涉及三方面三方面因素因素 1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉医师素质及技术水平；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障 3、手术因素 若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少
3、并发症的发生（一）病人因素（一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者病人是麻醉风险的承受者 病病人人的的年年龄龄、病病情情的的严严重重程程度度、病病变变性性质质、主主要要脏脏器器功功能能状状态态、潜潜在在疾疾病病以以及及病病人人对对治治疗疗、操操作作和和各各种种处处理理措措施施的的反反应应等均可影响麻醉的安全性等均可影响麻醉的安全性 1 1、年龄：、年龄：小小儿儿机机体体尚尚未未发发育育成成熟熟、器器官官功功能能不不全全、故故麻麻醉醉死死亡亡率率亦亦高高于于成成人人，有有报报道道，4 4岁岁以以下下小小儿儿麻麻醉醉所所致致心心搏搏骤骤停停的的发发生生率率为为1212岁岁以以上上小小儿儿的的3 3倍
4、倍 另另有有报报道道，1 1岁岁以以下下者者发发生生率率比比年年长长儿儿大大1010倍倍 老老年年人人器器官官功功能能衰衰退退，脏脏器器贮贮备备与与代代偿偿能能力力显显著著降降低低且且并并存存疾疾病病较较多多，其其麻麻醉醉风风险险亦亦增增大大，有有报报道道，7070岁岁以以上上病病人人的的心心源源性性死死亡亡高高于于常常人人1010倍倍，英英国国对对5050万万例例手手术术病病人人统统计计的的死死亡亡率率为为0.7%0.7%，6565岁岁以以上上者者占占79%79%。就就术术后后死死亡亡率率而而言言，4040岁岁为为2.3%2.3%，6060岁岁为为6.8%6.8%、8080岁为岁为8%8%，
5、随年龄增长而增加，随年龄增长而增加 2 2、疾病、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻人实施麻醉，其风险性不言而喻 心梗心梗是围术期死亡的主要原因是围术期死亡的主要原因，占院内死，占院内死亡的亡的15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后 3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%
6、10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%此外：此外：休克休克 心衰心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险脑疝等均可增加麻醉风险 3 3、体质状态、体质状态 ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大分级对评估麻醉风险意义重大 级别级别 死亡率死亡率 级级 0.1%0.1%级级 0.2%0.2%级级 1.8%1.8%级级 7.8%7.8%级级 9.4%9.4%（二）麻醉因素（二）麻醉因素 麻麻醉醉医医师师在在意意外外和和并并发发症症的的预预防防和和处处理理中中起起着决定性作用着决定性作
7、用 理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察、判断水平和处均能明显影响对病情的观察、判断水平和处理措施的及时与准确理措施的及时与准确 1 1、麻醉选择不当、麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物包括麻醉方法与药物 如：如：-休休 克克 或或 低低 血血 容容 量量 未未 纠纠 正正 而而 行行 椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 -气道不畅未作气管插管而行全麻气道不畅未作气管插管而行全麻 -高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮 -凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉 -截截瘫瘫
8、、大大面面积积烧烧伤伤、严严重重创创伤伤或或高高钾钾血血症症者应用琥珀酰胆碱等者应用琥珀酰胆碱等 2 2、麻醉准备不足、麻醉准备不足 未全面了解病情，在无充分准备的情况未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵因此强调切忌仓促上阵 3 3、麻醉操作失误、麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管
9、导致气胸神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道等气管插管误入食道等4 4、麻醉管理不当、麻醉管理不当椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气通气不足或过度通气不足或过度输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸空气栓塞等空气栓塞等无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 5 5、机械故障、机械故障 麻醉呼吸机失常麻醉呼吸机失常 活瓣失灵活瓣失灵 呼吸容量计不准呼吸容量计不准 气体流量计不准气体流量计不准 挥发罐刻度不准挥发罐刻度不准 监测仪参数错误监测仪参数错误 电器设备漏电等电器设备漏电
10、等 6 6、其它、其它 错用药物错用药物 氧源错误氧源错误 药物逾量、过敏药物逾量、过敏 误输异型血等误输异型血等 （三）手术因素（三）手术因素 1 1、手术危险性、手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小类和创伤大小 依心因性并发症和死亡率、将手术危险依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：性分为三类：高危手术：高危手术：急诊大手术、大血管手术、急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率生率5%5%中危手术：中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心
11、脏意外发生率骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%5%低危手术：低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率表手术、心脏意外发生率1%1%2 2、手术时机不当、手术时机不当 严严重重贫贫血血、高高血血压压、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进、糖糖尿尿病病、严严重重心心律律失失常常、电电解解质质紊紊乱乱等等未未纠正或改善纠正或改善 上上呼呼吸吸道道感感染染、痰痰多多、哮哮喘喘、低低氧氧血血症未予治疗症未予治疗 心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等个月即行择期手术等 3 3、手术操作、手术操作 出血不能及时控制出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊用力牵拉胃肠
