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1、十四章十四章 全身麻醉期间严重全身麻醉期间严重并发症的防治并发症的防治The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系教学大纲教学大纲1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的处理 掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血压的防治掌握全麻术后并发症的防治2、熟悉体温变化的可能原因及防治 熟悉术中高热与苏醒延迟的原因3、了解恶性高热的症状及防治郧阳医学院麻醉学系概概 述述麻醉工作的危险性是不言而喻的麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种
2、中间状态在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残郧阳医学院麻醉学系麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残郧阳医学院麻醉学系麻醉并发症时有发生麻醉并发症时有发生完全避免麻醉并发症发生是困难的完全避免麻醉并发症发生是困难的70%70%的是责任性的的是责任性的 !郧阳医学院麻醉学系麻醉并发症涉及麻醉并发症涉及三方面三方面因素因素 1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉医师素质及技术水平 ；麻醉药、麻醉
3、器械等的影响和故障 3、手术因素 若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症的发生郧阳医学院麻醉学系 （一）病人因素（一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者病人是麻醉风险的承受者 病人的年龄、病情的严重程度、病变病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性等均可影响麻醉的安全性郧阳医学院麻醉学系 1 1、年龄：、年龄： 小儿小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故机体尚未发育成熟、器官功能不全
4、、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4 4岁以下小儿岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为麻醉所致心搏骤停的发生率为1212岁以上小儿的岁以上小儿的3 3倍倍 另有报道，另有报道，1 1岁以下者发生率比年长儿大岁以下者发生率比年长儿大1010倍倍郧阳医学院麻醉学系 老年人老年人器官功能衰退，脏器贮备与代偿器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，亦增大，有报道，有报道，7070岁以上病人的心源性死岁以上病人的心源性死亡高于常人亡高于常人1010倍，英国对倍，英国对5050万例手术病人统万例手术病人统
5、计的死亡率为计的死亡率为0.7%0.7%，6565岁以上者占岁以上者占79%79%。就术。就术后死亡率而言，后死亡率而言，4040岁为岁为2.3%2.3%，6060岁为岁为6.8%6.8%、8080岁为岁为8%8%，随年龄增长而增加，随年龄增长而增加郧阳医学院麻醉学系 2 2、疾病、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻人实施麻醉，其风险性不言而喻郧阳医学院麻醉学系 心梗心梗是围术期死亡的主要原因是围术期死亡的主要原因，占院内死，占院内死亡的亡的15%15%30%30
6、%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13% 0.13% 有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后 3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35% 35% 3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16% 6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%郧阳医学院麻醉学系 此外：此外： 休克休克 心衰心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险脑疝等均可增加麻醉风险 郧阳医学院麻醉学系 3 3、体质状态、体质状态 ASAASA分级对评估麻
7、醉风险意义重大分级对评估麻醉风险意义重大 级别级别 死亡率死亡率 级级 0.1%0.1% 级级 0.2%0.2% 级级 1.8%1.8% 级级 7.8%7.8% 级级 9.4%9.4%郧阳医学院麻醉学系 （二）麻醉因素（二）麻醉因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用着决定性作用 理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察、判断水平和处均能明显影响对病情的观察、判断水平和处理措施的及时与准确理措施的及时与准确郧阳医学院
8、麻醉学系 1 1、麻醉选择不当、麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物包括麻醉方法与药物 如：如： - - 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 - - 气道不畅未作气管插管而行全麻气道不畅未作气管插管而行全麻 - - 高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮 - - 凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉 - - 截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等者应用琥珀酰胆碱等郧阳医学院麻醉学系 2 2、麻醉准备不足、麻醉准备不足 未全面了解病情，在无充分准备的情未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能
9、发生的风险况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物失措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵因此强调切忌仓促上阵郧阳医学院麻醉学系 3 3、麻醉操作失误、麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道等气管插管误入食道等郧阳医学院麻醉学系4 4、麻醉管理不当、麻醉管理不当椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、
