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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 天水市第三人医院 超声科 马吴丹n n典型胸痛典型胸痛典型胸痛典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。n n 胸痛也可出现在安静状态下或夜间
2、，由冠脉痉挛胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型所致，也称变异型心绞痛心绞痛。如胸痛性质发生变化，如。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛心绞痛冠状动脉超声解剖冠状动脉超声解剖n n正常左、右冠状动脉开口于正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右
3、窦主动脉左、右窦 常规经胸超声检查主要观察常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的主干和较大分支冠状动脉的主干和较大分支近端，儿童可以观察到左右近端，儿童可以观察到左右冠状动脉的主干。冠状动脉的主干。左、右冠状动脉起始部经胸超声图左、右冠状动脉起始部经胸超声图2D：主动脉根部短轴切面主动脉根部短轴切面 左冠状动脉左冠状动脉左冠窦（左冠窦（3-4点钟）点钟）走行于肺动脉主干与左心耳走行于肺动脉主干与左心耳间间分出左前降支和左回旋支分出左前降支和左回旋支右冠状动脉右冠状动脉右冠窦（右冠窦（10-11点钟）点钟）沿右房室沟走行沿右房室沟走行分支分支冠状动脉解剖标准化心肌分段标准化心肌分段（标准切面、心肌分
4、段命名及定位、心肌分段区（标准切面、心肌分段命名及定位、心肌分段区冠状动脉分布）冠状动脉分布）冠状动脉解剖黄色的是黄色的是左冠脉主干左冠脉主干（LCALCA）绿色是绿色是前降支前降支（LADLAD）棕色是棕色是回旋支回旋支（LCXLCX）红色是红色是右冠状动脉右冠状动脉（RCARCA）冠状动脉解剖黑色的是左冠脉和右冠脉的黑色的是左冠脉和右冠脉的止点，都叫止点，都叫左室后支左室后支（PLPL）冠状动脉解剖紫色的是紫色的是后降支后降支（PDAPDA），），分布于靠近后室间沟的左、分布于靠近后室间沟的左、右心室膈面。供应后间隔右心室膈面。供应后间隔血供。血供。冠状动脉解剖蓝色的是蓝色的是右室前支右室
5、前支，由前降支和右冠脉由前降支和右冠脉分别发出，供应一分别发出，供应一部分右室前壁。部分右室前壁。粉色由左旋支和右冠粉色由左旋支和右冠脉发出，分别在心脉发出，分别在心脏的左缘和右缘，脏的左缘和右缘，所以叫所以叫左缘支左缘支和和右右缘支缘支，分别供应左，分别供应左右室侧壁。右室侧壁。冠状动脉解剖蓝白相间的，由上面夹角蓝白相间的，由上面夹角发出的是发出的是（D D），下），下面面由前降支发出的是由前降支发出的是，供应，供应左室前壁和前左室前壁和前外侧乳头肌。外侧乳头肌。冠状动脉解剖主要分布全图：前降支和主要分布全图：前降支和后降支形成一个环包绕室后降支形成一个环包绕室间隔，分出的灰白色是间隔，分出
6、的灰白色是室室间隔支间隔支，前，前2/32/3由前降支供由前降支供血，后血，后1/31/3由后降支供血。由后降支供血。心肌分段心肌缺血是节段性室壁运动异常（心肌缺血是节段性室壁运动异常（RWMA RWMA）的病理生理学基础。）的病理生理学基础。RWMARWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于RWMARWMA的定位和定量分析，人为的将左室壁分为若干节段。的定位和定量分析，人为的将左室壁分为若干节段。超声心动图左室壁17节段分段法心肌首先沿左室长轴，将左心室壁分心肌首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产生出左心室三个环状短轴为三段，产
7、生出左心室三个环状短轴切面，分别：切面，分别：1.1.基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部2.2.中间段：即乳头肌段中间段：即乳头肌段3.3.心尖段：乳头肌下缘至心尖心尖段：乳头肌下缘至心尖n n如果从心尖部到基底部将短轴切面由中心向外周排列起来则构成一个靶心图，其状似牛眼（Bullseye），又称“牛眼图”超声心动图左室壁17节段分段法再参考左室长轴和短轴再参考左室长轴和短轴360360 圆周，将圆周，将基底段和中间段按每基底段和中间段按每6060 划分为一段划分为一段（1-121-12段），心尖段按每段），心尖段按每9090 划分为一划分为一段（段（13-1613-
8、16段），心尖顶段是心尖顶部段），心尖顶段是心尖顶部没有心腔的区域（没有心腔的区域（1717段）。段）。1、前壁基底段 9、后间隔中段2、前间隔基底段 10、下壁中段3、后间隔基底段 11、后壁中段4、下壁基底段 12、侧壁中段5、后壁基底段 13、前壁心尖段6、侧壁基底段 14、室间隔心尖段7、前壁中段 15、下壁心尖段 8、前间隔中段 16、侧壁心尖段 17 心尖顶部段左室前壁对应于1、7、13区；间隔壁2、3、8、9、14区；下壁4、10、15区；侧壁5、6、11、12、16区，心尖部对应于17区，前降支主要为前壁及间隔壁供血；回旋支主要为侧壁、下壁供血，右冠脉主要为下壁、间隔壁供血.A
