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1、20072007严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克治疗指南概要治疗指南概要以循证医学为基础以循证医学为基础从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据以循证医学为基础以循证医学为基础SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月
2、定稿最终11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出46条推荐意见研究课研究课题分级题分级标准标准推荐推荐级别级别标准标准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A A至少有2项级研究结果支持小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B B仅有1项级研究结果支持非随机、同期控制研究C C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家意见E E仅有级或研究结果支持DelphiDelphi分级系统标准分级系统标准指南概要指南概要早期复苏早期复苏-1(-1(推荐级别推荐级
3、别:B:B级级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70早期复苏早期复苏-2(-2(推荐级别推荐级别:B B级级)若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标病源学诊断病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采
4、用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。抗生素治疗抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。抗生素治疗抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。控制感染源控制感染源评估和控
5、制感染灶(推荐级别:E级)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。控制感染源控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。液体治疗液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体
6、液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。升压药的应用升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。升压药的应用升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。对经过充分液体复苏,并
7、应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(推荐级别:E级)。强心药物的应用强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可的松剂量不高于3
8、00mg(推荐级别:A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。血液制品的应用血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70
9、90g/L(推荐级别:B级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。血液制品的应用血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数5010-3/L(推荐级别:E级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气
10、量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气 当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估
11、是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。镇静、镇痛和肌松药使用镇静、镇痛和肌松药使用首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。控制血糖控制血糖严重感染
12、患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。肾脏替代治疗肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A级)。支持治疗强度支持治疗强度应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)。