10、滑脱或漏气气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气通气不足或过度通气不足或过度输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸空气栓塞等空气栓塞等无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 郧阳医学院麻醉学系 5 5、机械故障、机械故障 麻醉呼吸机失常麻醉呼吸机失常 活瓣失灵活瓣失灵 呼吸容量计不准呼吸容量计不准 气体流量计不准气体流量计不准 挥发罐刻度不准挥发罐刻度不准 监测仪参数错误监测仪参数错误 电器设备漏电等电器设备漏电等郧阳医学院麻醉学系 6 6、其它、其它 错用药物错用药物 氧源错误氧源错误 药物逾量、过敏药物逾量、过敏 误输异型血等误输异型血等郧阳医学院麻醉学系 （三）手术因素（
11、三）手术因素 1 1、手术危险性、手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小类和创伤大小郧阳医学院麻醉学系 依心因性并发症和死亡率、将手术危险依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：性分为三类：高危手术：高危手术：急诊大手术、大血管手术、急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率生率5%5%中危手术：中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%5%低危手术：低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体内窥镜手术、乳
12、房手术、体表手术、心脏意外发生率表手术、心脏意外发生率1%1%郧阳医学院麻醉学系 2 2、手术时机不当、手术时机不当 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善未纠正或改善 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗症未予治疗 心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等个月即行择期手术等郧阳医学院麻醉学系 3 3、手术操作、手术操作 出血不能及时控制出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏
13、翻动或探查心脏 阻断与开放循环阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统等误伤大血管或心内传导系统等郧阳医学院麻醉学系 4 4、不良习惯、不良习惯 未插管前进行腹部触诊致反流误吸未插管前进行腹部触诊致反流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等响呼吸与循环功能等郧阳医学院麻醉学系 （四）环境因素（四）环境因素 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散使医护人员精力分散 郧阳医学院麻醉学系 在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：病人因素占病
14、人因素占83%83%手术因素占手术因素占10%10%麻醉因素占麻醉因素占4%4%术后处理不当占术后处理不当占3%3%而麻醉风险因素的排位应为：而麻醉风险因素的排位应为：准备不足准备不足选择不当选择不当救治不力救治不力药物过量药物过量郧阳医学院麻醉学系 全身麻醉并发症全身麻醉并发症呼吸系统：呼吸系统： 呼吸道梗阻，通气不足呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流，呕吐与反流循环系统循环系统： 低血压，高血压，心律低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒郧阳医学院麻醉学系第一节第一节 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 Res
15、piratory obstruction 呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction) 临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难， 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低郧阳医学院麻醉学系 舌后坠舌后坠（上梗）（上梗） (Tongue falling afterward ) 镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾
16、声(Snore) 舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2 郧阳医学院麻醉学系 Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position郧阳医学院麻醉学系郧阳医
17、学院麻醉学系二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道对气道有刺激性的麻醉药分泌物（术前 给足量抗胆碱药）支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引）鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（气管插管）脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出） 郧阳医学院麻醉学系 三、反流与误吸三、反流与误吸 (Regurgitation and aspiration) 原因（原因（Aetiology）: Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in p
18、atients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration郧阳医学院麻醉学系 应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75% 误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、
19、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2 Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis郧阳医学院麻醉学系预防预防（prevention)择期手术术前禁食备吸引器、鼻胃管减压饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubati
20、on)H2-R拮抗剂处理(management) 发生反流误吸时头低位(head-down position)、转向一侧、吸引 (suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscopy)灌洗郧阳医学院麻醉学系四、插管位置异常、管腔堵塞、四、插管位置异常、管腔堵塞、 麻醉机故障麻醉机故障五、气管受压五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物六、口咽腔炎性病变、喉肿物 过敏性喉水肿过敏性喉水肿郧阳医学院麻醉学系七喉痉挛与支气管痉挛七喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Bronchospasm 常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性