9、.灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血；灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血；B.前降支供血区；前降支供血区；C.右冠脉供血区；右冠脉供血区；D.回旋支供血区；回旋支供血区；E.沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图n n十七节段分段法各室壁节段与冠脉供血大十七节段分段法各室壁节段与冠脉供血大致关系见下表。致关系见下表。脉脉血管血管供血节段供血节段左前降支（左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、17段段左回旋支（左回旋支（LCX）5、6、11、12、16段段右冠状动
10、脉（右冠状动脉（RCA）3、4、9、10、15段段心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-基底段）心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-中间段）心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-心尖段）n n 间隔壁梗死（间隔壁梗死（SeptalSeptalMIMI）Q Q波出现在波出现在V1V2V1V2导联；梗死部位为导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分间隔壁以及前壁的小部分；梗；梗死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。心尖前壁梗死（心尖前壁梗死（ApicalanteriorMIApicalanteriorMI）Q Q波出现在波出现在V1V4V1V4导
11、联，甚至累及导联，甚至累及V5V6V5V6导联；梗死部位主要为导联；梗死部位主要为间间隔壁及前壁心尖部隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般不累及侧壁（不累及侧壁（I I、aVLaVL导联无导联无QQ波）；梗死相关冠脉为前降支中段。波）；梗死相关冠脉为前降支中段。前壁中部梗死（前壁中部梗死（MidanteriorMidanteriorMIMI）Q Q波（波（qsqs或或r r）出现在）出现在aVLaVL（I I）导联，有时还出现在）导联，有时还出现在V2V3V2V3导联；梗导联；梗死部位累及死部位累及前壁中部及基底部前壁中部及基
12、底部（7 7、1313区），也称局限性前壁梗死区），也称局限性前壁梗死（LimitedanteriorMILimitedanteriorMI）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支。）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支。广泛前壁梗死（广泛前壁梗死（ExtensiveanteriorMIExtensiveanteriorMI）Q Q波出现在波出现在V1V6V1V6导联及导联及aVLaVL导联，有时出现在导联，有时出现在I I导联；梗死部位累导联；梗死部位累及及心尖部、间隔壁和侧壁心尖部、间隔壁和侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。；梗死相关冠脉为前降支近段。左室心肌梗死的新分类左室心肌梗死的新分类 侧壁梗死
13、（侧壁梗死（LateralMILateralMI）Q Q波（波（qrqr或或r r）出现在）出现在I I及及aVLaVL导联和导联和/或或V5V5，V6V6导联出现；导联出现；V1V1V2V2导联导联QRSQRS波群呈波群呈RSRS形，梗死部位为形，梗死部位为侧壁侧壁；梗死相关冠；梗死相关冠脉为非优势的回旋支或钝缘支。脉为非优势的回旋支或钝缘支。下壁梗死（下壁梗死（InferiorMIInferiorMI）Q Q波出现在波出现在II II、IIIIII、aVFaVF导联，梗死部位为下壁，常累及导联，梗死部位为下壁，常累及下下壁基底部，以及间隔壁接近下壁壁基底部，以及间隔壁接近下壁的部位；梗死相
14、关冠脉为后的部位；梗死相关冠脉为后降支，降支，90%90%患者由右冠脉供血，或患者由右冠脉供血，或10%10%患者由回旋支供血。患者由回旋支供血。侧壁下壁梗死（侧壁下壁梗死（InferolateralInferolateralMIMI）Q Q波出现在波出现在II II、IIIIII、aVFaVF，I I、aVLaVL导联及导联及V5V6V5V6导联，伴或导联，伴或不伴不伴V1V1导联导联QRSQRS波群呈波群呈RSRS形；梗死部位为形；梗死部位为侧壁和下壁侧壁和下壁；梗死；梗死相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。n n表表表表11间隔壁、前壁梗死的分类间隔壁、前壁梗死的