12、或胆囊 长时间压迫重要脏器长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏翻动或探查心脏 阻断与开放循环阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统等误伤大血管或心内传导系统等 4 4、不良习惯、不良习惯 未插管前进行腹部触诊致反流误吸未插管前进行腹部触诊致反流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等响呼吸与循环功能等 （四）环境因素（四）环境因素 通通风风不不良良、湿湿热热流流汗汗、灯灯光光刺刺眼眼、声声音音嘈嘈杂杂、谈谈论论与与手手术术无无关关事事宜宜等等，致致使医护人员精力分散使医护人员精力分散 在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：病人因素占病人因素
13、占83%83%手术因素占手术因素占10%10%麻醉因素占麻醉因素占4%4%术后处理不当占术后处理不当占3%3%而麻醉风险因素的排位应为：而麻醉风险因素的排位应为：准备不足准备不足选择不当选择不当救治不力救治不力药物过量药物过量 全身麻醉并发症全身麻醉并发症呼吸系统：呼吸系统：呼吸道梗阻，通气不足，呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流呕吐与反流循环系统循环系统：低血压，高血压，心律低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒第一节第一节 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 Respiratory obstruction 呼吸
14、道梗阻:上梗(upper airway obstruction)下梗(lower airway obstruction)或 完全性梗阻(completely obstruction)部分性梗 阻(partially obstruction)临床表现:胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难，呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低 舌后坠舌后坠（上梗）（上梗）(Tongue falling afterward)镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声(Snore)舌后坠阻塞咽部(pharynx)完全性:只有呼吸动作,无呼吸交换,S
15、pO2 Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道对气道有刺激性的麻醉药分泌物（术前 给足量抗胆碱药）支扩、湿肺等
16、大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引）鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（气管插管）脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）三、反流与误吸三、反流与误吸(Regurgitationandaspiration)原因（原因（Aetiology）:Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophag
17、eal sphincter function，Aspiration is more common during emergency,obese or obstetric patients.Mortality is high after major aspiration 应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75%误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2 Bronchospasm is the first sign.If a large quantity of gastric material is aspirated,
18、respiratory obstruction,V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis预防预防（prevention)择期手术术前禁食备吸引器、鼻胃管减压饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubation)H2-R拮抗剂处理(management)发生反流误吸时头低位(head-down position)、转向一侧、吸引(suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscop
19、y)灌洗四、插管位置异常、管腔堵塞、四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障麻醉机故障五、气管受压五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物六、口咽腔炎性病变、喉肿物过敏性喉水肿过敏性喉水肿七喉痉挛与支气管痉挛七喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Bronchospasm常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎喉痉挛(laryngospasm)：Laryngospasm is a reflex,prolonged closure ofthe vocal cords in response to a trigger,usually airway stimulation durin
20、g light anesthesia(呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进)临床表现临床表现(clinicalmanifestations)：Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapniaCrowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasmComplete laryngospasm is silent吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音、高调