21、鼻炎喉痉挛(laryngospasm)：Laryngospasm is a reflex, prolonged closure ofthe vocal cords in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia (呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进)郧阳医学院麻醉学系临床表现临床表现(clinical manifestations)：Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapni
22、aCrowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasmComplete laryngospasm is silent吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音、高调吸气性哮鸣音喉痉挛喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性支配咽部的迷走神经兴奋性咽部咽部 应激性应激性声门关闭活动声门关闭活动发生于全麻发生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）郧阳医学院麻醉学系 诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia)、口咽部分
23、泌物(secretions of oropharynx)与反流胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜(larynxos-copy)、气管插管操作(tracheal intubation)浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊郧阳医学院麻醉学系处理(management):轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针
24、环甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药加压吸O2 或气管插管 预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积郧阳医学院麻醉学系 (二二)支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)诱发因素(aetiology)：气管插管(tracheal intubation)、反流误吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions)手术刺激(surgical stimulation)反射性痉挛(reflex spasm)硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛郧阳医学院麻醉学系bronc
25、hospasmPatient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma, atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesiaBronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube郧阳医学院麻醉学系 支气管痉挛表现及处理支气管痉挛表现及处理表现表现(clinical manif
26、estations)：呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze ) 呼气期延长(a prolonged expiratory phase) 费力、缓慢、HR或 心律失常(arrhythmia) 郧阳医学院麻醉学系处理(management)轻度：手控呼吸(artificial ventilation)即可改善严重支气管痉挛： 支气管扩张剂（bronchodilator) 激素(steroids)缺O2、CO2蓄积诱发者IPPV浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及使用肌松药(muscle relaxant)郧阳医学院麻醉学系第二节第二节 呼吸抑制呼吸抑制呼吸功能呼吸功能 通气与换气
27、通气与换气呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、率慢及潮气量减低、pO2低下、低下、PaCO2升高升高呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种周性（呼吸肌麻痹）两种 郧阳医学院麻醉学系一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢均可抑制呼吸中枢 2、过度通气致低碳酸血症、过度通气致低碳酸血症 处理：拮抗药、加强呼吸管理处理：拮抗药、加强呼吸管理郧阳医学院麻醉学系二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制 原原 因因
28、肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞处理处理郧阳医学院麻醉学系 三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理对任何原因造成的呼吸抑制，均应立对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将即行有效人工通气，将Sp02、PetCO2维持于正常范围维持于正常范围通气方式依呼吸抑制程度选用通气方式依呼吸抑制程度选用郧阳医学院麻醉学系人工通气方式人工通气方式辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般 不超过不超过1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：频率成人为控制呼吸
29、：频率成人为1015次分钟，次分钟，小儿小儿2030次分钟，婴儿次分钟，婴儿3040次分次分钟钟 潮气量潮气量812mlkg压力为压力为0.71.5kPa 呼：吸比呼：吸比1：1.5或或1：2郧阳医学院麻醉学系 第三节第三节 低血压与高血压低血压与高血压 Hypotension and Hypertension 一、低血压及其防治一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP80mmHgHypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the pati