15、分类间隔壁、前壁梗死的分类间隔壁、前壁梗死的分类n nQQ波出现导联波出现导联 梗死部位梗死部位 梗死相关冠脉梗死相关冠脉V1V1V2 V2 间隔壁间隔壁 间隔支间隔支 ,对角支发对角支发 出后的前降支出后的前降支V1V1V4 V4 心尖前壁心尖前壁 前降支中段前降支中段 （对角支发出后）（对角支发出后）aVLaVL（I I）或）或 伴伴V2V2，V3 V3 前壁中部前壁中部 前降支第一对角支前降支第一对角支I I，aVLaVL，V1 V1V6V6，广泛前壁广泛前壁 前降支近段前降支近段心尖四腔心切面心肌分段心尖五腔心切面心肌分段左室长轴切面心肌分段心尖两腔心切面心肌分段心梗定位异常Q波出现的
16、导联定位标准冠状动脉粥样硬化基本病理改变冠状动脉粥样硬化基本病理改变冠状动脉粥样硬化基本病理改变冠状动脉粥样硬化基本病理改变n n早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，左冠状动脉
17、主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，血流受阻，冠脉储备功能降低血流受阻，冠脉储备功能降低血流受阻，冠脉储备功能降低血流受阻，冠脉储备功能降低。n n当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心
18、肌变性及纤维化，心心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生
19、急性心肌梗死。急性心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。病理与临床病理与临床 冠脉循环与心肌缺血冠脉循环与心肌缺血冠脉循环与心肌缺血冠脉循环与心肌缺血n n冠脉循环：心脏的血液供应来自冠脉循环：心脏的血液供应来自冠脉循环：心脏的血液供应来自冠脉循环：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，大部分静脉血左、右冠状动脉，大部分静脉血左、右冠状动脉，大部分静脉血左、右冠状动脉，大部分静脉血通过冠状静脉经冠状静脉窦回流通过冠
20、状静脉经冠状静脉窦回流通过冠状静脉经冠状静脉窦回流通过冠状静脉经冠状静脉窦回流入右心房。入右心房。入右心房。入右心房。n n心肌供血特点：静息状态下，正心肌供血特点：静息状态下，正心肌供血特点：静息状态下，正心肌供血特点：静息状态下，正常成人常成人常成人常成人 冠脉流量（冠脉流量（冠脉流量（冠脉流量（CBFCBFCBFCBF）约）约）约）约占心占心占心占心输出量的输出量的输出量的输出量的5%5%5%5%。心肌平时从血液中。心肌平时从血液中。心肌平时从血液中。心肌平时从血液中摄取的氧（血液含氧量的摄取的氧（血液含氧量的摄取的氧（血液含氧量的摄取的氧（血液含氧量的65%-65%-65%-65%-7
21、5%75%75%75%）远较其他组织（）远较其他组织（）远较其他组织（）远较其他组织（10%25%10%25%10%25%10%25%）要多，已接近于最大量。因此，要多，已接近于最大量。因此，要多，已接近于最大量。因此，要多，已接近于最大量。因此，当心肌耗氧量增加时，已难于从当心肌耗氧量增加时，已难于从当心肌耗氧量增加时，已难于从当心肌耗氧量增加时，已难于从血中摄取更多的氧，只能通过增血中摄取更多的氧，只能通过增血中摄取更多的氧，只能通过增血中摄取更多的氧，只能通过增加加加加CBFCBFCBFCBF来满足。来满足。来满足。来满足。病理与临床病理与临床 n n心肌缺血影响因素心肌缺血影响因素心肌
22、缺血影响因素心肌缺血影响因素 1 1、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；2 2、心肌缺血与、心肌缺血与、心肌缺血与、心肌缺血与CBFCBF减少相关；减少相关；减少相关；减少相关；3 3、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾，总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾，总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾，总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌
23、需氧量之间发生矛盾，CBFCBF不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加以及侧支循环建立情况等多种因素有关。以及侧支循环建立情况等多种因素有关。以及侧支循环建立情况等多种因素有关。以及侧支循环建立情况等多种因素有关。病理与临床病理与临床 心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血与室壁运动异常n n心肌缺血是节段性室壁运动异常（心肌缺血是节段性室壁运动异常（心肌缺血是节段性室壁运动