21、吸气性哮鸣音喉痉挛喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性支配咽部的迷走神经兴奋性咽部咽部应激性应激性声门关闭活动声门关闭活动发生于全麻发生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia)、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜(larynxos-copy)、气管插管操作(tracheal intubation)浅麻醉下手术操作(surgery
22、manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊处理(management):轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药加压吸O2 或气管插管 预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积 (二二)支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)诱发因素(aetiology)：气管插管(tracheal intubation)、反流误吸(regurgitation and aspirat
23、ion)、吸痰(suction of secretions)手术刺激(surgical stimulation)反射性痉挛(reflex spasm)硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛bronchospasmPatient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma,atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesiaBronchospasm may be precipitat
24、ed by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube 支气管痉挛表现及处理支气管痉挛表现及处理表现表现(clinicalmanifestations)：呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze)呼气期延长(a prolonged expiratory phase)费力、缓慢、HR或 心律失常(arrhythmia)处理(management)轻度：手控呼吸(artificial ventilation)即可改善严重支气管痉挛：支气管扩张剂（bronchodilator)激素(steroids)缺O2、CO2
25、蓄积诱发者IPPV浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及使用肌松药(muscle relaxant)第二节第二节 呼吸抑制呼吸抑制呼吸功能呼吸功能通气与换气通气与换气呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、率慢及潮气量减低、pO2低下、低下、PaCO2升高升高呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种周性（呼吸肌麻痹）两种一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢均可抑制呼吸中枢2、过度通气致低碳酸血症、过度通气致低
26、碳酸血症处理：拮抗药、加强呼吸管理处理：拮抗药、加强呼吸管理二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制原原因因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞处理处理 三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理对任何原因造成的呼吸抑制，均应立对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将即行有效人工通气，将Sp02、PetCO2维持于正常范围维持于正常范围通气方式依呼吸抑制程度选用通气方式依呼吸抑制程度选用人工通气方式人工通气方式辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般不超
27、过不超过1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：频率成人为控制呼吸：频率成人为1015次分钟，小次分钟，小儿儿2030次分钟，婴儿次分钟，婴儿3040次分钟次分钟潮气量潮气量812mlkg压力为压力为0.71.5kPa呼：吸比呼：吸比1：1.5或或1：2 第三节第三节 低血压与高血压低血压与高血压 Hypotension and Hypertension 一、低血压及其防治一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP80mmHgHypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP
28、25%less than the patient,s preoperative valve发生原因发生原因(aetiology)麻醉因素麻醉因素(factorsofanesthesia)麻醉药、麻辅药麻醉药、麻辅药 抑制心肌抑制心肌(inhibitionofcardium)，血管扩张血管扩张(vasodilation)过度通气过度通气低低COCO2 2血症血症(hypocapnia)排尿过多排尿过多低血容量低血容量(hypovolaemia)、低低K K+(hypokalaemia)缺缺O O2 2酸中毒酸中毒(acidosis)低体温低体温(hypothermia)手术因素手术因素(Fact
29、ors of surgical operation)术中失血多未及时补充术中失血多未及时补充(haemorrhage)副交感副交感N N(parasympathetic)分布区手术操作分布区手术操作 迷走反射迷走反射(vagalreflex)手术操作压迫心脏、大血管手术操作压迫心脏、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels)直视心脏手术直视心脏手术(cardiopulmonarybypass)病人因素病人因素(factorsofpatients)术前有明显低血容量(hypovolaemia)未予纠正 肾上腺皮质功能衰竭(failure of adrenal
30、 cortex,s function)严重低血糖(hypoglycemia)血浆CA(catecholamine)(嗜铬细胞瘤切除后)心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiac infarction)预预 防防(prevention)术前充分补液，纠正水、电失衡纠正贫血RHD、严重MS切忌使用抑制心血管作用的麻醉药已有心脏缺血的冠心病病人BP维持正常，防ST-T进一步改变心梗者除非急症，待6个月后再行择期手术心衰者心衰控制后2W再手术度房室传导阻滞或病窦综合征起搏器低K+补K+房颤心室率80-120次/分长期激素治疗者术前、术中加大激素用量 处理处理(management)l减浅麻
