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1、2004严重感染和感染性严重感染和感染性休克治疗指南概要休克治疗指南概要北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉指南制定的必要性指南制定的必要性n n严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。全球每年全球每年10001000人中有人中有3 3人死于本病人死于本病 严重感染每年以严重感染每年以1.50.8%1.50.8%的速度上升的速度上升 在美国本病的死亡率位居第在美国本病的死亡率位居第1010位，每小时有位，每小时有2525人死于本人死于本病。病。死亡
2、总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达达3070%3070%。脓毒症的概念脓毒症的概念n n19911991年芝加哥标准年芝加哥标准 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。阳性血培养。病毒血症，
3、真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。够准确，建议不再使用。SIRSSIRS：sepsissepsis：infection+SIRSinfection+SIRS。severe sepsissevere sepsis：infection+SIRSinfection+SIRS+一个脏器功能障碍。一个脏器功能障碍。septic shockseptic shock：MODSMODS：脓毒症的概念脓毒症的概念n n20012001年华盛顿会议年华盛顿会议 1 1、sepsissepsis、severe sep
4、sissevere sepsis、septic shockseptic shock等概念维持等概念维持19911991年的描述。年的描述。2 2、sepsissepsis相关定义相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。层与预后。3 3、SIRSSIRS的概念有用，的概念有用，19911991年标准缺乏特异性过于敏感。年标准缺乏特异性过于敏感。4 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。应机体对感染的临床反应。5 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步、随着对机
5、体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。更正诊断标准。6 6、制定了分阶段系统。、制定了分阶段系统。2001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准n n（一）感染参数（一）感染参数（一）感染参数（一）感染参数a a a a：已已证明或疑似的感染证明或疑似的感染证明或疑似的感染证明或疑似的感染，同时有下列某些征象同时有下列某些征象同时有下列某些征象同时有下列某些征象b b b b：1 1 1 1 发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温38.3 38.3 38.3 38.3 或或或或36.0 36.0 36.0 90909090次次次次/分或分或分或分或 不同年龄正常心率的不同
6、年龄正常心率的不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2 2 2个个个个标准差标准差标准差标准差 3 3 3 3 气促气促气促气促30303030次次次次/分分分分 4 4 4 4 意识状态改变意识状态改变意识状态改变意识状态改变 5 5 5 5明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg超过超过超过超过24242424小时小时小时小时 6 6 6 6高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl110mg/dl110mg/dl110mg/dl或或或或7.7mM/L7.7mM/
7、L7.7mM/L7.7mM/L）无糖）无糖）无糖）无糖尿史尿史尿史尿史n n（二）炎症参数：（二）炎症参数：（二）炎症参数：（二）炎症参数：1 1 1 1 白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L12000/L12000/L12000/L）或白细胞）或白细胞）或白细胞）或白细胞减少症（计数减少症（计数减少症（计数减少症（计数4000/L4000/L4000/L10%10%10%10%2 C 2 C 2 C 2 C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRPCRPCRP）正常正常正常正常2 2 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 3 3
8、3 3 前降钙素（前降钙素（前降钙素（前降钙素（PCTPCTPCTPCT）正常正常正常正常2 2 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差n n（三）器官功能障碍参数（三）器官功能障碍参数 1 1 低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）2 2 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒秒）,血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100000/L4mg/L,4mg/L,或或70mmol/L70mmol/L）n n（四）血流动力学参数（四）血流动力学参数（四）血流动力学参数（四）血流动力学参数 1 1
9、 1 1 低低低低血血血血压压压压b b（收收收收缩缩缩缩压压压压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg；平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压70mmHg70mmHg70mmHg40mmHg,40mmHg,40mmHg,40mmHg,或或或或按按按按年年年年龄龄龄龄下下下下降降降降2222标准差）标准差）标准差）标准差）2 2 2 2 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%70%70%70%b b 3 3 3 3 心排出指数心排出指数心排出指数心排出指数3.5L/min/m3.5L/min/m3.5L/min/m3.5L/min/m2 c,
10、d2 c,d2 c,d2 c,dn n（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数 1 1 1 1 高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L3mmol/L3mmol/L）2 2 2 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑注：注：a a：由：由微生物引发的病理学过程微生物引发的病理学过程微生物引发的病理学过程微生物引发的病理学过程b b：儿儿儿儿童童童童SO270%SO270%SO270%SO270%是是是是正正正正常常常常
11、（正正正正常常常常值值值值7575757580808080），不不不不视视视视为脓毒症。为脓毒症。为脓毒症。为脓毒症。c c：儿童儿童儿童儿童CI3.5-5.5CI3.5-5.5CI3.5-5.5CI3.5-5.5是正常是正常是正常是正常。不视为脓毒症。不视为脓毒症。不视为脓毒症。不视为脓毒症。d d d d：婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准是是是是SIRSSIRSSIRSSIRS的的的的体体体体征征征征+症症症症状状状状+感感感感染染染染，并并并并有有有有发发发发热热热热或或或或低低低低温温温温（肛肛肛肛温温温温38.538.538.538.5
