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1、冠心病冠心病 心脏的血供：左右冠状动脉冠脉循环 冠状静脉窦右心房冠状动脉解剖右冠状动脉右冠状动脉 起自主动脉右冠窦，沿冠状沟向右下行。起自主动脉右冠窦，沿冠状沟向右下行。主要分支主要分支：右圆锥动脉、右室前支、右缘支、右圆锥动脉、右室前支、右缘支、右室后支、右房支、房室结动脉、右室后支、右房支、房室结动脉、后降支、左房后支、左室后支。后降支、左房后支、左室后支。主要供应主要供应：右房、右室、部分左室后壁、窦右房、右室、部分左室后壁、窦 房结、房室结。房结、房室结。左冠状动脉 起自主动脉左冠窦,行于肺动脉与左心耳之间分为前降支前降支和左旋支左旋支 前降支 主要分支主要分支：左圆锥动脉、右室前支、
2、左室前 支、前中隔动脉及对角支 主要供应主要供应：左室前壁、前外侧壁、室间隔前 2/33/4、部分右室前壁、希氏 束及左右束支 回旋支 主要分支主要分支：左室前支、缘支、左房支、左室 后支 主要供应主要供应：部分左室前壁、左室高侧壁及后 外侧壁、左心房、窦房结归纳心脏各部血液供应归纳心脏各部血液供应右心房：右冠状动脉右室前壁：右冠状动脉、左冠状动脉前降支右室后壁：右冠状动脉及其后降支左心房：左回旋支、右冠状动脉左室前壁：左冠状动脉旋支、前降支及其斜支左室高侧壁：左旋支左室后壁：左旋支、右冠状动脉后降支室间隔：前2/33/4左冠状动脉前降支，后1/3 1/4右冠状动脉后降支归纳心脏各部血液供应归
3、纳心脏各部血液供应房室束及其左右束支：左冠状动脉中隔支窦房结：右冠状动脉或左冠状动脉房室结：右冠状动脉室壁节段与冠脉供血关系室壁节段与冠脉供血关系二维超声心动图的室壁节段划分方法二维超声心动图的室壁节段划分方法n n九节段划分法九节段划分法n n十六节段划分法十六节段划分法n n二十节段划分法二十节段划分法 左室壁运动节段的划分（左室壁运动节段的划分（1616节段法）节段法）用以判定心肌缺血时所出现的节段性室壁运动异常。用以判定心肌缺血时所出现的节段性室壁运动异常。用以判定心肌缺血时所出现的节段性室壁运动异常。用以判定心肌缺血时所出现的节段性室壁运动异常。将胸骨旁左室长轴切面分为三段，即基底段
4、将胸骨旁左室长轴切面分为三段，即基底段 （近（近1/3）、中间段（中）、中间段（中1/3）及心尖段（远）及心尖段（远1/3）在基底段和中间段的左室短轴切面上的室壁分在基底段和中间段的左室短轴切面上的室壁分 为前间隔、前壁、侧壁、后壁、下壁和后室间为前间隔、前壁、侧壁、后壁、下壁和后室间隔隔由于心尖范围较小，将其短轴切面分为四个节由于心尖范围较小，将其短轴切面分为四个节段即前壁、室间隔、下壁和侧壁。段即前壁、室间隔、下壁和侧壁。上述室壁节段与冠脉分支的供血关系上述室壁节段与冠脉分支的供血关系是粗略的、大致正确的是粗略的、大致正确的节段性室壁运动异常的观察与分析节段性室壁运动异常的观察与分析1.1
5、.目测定性分析目测定性分析 运动正常运动正常 运动减弱运动减弱(hypokinesis)不运动不运动(akinesis)矛盾运动矛盾运动(dyskinesis)运动增强运动增强(hyperkinesis)2.目测半定量法分析目测半定量法分析 采用室壁运动记分采用室壁运动记分(wall motion score)运动增强记运动增强记0分；运动正常记分；运动正常记1分；运分；运动减弱记动减弱记2分；不运动记分；不运动记3分；矛盾运动分；矛盾运动记记4分；室壁瘤记分；室壁瘤记5分分 将所有节段的记分相加总和将所有节段的记分相加总和 除以所除以所观察的室壁总数即得观察的室壁总数即得“室壁运动指数室壁运