31、醉、如减浅麻醉、如CVPCVP不高不高加快输液及胶体，必要加快输液及胶体，必要时用升压药时用升压药(vasoconstrictor)vasoconstrictor)l严重冠心病者，术中反复低血压严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生，防心梗发生，支持心泵功能支持心泵功能l手术牵拉内脏致手术牵拉内脏致BPBP暂停手术操作，少量麻暂停手术操作，少量麻黄素黄素(ephedrine)ephedrine)等等l对肾上腺皮质功能不全者对肾上腺皮质功能不全者大剂量激素大剂量激素l术中一旦测不出术中一旦测不出BPBP立即立即CPRCPR二、高血压及其防治二、高血压及其防治 (prevention and tr
32、eatment of hypertension)指指BPBP麻醉前麻醉前20%20%或或BP160/95mmHgBP160/95mmHg（高血压）高血压）(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve)BPBP过高指过高指BPBP麻醉前麻醉前3030mmHgmmHg影影响响(effects)lBPBP过高过高左室射血阻力左室射血阻力左室舒张末期压左室舒张末期压心内膜下缺血心内膜下缺血梗死梗死l(Hypertensionincreasesmyocardialworkby
33、increasingafterloadandleftventricularwalltension)l严重高血压严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病压脑病)l(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain)原因原因(aetiology)l麻醉因素麻醉因素:气管插管操作、气管插管操作、KTMKTM、-OH-OH、缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积蓄积早期早期l手术因素手术因素:n颅内手术牵拉额叶或刺激颅内手术牵拉额
34、叶或刺激、脑脑NBPNBPn脾切脾切挤压挤压循环容量剧增循环容量剧增BPBPn嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤术中探查术中探查BPBPl病情因素病情因素:n甲亢、嗜铬甲亢、嗜铬C C瘤瘤麻醉后出现难以控制麻醉后出现难以控制BPBPn急性心衰、肺水肿急性心衰、肺水肿n精神极度紧张精神极度紧张BPBP脑出血、心衰脑出血、心衰 处理处理(treatment)treatment)：对因治疗对因治疗第四节第四节 心肌缺血心肌缺血Myocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply冠脉狭窄或阻塞冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代冠脉血流不能
35、满足心肌代谢需谢需O2心肌缺血心肌缺血(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable）一、有关生理知识影响心肌耗O2量的三个主要因素：心率 心肌收缩力 心室内压决定冠脉血流多少的是：灌注压:冠脉阻力 灌注压=主动脉压-心肌内压 收缩期心室壁内压冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒张期HR舒张压缩短左室心肌供血右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉内径及分支内径 冠脉长度 决定 血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺O2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.心肌肥厚肌纤维，但毛细血管数量并不易心肌缺血.冠脉血管间的吻合支细小
36、，血流量极少一旦冠状血管某一支阻塞不能立即建立有效侧支循环心梗二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法(diagnose of myocardial ischaemia)It is diagnosed by ECG ST-segment changesIt is diagnosed by ECG ST-segment changesThe use of V5 electrode is recommended for The use of V5 electrode is recommended for ECG monitoring in susceptible patientsECG mon
37、itoring in susceptible patients 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表现表现u 出现出现Q Q波，波，R R波进行性波进行性u STST段压低段压低1 1mm mm 或抬高或抬高2 2mmmmu T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置u 心传导异常心传导异常u 心律失常心律失常三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 冠脉狭窄达5175%心肌缺血ECG表现精神紧张、恐惧、疼痛CA释放心脏后负荷(myocardial afterload),HR心肌耗O2BP 或影响心肌供血供氧.Hypotension can reduce oxygen sup
38、ply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand麻醉药 抑制心肌收缩力CO 抑制血管回心血量 缺O2或供O2不足HR或心律失常(arrhythmia)Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced
39、 simultaneously with an increase in myocardial work)心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治(Prevention and treatment of myocardial ischaemia)原则：原则：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧减轻心脏作功（治疗高血压）消除不良血流动力学效应提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）适当减慢心率心梗择期手术当延迟至46个月后施行酌情使用短效-R阻滞剂或钙通道阻滞药第五节第五节 体温升高或降低体温升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 体温是