12、或或或或35353535）、心心心心动动动动过过过过速速速速（低低低低温温温温时时时时可可可可无无无无）及及及及具具具具下下下下列列列列一一一一项项项项者者者者：意意意意识识识识变变变变化化化化、低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症、高高高高乳乳乳乳酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和跳跳跳跳跃跃跃跃的的的的脉脉脉脉搏搏搏搏（bounding bounding bounding bounding pulsespulsespulsespulses）。）。）。）。巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言n n2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（surviving sep
13、sis campaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septick shock。5年内降低25%的死亡率。巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言n n挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性；2、对脓毒症的概念和定义不接受；3、目前没有确切的实验室诊断标志物；4、缺乏该领域的专业培训。2004年治疗指南制定代表年治疗指南制定代表SCCMSCCM（美国危重病学会）（美国危重病学会）ESICMESICM（欧洲危重学会）（欧洲危重学会）ISCISC（国际感染学会）（
14、国际感染学会）ANZICSANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会）（澳大利亚新西兰危重病学会）AACCNAACCN（美国危重病护理学会）（美国危重病护理学会）ACCPACCP（美国胸科医师学会）（美国胸科医师学会）ACEPACEP（美国急诊医学学会）（美国急诊医学学会）ATSATS（美国胸腔学会）（美国胸腔学会）ERSERS（欧洲胸腔学会）（欧洲胸腔学会）SISSIS（欧洲感染学会）（欧洲感染学会）欧洲微生物与感染学会欧洲微生物与感染学会（Mar,2004,Mar,2004,CritCrit Care Med Care Med）危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科的专家共同制定，体现了 指南的
15、权威性和普遍性。Delphi分级系统标准分级系统标准推荐级别推荐级别 标准标准 A A 至少有至少有2 2项项级研究结果支持级研究结果支持 B B 仅有一项仅有一项级研究结果支持级研究结果支持 C C 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持 D D 至少有一项至少有一项级研究结果支持级研究结果支持 E E 仅有仅有级级级研究结果支持级研究结果支持研究课题分级研究课题分级 标准标准 大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低 小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高 非随机、同期控制研
16、究非随机、同期控制研究 非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见 病例报告，非控制研究和专家意见病例报告，非控制研究和专家意见应用中需注意的事项应用中需注意的事项n n指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。n n推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。n n临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。n n该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。治疗指南概要治疗指南概要早期复苏早期复苏n n一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的：CVPCVP：8 812cmH2O12cmH2O；平均动脉压平
17、均动脉压65mmHg65mmHg；尿量尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%70%。（级别：（级别：B B）早期复苏早期复苏n n若液体复苏后CVP达到612cmH2O，而血氧饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达到上述目标。早期复苏早期复苏n n美国一项研究表明：迅速早期以维持血液动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减低严重脓毒症和脓毒症休克的住院死亡率。30.5%46.9%P=0.009病源学诊断病源学诊断n n抗生素治疗前应首先进
18、行及时正确的微生物检查。（级别：D级）至少要有两次血培养（外周、中心）。n n为了确定病源学，应迅速采取诊断性检查，如影像学和可疑病源学取样。（级别：E级）抗生素治疗抗生素治疗n n诊断严重感染后诊断严重感染后1 1小时小时内，立即给与静脉抗生素治疗（级内，立即给与静脉抗生素治疗（级别：别：E E级）。级）。n n早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透力（级别：生素在感染组织具有良好的穿透力（级别：D D级
19、）。级）。n n为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48487272小时小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，悬着目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般悬着目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般7 71010天天（级别：（级别：E E级）。级）。一些专家认为假单胞菌要联合用药。一些专家认为假单胞菌要联合用药。n n若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素（级别：（级别：E E级）。级）。控制感染源控制感染源n n评估和控制
20、感染灶（级别：E级）。n n根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段（级别：E级）。n n若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的控制感染源（级别：E级）。n n若深静脉导管等血管内有创装置被认为导致严重感染或感染性休克的感染源应立即去除（推荐级别：E级）。液体治疗液体治疗n n复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏优于其他液体（级别：C级）。n n对疑有低血容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，同时根据患者的反应性（血液升高、尿量增加）和耐受
21、性（血管内容量过多）决定是否再次给与快速补液试验（级别：E级）。升压药的使用升压药的使用n n如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：命和器官的灌注（级别：E E级）。级）。n n去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药（级别：（级别：E E级）。级）。n
22、n小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：（级别：B B级）。级）。n n条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：监测有创压（级别：E E级）。级）。n n对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.010.010.04U/m