6、动指数”(wall motion index;WMI)。WMI=1为正常，为正常，WMI1为异常，为异常，WMI=2为显为显著异常。著异常。3.组织多普勒成像对异常运动节段的分析组织多普勒成像对异常运动节段的分析4.彩色室壁动态技术对室壁运动的分析彩色室壁动态技术对室壁运动的分析心肌缺血的病理生理心肌缺血的病理生理n n正常冠状动脉血流正常冠状动脉血流 休息时，冠状动脉血流约为0.80.9mL/g.min 心脏总体冠状动脉血流约为250mL/min 约占心脏每搏量的约占心脏每搏量的5n n心肌缺血心肌缺血 冠脉狭窄85%时冠脉流量相对稳定，随着狭窄程度进一步增加冠状动脉血流急剧下降，冠状动脉血
7、流减少到一定程度才出现二维超声心动图异常。心肌缺血的病理生理心肌缺血的病理生理1n n冠脉狭窄与侧支循环冠脉狭窄与侧支循环 心肌缺血的病理改变和临床表现与冠脉狭窄的程度并不完全一致，因心肌供血障碍的程度除与管腔狭窄的程度有关外，还与侧支循环侧支循环发展的情况有关。心肌缺血的病理生理心肌缺血的病理生理2n n冠状动脉血流储备及其临床意义冠状动脉血流储备及其临床意义 休息时，流经心肌的血液中的7580氧被细胞摄取，因此当心肌氧耗量时只能通过增加冠脉血流以满足心肌代谢的需要冠状动脉血流储备（它降低时负荷超声可检出室壁异常）心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成或血管 痉挛引起冠脉
8、血流供需不平衡，导致心肌 缺血损害的疾病。病理及病理生理病理及病理生理 1.冠心病约1/3有心绞痛 2.狭窄50者多无心绞痛 3.冠脉病变较轻冠脉痉挛出现心绞痛 超声检查方法超声检查方法 主要检查节段性室壁运动异常超声心动图表现超声心动图表现n n二维超声二维超声 1.1.节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常 正常时室壁各部位舒缩运动基本协调一致正常时室壁各部位舒缩运动基本协调一致 心肌缺血表现为室壁运动减弱或不运动心肌缺血表现为室壁运动减弱或不运动 2.2.室壁运动不协调室壁运动不协调室壁运动不协调室壁运动不协调 可呈顺时针或逆时针扭动可呈顺时针或逆时针扭
9、动 3.3.左室形态失常左室形态失常左室形态失常左室形态失常 心尖部扩大、圆钝心尖部扩大、圆钝 4.4.心内膜回声增强心内膜回声增强心内膜回声增强心内膜回声增强 5.5.左心房轻度扩大左心房轻度扩大左心房轻度扩大左心房轻度扩大 6.6.左室收缩功能降低左室收缩功能降低左室收缩功能降低左室收缩功能降低超声心动图表现超声心动图表现n nM型超声型超声 1.室壁运动减弱 2.室壁运动不一致 心肌缺血部位收缩时相较正常心肌延缓n n多普勒超声多普勒超声 1.二尖瓣血流频谱 可出现E峰，A 峰 2.组织多普勒 室壁运动异常区S峰E峰A 心肌梗死心肌梗死n n由于冠状动脉粥样硬化斑块出血、血栓形成或冠状动
10、脉痉挛所致冠脉闭塞冠脉闭塞、血流中血流中断断，引起其供血局部心肌缺血、坏死。病理病理心肌坏死，1周后肉牙组织长入，半年后修复形成疤痕。闭塞血管供血的局部心肌收缩减弱、不运动或矛盾运动。室壁运动不协调，心功能减低，可导致心源性休克或心力衰竭。坏死心肌修复形成疤痕（陈旧性心肌梗死）。超声表现超声表现n n二维超声二维超声 1.节段性室壁运动异常 矛盾运动、运动减弱、无运动 2.急性心梗早期心肌回声减弱，以后逐渐增强 3.室壁运动异常其相对的正常区运动可代偿增强 4.梗塞区局部心功能减弱，范围较大时左室整体 收缩功能可降低 5.部分患者可有少量心包积液 6.陈旧性心梗超声表现超声表现n nM型超声型