24、异常（心肌缺血是节段性室壁运动异常（reginalwallmotionabmormalityreginalwallmotionabmormalityRWMARWMA）的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，所）的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，所）的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，所）的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，所供血区域心室壁几乎立即就会出现供血区域心室壁几乎立即就会出现供血区域心室壁几乎立即就会出现供血区域心室壁几乎立即就会出现RWMARWMA，早于心电图，早于心电图，早于心电图，早于心电图ST-TST-T改变。改变。改变。改变。Ha
25、userHauser等在冠脉成形术中采用超声实时观察室壁运动，证实在冠脉阻等在冠脉成形术中采用超声实时观察室壁运动，证实在冠脉阻等在冠脉成形术中采用超声实时观察室壁运动，证实在冠脉阻等在冠脉成形术中采用超声实时观察室壁运动，证实在冠脉阻断后断后断后断后19s8s19s8s即出现即出现即出现即出现RWMARWMA，阻断，阻断，阻断，阻断30s30s后出现心电图异常，后出现心电图异常，后出现心电图异常，后出现心电图异常，39s10s39s10s才出才出才出才出现典型心绞痛症状。现典型心绞痛症状。现典型心绞痛症状。现典型心绞痛症状。n nRWMARWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。是心肌缺血早
26、期、敏感的特征性指标。是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。病理与临床病理与临床室壁运动异常检测与分析室壁运动异常检测与分析室壁运动异常检测与分析室壁运动异常检测与分析 n n二维检查方法二维检查方法二维检查方法二维检查方法1 1、目测法目测法目测法目测法在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否存在局部室壁运动存在局部室壁运动存在局部室壁运动存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤减弱、消失、反常运动及室壁瘤减
27、弱、消失、反常运动及室壁瘤减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位等，并对异常部位等，并对异常部位等，并对异常部位进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。检查方法检查方法22、室壁运动异常程度半定量方法室壁运动异常程度半定量方法室壁运动异常程度半定量方法室壁运
28、动异常程度半定量方法将室壁运动异常按程度分为不同将室壁运动异常按程度分为不同将室壁运动异常按程度分为不同将室壁运动异常按程度分为不同等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wallmotionscorewallmotionscoreindex,WMSIindex,WMSI）以半定量评价室壁运动异常程度。）以半定量评价室壁运动异常程度。）以半定量评价室壁运动异常程度。）以半定量评价室壁运动异常程度。室壁运动记分指数室壁运动记分指数室壁运动记分指数室壁运动记分指数WMSI
29、=WMSI=WMSI=WMSI=各室壁记分之和各室壁记分之和各室壁记分之和各室壁记分之和/记分节段总数记分节段总数记分节段总数记分节段总数正常左心室正常左心室正常左心室正常左心室WMSIWMSI为为为为1 1（以（以（以（以1717节段划分法为例，每节段记分为节段划分法为例，每节段记分为节段划分法为例，每节段记分为节段划分法为例，每节段记分为1 1，故，故，故，故WMSI=17/17=1WMSI=17/17=1）。）。）。）。WMSIWMSI与整体左室射血分数相关性良好，与整体左室射血分数相关性良好，与整体左室射血分数相关性良好，与整体左室射血分数相关性良好，WMSIWMSI越高，病情越重，并
30、发症越多，预后越差。越高，病情越重，并发症越多，预后越差。越高，病情越重，并发症越多，预后越差。越高，病情越重，并发症越多，预后越差。检查方法检查方法附表附表附表附表 室壁运动异常划分等级与记分室壁运动异常划分等级与记分室壁运动异常划分等级与记分室壁运动异常划分等级与记分室壁运动分级室壁运动分级超声表现超声表现室壁运动记分室壁运动记分运动正常运动正常心内膜运动幅度心内膜运动幅度5mm，室壁收缩期增厚率，室壁收缩期增厚率25%1运动减弱运动减弱心内膜运动幅度心内膜运动幅度5mm，室壁收缩期增厚率，室壁收缩期增厚率25%2运动消失运动消失心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失心内膜运动和室壁收缩期增厚率