30、ent,s preoperative valve郧阳医学院麻醉学系发生原因发生原因(aetiology) 麻醉因素麻醉因素(factors of anesthesia)麻醉药、麻辅药麻醉药、麻辅药 抑制心肌抑制心肌(inhibition of cardium)，血管扩张血管扩张(vasodilation)过度通气过度通气低低COCO2 2血症血症(hypocapnia)排尿过多排尿过多低血容量低血容量( (hypovolaemia)、 低低K K+ +(hypokalaemia)缺缺O O2 2酸中毒酸中毒(acidosis)低体温低体温(hypothermia)郧阳医学院麻醉学系 手术因素手
31、术因素(Factors of surgical operation) 术中失血多未及时补充术中失血多未及时补充( (haemorrhage) 副交感副交感N N(parasympathetic)分布区手术操作分布区手术操作 迷走反射迷走反射(vagal reflex) 手术操作压迫心脏、大血管手术操作压迫心脏、大血管(oppression of the heart and major vessels) 直视心脏手术直视心脏手术(cardiopulmonary bypass)郧阳医学院麻醉学系 病人因素病人因素(factors of patients) 术前有明显低血容量(hypovolaemi
32、a)未予纠正 肾上腺皮质功能衰竭(failure of adrenal cortex ,s function ) 严重低血糖(hypoglycemia) 血浆CA (catecholamine)(嗜铬细胞瘤切除后) 心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiac infarction)郧阳医学院麻醉学系 预预 防防(prevention)术前充分补液，纠正水、电失衡纠正贫血RHD、严重MS切忌使用抑制心血管作用的麻醉药已有心脏缺血的冠心病病人BP维持正常，防ST-T进一步改变心梗者除非急症，待6个月后再行择期手术心衰者心衰控制后2W再手术度房室传导阻滞或病窦综合征起搏器低K+补K+房颤
33、心室率80-120次/分长期激素治疗者术前、术中加大激素用量郧阳医学院麻醉学系 处理处理(management)l减浅麻醉、如减浅麻醉、如CVPCVP不高不高加快输液及胶体，必加快输液及胶体，必要时用升压药要时用升压药( (vasoconstrictor)vasoconstrictor)l严重冠心病者，术中反复低血压严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生防心梗发生，支持心泵功能，支持心泵功能l手术牵拉内脏致手术牵拉内脏致BPBP暂停手术操作，少量麻暂停手术操作，少量麻黄素黄素( (ephedrine)ephedrine)等等l对肾上腺皮质功能不全者对肾上腺皮质功能不全者大剂量激素大剂量激素l术
34、中一旦测不出术中一旦测不出BPBP立即立即CPRCPR郧阳医学院麻醉学系二、高血压及其防治二、高血压及其防治 (prevention and treatment of hypertension) 指指BPBP麻醉前麻醉前20%20%或或BP160/95mmHgBP160/95mmHg（高血压）高血压） (Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25% greater than the patient,s preoperative valve) BPBP过高指过高指BPBP麻醉前麻醉前3030mmHgmmHg郧阳医学院麻醉学系影影 响响
35、(effects)lBPBP过高过高左室射血阻力左室射血阻力左室舒张末期压左室舒张末期压心内膜下缺血心内膜下缺血梗死梗死l (Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension)l严重高血压严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病血压脑病) )l (Hypertension also increases the risk of ischaemia, haemorrhage and infarction in other or
36、gans, such as the brain)郧阳医学院麻醉学系原因原因(aetiology)l麻醉因素麻醉因素: :气管插管操作、气管插管操作、KTMKTM、-OH-OH、缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积蓄积早期早期l手术因素手术因素: :n颅内手术牵拉额叶或刺激颅内手术牵拉额叶或刺激、脑脑NBPNBPn脾切脾切挤压挤压循环容量剧增循环容量剧增BPBPn嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤术中探查术中探查BPBPl病情因素病情因素: :n甲亢、嗜铬甲亢、嗜铬C C瘤瘤麻醉后出现难以控制麻醉后出现难以控制BPBPn急性心衰、肺水肿急性心衰、肺水肿n精神极度紧张精神极度紧张BPBP脑出血、心衰脑出血、心衰
37、 处理处理( (treatment)treatment)：对因治疗对因治疗郧阳医学院麻醉学系第四节第四节 心肌缺血心肌缺血Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply 冠脉狭窄或阻塞冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代冠脉血流不能满足心肌代谢需谢需O2心肌缺血心肌缺血(The subendocardium is particularly vulnerable）郧阳医学院麻醉学系一、有关生理知识影响心肌耗O2量的三个主要因素： 心率 心肌收缩力 心室内压决定冠脉血流多少的是： 灌注压: 冠脉阻力
38、灌注压=主动脉压-心肌内压 收缩期心室壁内压冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒张期HR舒张压缩短左室心肌供血右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同郧阳医学院麻醉学系 一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉内径及分支内径 冠脉长度 决定 血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺O2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.心肌肥厚肌纤维，但毛细血管数量并不易心肌缺血.冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少一旦冠状血管某一支阻塞不能立即建立有效侧支循环心梗郧阳医学院麻醉学系二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法(diagnose of myocardial ischaemia)It is diagnos
39、ed by ECG ST-segment changesIt is diagnosed by ECG ST-segment changesThe use of V5 electrode is recommended for The use of V5 electrode is recommended for ECG monitoring in susceptible patientsECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表现表现u 出现出现Q Q波，波，R R波进行性波进行性u STST段压低段压低1 1mm mm 或抬高