11、超声 室壁运动减弱或消失或矛盾运动，室壁变 薄，收缩期无增厚n n多普勒 1.乳头肌功能不全时 二尖瓣反流 2.右室心梗 出现三尖瓣反流 心肌梗塞并发症心肌梗塞并发症n n室壁瘤n n假性室壁瘤n n血栓n n室间隔穿孔n n乳头肌断裂n n乳头肌功能不全心肌梗死并发症心肌梗死并发症一、室壁瘤一、室壁瘤 病理生理：一般在梗塞后3个月内形成。较大面 积心梗后，坏死心肌由瘢痕组织修复 代替，在心腔内压作用下，局部室壁 向外膨出形成室壁瘤。室壁瘤好发部位：心尖部 室壁瘤内易形成血栓 室壁瘤超声表现室壁瘤超声表现 1.局部室壁向外膨出（无论收缩期或舒张期）2.膨出部分多呈矛盾运动 3.膨出部分与心腔交
12、通口大，与膨出部分内径近似 心肌梗死并发症心肌梗死并发症二、假性室壁瘤二、假性室壁瘤 病理生理病理生理：由于心肌梗死后左室游离壁破裂、穿孔，局部心包、血栓或纤维组织 包裹，形成的局限性包裹囊腔。超声表现超声表现：左室壁与心包之间有一无回声腔，其壁为心包层，无回声腔与左室之 间有一狭窄小孔；瘤内常有血栓；彩色多普勒显示左室腔通过狭窄孔 向无回声区射流。心肌梗死并发症心肌梗死并发症三、血栓形成三、血栓形成 病理生理病理生理：血栓常发生于急性心梗或室壁瘤患 者，多发生于心尖。超声表现超声表现：左室腔内出现异常回声，边缘明确 形态不规则；附壁血栓不活动基底 部较宽广，突出性血栓可随心动周 期来回摆动；
13、以心尖部多见，血栓 附着处左室壁常有明显运动异常。心肌梗死并发症心肌梗死并发症四、室间隔穿孔四、室间隔穿孔 病理生理病理生理：于胸骨左缘出现收缩期杂音 超声表现超声表现：肌部室间隔回声中断（多位于室间 隔下部）；穿孔内径收缩期大于舒 张期；穿孔附近室壁运动异常；左 室及右室扩大；彩色多普勒显示收 缩期多彩血流信号由左室经穿孔处 射入右室（高速血流）。心肌梗死并发症心肌梗死并发症五、乳头肌断裂五、乳头肌断裂 病理生理病理生理：突然出现粗糙的收缩期杂音 超声表现超声表现：断裂的乳头肌连于腱索随心搏来回 运动；二尖瓣出现连枷样运动；左 房、左室增大；二尖瓣反流心肌梗死并发症心肌梗死并发症六、乳头肌功
14、能不全六、乳头肌功能不全 病理生理病理生理：乳头肌缺血、心腔明显扩大、室壁 瘤牵拉乳头肌造成二尖瓣关闭不全。超声表现超声表现：乳头肌回声增强；二尖瓣脱垂；左 室扩大或室壁瘤牵拉二尖瓣瓣尖下 移造成二尖瓣关闭不全；二尖瓣反 流。缺血性心肌病缺血性心肌病n n病理生理 冠状动脉广泛受累导致的心肌广泛缺血、坏死、纤维化，继而心脏明显扩大，心功能明显受损的心脏病。缺血性心肌病缺血性心肌病n n超声表现超声表现 1.全心扩大，以左心室为著呈球形 2.室壁回声增强，部分室壁可变薄、膨出 3.室壁运动普遍性减弱，呈节段性分布 4.二尖瓣活动度降低，呈“大心腔，小瓣口”5.心功能明显降低 6.可有多瓣膜反流诊断诊断n临床表现n心电图n心肌酶谱n放射性核素n超声室壁的冠脉血供室壁的冠脉血供n n左前降支供应左室前壁中下部及室间隔前2/3n n左回旋支供应左室前壁上部、侧壁、后壁及其乳头肌n n右冠状动脉的后降支供应右室壁、左室下壁及室间隔后1/3n n心尖前部由左前降支供应，而心尖后部可由右冠状动脉的后降支供应（右优势型），亦可由左冠状动脉的前降支供应（左优势型）或由前降支和后降支共同供应