23、in0.04U/min（级别：（级别：E E级）。级）。强心药的应用强心药的应用n n充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血也应联合使用升压药（级别：E级）。n n不推荐提高心排指数达到及较高的设定目标（级别：A级）。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n n对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化考地松化考地松200200300mg/d300mg/d，分，分3 34 4次次或持续给药，或持续给药，持续持续7d7d（级别：（级别：C
24、C级）。级）。n n每日氢化考地松的剂量不高于每日氢化考地松的剂量不高于300mg300mg（级别：（级别：A A级）。级）。n n无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素，无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素，对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续应用维持量或予以冲剂量（级别：应用维持量或予以冲剂量（级别：E E级）。级）。重组活化蛋白重组活化蛋白C 对于APACHE25分、感染导致MODS、感染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐使用rh-APC（级别：B级）。血液制品的应用血液制品的应用n n一旦
25、组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白中毒等，若血红蛋白70g/L70g/L时，应输入红细胞悬液，使时，应输入红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到血红蛋白浓度达到707090g/L90g/L（级别：（级别：B B级）。级）。n n严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭的患者（级别：于肾功能衰竭的患者（级别：B B级）。级）。n n没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常（级别
26、：血浆以纠正凝血异常（级别：E E级）。级）。n n不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（级别：不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（级别：B B级）。级）。n n血小板计数血小板计数5 5千千时，不论有无明显出血，均应输入血小时，不论有无明显出血，均应输入血小板悬液；当计数在板悬液；当计数在0.50.53 3万万时有明显出血倾向，应考虑时有明显出血倾向，应考虑输入血小板悬液；外科手术或有创操作通常要求血小板计输入血小板悬液；外科手术或有创操作通常要求血小板计数数5 5万万（推荐级别：（推荐级别：E E级）。级）。ALI/ARDS的机械通气的机械通气n nALI/ARDSALI/A
27、RDS患者应避免使用高潮气量和高起道平台压，早期应采用较低患者应避免使用高潮气量和高起道平台压，早期应采用较低的潮气量，使用吸气平台压不超过的潮气量，使用吸气平台压不超过30cmH30cmH2 2O O（级别：（级别：B B级）。级）。n n采用小潮气量和限制气道平台压、允许高碳酸血症（级别：采用小潮气量和限制气道平台压、允许高碳酸血症（级别：C C级）。级）。n n采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEPPEEP（级别：（级别：C C 级）。级）。n n应用高浓度氧气或高气道平台压的应用高浓度氧气或高气道平台压的ARDSARDS患者，可采取俯卧位通气（级患者，可采
28、取俯卧位通气（级别：别：E E级）。级）。n n机械通气的患者应采取机械通气的患者应采取4545角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：C C级）。级）。n n当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBTSBT），以评估是否可），以评估是否可以脱机，其条件包括：以脱机，其条件包括：清醒；清醒；血液动力学稳定（未使用升压药）血液动力学稳定（未使用升压药）；无新的潜在严重病变；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEPPEEP；面罩或鼻面罩或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果导管吸氧可以达到所需
29、的吸氧浓度。如果SBTSBT成功，考虑拔管。成功，考虑拔管。SBTSBT时时可采用可采用5cmH2O5cmH2O的持续气道正压或的持续气道正压或T T管（级别：管（级别：A A级）。级）。ALI/ARDS的机械通气的机械通气ARDS呼吸机调节参数A/C模式（容量通气）低潮气量（6ml/kg）保持SPO2在88%95%根据Fio2 调节PEEP Fio2 0.3 0.4 0.3 0.4 0.40.4 0.5 0.5 0.50.5 0.6 0.7 0.6 0.7 0.70.7 0.70.7 0.8 0.9 0.8 0.9 0.90.9 0.90.9 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10
30、5 5 8 8 10 1010 1010 12 14 12 14 1414 1414 16 18 2024 16 18 2024镇静、镇痛和肌松剂的使用镇静、镇痛和肌松剂的使用n n首先需要制定具体的镇静方案，包括镇静的目标和效果评估（级别：B级）。n n无论间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少维持静脉的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量。n n肌松剂有延长机械通气的时间危险，应避免使用（级别：E级）。控制血糖控制血糖n n严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。可用静脉注射胰岛素和葡萄糖来维持血糖的水平。早期应该每隔3060分
31、钟测定一次血糖，稳定以后每4小时测定一次（级别：D级）。n n严重感染患者血糖控制需要制定场内营养方案（级别：E级）。肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n并发急性肾功能衰竭时，持续静静脉滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对血液动力学不稳定的患者，持续血液滤过能够很好的控制液体平衡（级别：B级）。碳酸氢盐的应用碳酸氢盐的应用 n nPH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗（级别：C级）。深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）的预防）的预防n n严重感染的患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT；有肝素禁忌症者（血小板减少、活动性出血等），推荐适用物理性的预防措施（弹力袜、间歇压缩装置）。既往有DVT史的严重患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施（级别：A级）。应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防n n所有严重感染的患者均应预防应激性溃疡，H2受体阻滞剂比硫糖铝更有效果。在提高胃PH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂（推荐级别：A 级）。支持治疗强度支持治疗强度n n应与患者及家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标，以患者的最佳利益 为原则来决定治疗的强度。（级别：E级）。