40、或抬高2 2mmmmu T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置u 心传导异常心传导异常u 心律失常心律失常郧阳医学院麻醉学系三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 冠脉狭窄达5175%心肌缺血ECG表现精神紧张、恐惧、疼痛CA释放心脏后负荷(myocardial afterload), HR心肌耗O2BP 或影响心肌供血供氧. Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxyge
41、n demand郧阳医学院麻醉学系麻醉药 抑制心肌收缩力CO 抑制血管回心血量 缺O2或供O2不足HR或心律失常(arrhythmia) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work)郧阳医学院麻醉学系四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治
42、(Prevention and treatment of myocardial ischaemia) 原则：原则：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧减轻心脏作功（治疗高血压）消除不良血流动力学效应提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）适当减慢心率心梗择期手术当延迟至46个月后施行酌情使用短效-R阻滞剂或钙通道阻滞药郧阳医学院麻醉学系第五节第五节 体温升高或降低体温升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 体温是重要的生命体征之一体温是重要的生命体征之一 一、机体产热和散热一、机体产热和散热 机体散热方式机体散热方式l辐射 (radiation): 60%；l传
43、导 (conduction):3%；l对流 (convection):12%；l蒸发 (evaporation):25%郧阳医学院麻醉学系 二、体温调节二、体温调节下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于3637.5正常人的冷反应阈是正常人的冷反应阈是36.5,热反应阈是热反应阈是37对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于心温度维持于37郧阳医学院麻醉学系 全身麻醉期
44、间全身麻醉期间冷反应阈冷反应阈可降至可降至34.5(下降下降2)热反应阈热反应阈可升至可升至38(升高升高1) 婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温成人为多，容易出现低体温郧阳医学院麻醉学系三、三、低体温低体温(Hypothermia) (一一)、诱发因素诱发因素(aetiology) Heat loss exceeds production( Many factors increase heat loss) 室温低(The ambient tempera
45、ture is less than 24 ): 体温下降幅度与手术时间长短(prolonged surgery)、病人体表面积(surface area)、体重(weight)有关室温2426，病人能维持体温稳定郧阳医学院麻醉学系室内通风室内通风(air flow)：对流散热对流散热(convective heat loss)手术中输入大量冷液体手术中输入大量冷液体( intravenous infusion with cold fluids)、冷库血冷库血(cold stock blood)术中内脏暴露（术中内脏暴露（open body cavities)时间长、用冷时间长、用冷溶液冲洗溶液
46、冲洗体体腔腔 ( irrigation of body cavities with cold fluids) 体温体温全麻药抑制体温调节中枢及肌松药全麻药抑制体温调节中枢及肌松药产热产热体温体温郧阳医学院麻醉学系（二二） The effect of hypothermia Metabolic rate is reduced by up to 10% for every 1 fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinityThese lead to a reduction in tissue
47、oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis, altered platelet and clotting function, and reduced hepatic blood flow with slower drug metabolism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work
48、郧阳医学院麻醉学系 (三三) 预预 防防(Prevention)室温维持于室温维持于22-24(22-24(婴幼儿婴幼儿25 )25 )大量输血输液宜加温大量输血输液宜加温采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时，宜用循环紧闭回路时，宜用循环紧闭回路 婴幼儿：变温毯婴幼儿：变温毯郧阳医学院麻醉学系四、四、体温升高体温升高(Hyperthermia)Concept: Hyperthermia is usually may be defined as a core body temperature greater than 37.5Classification:l低热：37.538(口腔温度).
49、 l高热：3841. l超高热（过高热):41郧阳医学院麻醉学系体温升高体温升高原因原因:u室温28，且湿度过高u无菌单覆盖过于严密，妨碍散热u开颅手术在下视丘附近操作u阿托品量大，抑制出汗u输液输血反应u循环紧闭法麻醉，钠石灰产热体温郧阳医学院麻醉学系体温升高的危害体温1BMR10%oxygen consumptionHyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia, hyperglycemia体温40seizure of convultion预防措施： 控制手术室温不大于26 Exposure of the body sur
50、faceApplication of ice packsAdministration of intravenous cold fluidsStrengthen monitoring郧阳医学院麻醉学系第六节第六节术中知哓和苏醒延迟术中知哓和苏醒延迟Intraoperative awareness and postponed resurgence 任何全麻均须做到：任何全麻均须做到： 使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力 消除体动，提供安静术野消除体动，提供安静术野 降低或消除应激反应降低或消除应激反应 一、术中知晓一、术中知晓 (intraoperativ