40、重要的生命体征之一体温是重要的生命体征之一 一、机体产热和散热一、机体产热和散热 机体散热方式机体散热方式l辐射(radiation):60%；l传导(conduction):3%；l对流(convection):12%；l蒸发(evaporation):25%二、体温调节二、体温调节下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于3637.5正常人的冷反应阈是正常人的冷反应阈是36.5,热反应阈是热反应阈是37对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代
41、谢产热或向环境中散热，使中体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于心温度维持于37 全身麻醉期间全身麻醉期间冷反应阈冷反应阈可降至可降至34.5(下降下降2)热反应阈热反应阈可升至可升至38(升高升高1)婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温成人为多，容易出现低体温三、三、低体温低体温(Hypothermia)(一一)、诱发因素诱发因素(aetiology)Heat loss exceeds production(Many factors incr
42、ease heat loss)室温低(The ambient temperature is less than 24 ):体温下降幅度与手术时间长短(prolonged surgery)、病人体表面积(surface area)、体重(weight)有关室温2426，病人能维持体温稳定室内通风室内通风(airflow)：对流散热对流散热(convectiveheatloss)手术中输入大量冷液体手术中输入大量冷液体(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷库血冷库血(coldstockblood)术中内脏暴露（术中内脏暴露（openbodycavities)时间
43、长、用冷时间长、用冷溶液冲洗溶液冲洗体体腔腔 (irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)体温体温全麻药抑制体温调节中枢及肌松药全麻药抑制体温调节中枢及肌松药产热产热体温体温低体温低体温（二二）The effect of hypothermiaMetabolic rate is reduced by up to 10%for every 1 fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinityThese lead to a reduction in tissu
44、e oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis,altered platelet and clotting function,and reduced hepatic blood flow with slower drug metabolism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work
45、 (三三)预预 防防(Prevention)室温维持于室温维持于22-24(22-24(婴幼儿婴幼儿25)25)大量输血输液宜加温大量输血输液宜加温采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时，宜用循环紧闭回路时，宜用循环紧闭回路婴幼儿：变温毯婴幼儿：变温毯四、四、体温升高体温升高(Hyperthermia)Concept:Hyperthermiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5Classification:l低热：37.538(口腔温度).l高热：3841.l超高热（过高热):41体温升高体温升高原因原因:u室
46、温28，且湿度过高u无菌单覆盖过于严密，妨碍散热u开颅手术在下视丘附近操作u阿托品量大，抑制出汗u输液输血反应u循环紧闭法麻醉，钠石灰产热体温体温升高的危害体温1BMR10%oxygen consumptionHyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia,hyperglycemia体温40seizure of convultion预防措施：控制手术室温不大于26 Exposure of the body surfaceApplication of ice packsAdministration of intravenous
47、cold fluidsStrengthen monitoring第六节第六节术中知哓和苏醒延迟术中知哓和苏醒延迟Intraoperative awareness and postponed resurgence 任何全麻均须做到：任何全麻均须做到：使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力 消除体动，提供安静术野消除体动，提供安静术野 降低或消除应激反应降低或消除应激反应 一、术中知晓一、术中知晓(intraoperativeawareness)Awarenessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganint
48、raoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.术中知晓的原因术中知晓的原因(aetiology)Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanestheticagentsandbreathingsystemdisconnectionsandleaksSignificantdegreesofintraoperativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamuscler
49、elaxant术中知晓的预防术中知晓的预防(prevention)Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath避免麻醉过浅避免麻醉过浅(avoidingthelightanesthesia)监测脑电图监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG)监测脑干听觉诱发电位变化监测脑干听觉诱发电位变化(monitoringthechangesintheauditoryevoked
50、potential)(二二)术中知晓的预防术中知晓的预防术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免身麻醉的并发症之一，应努力予以避免为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象师必须掌握浅麻醉征象监测脑干双频指数（监测脑干双频指数（BIS),脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位变化，有助于预防术中知晓发生变化，有助于预防术中知晓发生二、苏醒延迟二、苏醒延迟 (Postponed Resurgence)麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人