31、消失3反常运动反常运动收缩期室壁变薄或向外运动收缩期室壁变薄或向外运动4室壁瘤室壁瘤局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动5检查方法检查方法 n nMM型检查方法型检查方法型检查方法型检查方法MM型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率以型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率以型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率以型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率以及收缩期室壁增厚速度，还能观察室壁运动协调性，是临床常用的观及收缩期室壁增厚速度，还能观察室壁运动协调性，是临床常用的观及
32、收缩期室壁增厚速度，还能观察室壁运动协调性，是临床常用的观及收缩期室壁增厚速度，还能观察室壁运动协调性，是临床常用的观察室壁运动的方法之一。察室壁运动的方法之一。察室壁运动的方法之一。察室壁运动的方法之一。正常室壁运动幅度室间隔为正常室壁运动幅度室间隔为正常室壁运动幅度室间隔为正常室壁运动幅度室间隔为4-8mm4-8mm，左室后壁为，左室后壁为，左室后壁为，左室后壁为8-14mm8-14mm，室壁增厚，室壁增厚，室壁增厚，室壁增厚率率率率30%30%。室壁增厚率室壁增厚率室壁增厚率室壁增厚率=（收缩期厚度（收缩期厚度（收缩期厚度（收缩期厚度-舒张期厚度）舒张期厚度）舒张期厚度）舒张期厚度）/舒
33、张期厚度舒张期厚度舒张期厚度舒张期厚度x100%x100%检查方法检查方法室壁运动异常的判断标准M型超声心动图测量运动幅度型超声心动图测量运动幅度室壁运动幅度测量示意图室壁运动幅度测量示意图室壁运动异常的判断标准室壁增厚率室壁增厚率=（收缩末室壁厚度舒张末室壁厚度）（收缩末室壁厚度舒张末室壁厚度）/收缩末室壁厚度，收缩末室壁厚度，25%囊径）囊径）细小（室壁破口）细小（室壁破口）破裂倾向破裂倾向破裂倾向破裂倾向 相对小相对小 更大更大 n n乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全因乳头肌缺血致收缩功能障碍，也可因心腔明显扩大或室壁瘤牵拉乳因乳头肌缺血致收缩功能障碍，也可因心腔
34、明显扩大或室壁瘤牵拉乳因乳头肌缺血致收缩功能障碍，也可因心腔明显扩大或室壁瘤牵拉乳因乳头肌缺血致收缩功能障碍，也可因心腔明显扩大或室壁瘤牵拉乳头肌，导致二尖瓣脱垂、对合不良，从而引起不同程度二尖瓣关闭不头肌，导致二尖瓣脱垂、对合不良，从而引起不同程度二尖瓣关闭不头肌，导致二尖瓣脱垂、对合不良，从而引起不同程度二尖瓣关闭不头肌，导致二尖瓣脱垂、对合不良，从而引起不同程度二尖瓣关闭不全。乳头肌功能不全是心肌梗死后的常见并发症，有资料统计其总发全。乳头肌功能不全是心肌梗死后的常见并发症，有资料统计其总发全。乳头肌功能不全是心肌梗死后的常见并发症，有资料统计其总发全。乳头肌功能不全是心肌梗死后的常见并
35、发症，有资料统计其总发生率可高达生率可高达生率可高达生率可高达50%50%。临床表现为心尖区出现收缩期杂音，可引起心力衰。临床表现为心尖区出现收缩期杂音，可引起心力衰。临床表现为心尖区出现收缩期杂音，可引起心力衰。临床表现为心尖区出现收缩期杂音，可引起心力衰竭、急性肺水肿。经治疗后，轻症患者可以恢复，杂音可消失。竭、急性肺水肿。经治疗后，轻症患者可以恢复，杂音可消失。竭、急性肺水肿。经治疗后，轻症患者可以恢复，杂音可消失。竭、急性肺水肿。经治疗后，轻症患者可以恢复，杂音可消失。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症n n乳头肌功能不全超声表现特点乳头肌功能不全超声表现特点乳头肌功能不全
36、超声表现特点乳头肌功能不全超声表现特点1 1、乳头肌收缩减弱，收缩期无缩短、增粗，乳头肌回声可增强；、乳头肌收缩减弱，收缩期无缩短、增粗，乳头肌回声可增强；、乳头肌收缩减弱，收缩期无缩短、增粗，乳头肌回声可增强；、乳头肌收缩减弱，收缩期无缩短、增粗，乳头肌回声可增强；2 2、二尖瓣前后叶对合不良、脱垂，致二尖瓣关闭不全，但无连枷、二尖瓣前后叶对合不良、脱垂，致二尖瓣关闭不全，但无连枷、二尖瓣前后叶对合不良、脱垂，致二尖瓣关闭不全，但无连枷、二尖瓣前后叶对合不良、脱垂，致二尖瓣关闭不全，但无连枷样运动；样运动；样运动；样运动；3 3、左房、左室扩大；、左房、左室扩大；、左房、左室扩大；、左房、左
37、室扩大；4 4、CDFICDFI可见不同程度二尖瓣反流。可见不同程度二尖瓣反流。可见不同程度二尖瓣反流。可见不同程度二尖瓣反流。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症 n n乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂 为乳头肌缺血坏死所致，发生率约为乳头肌缺血坏死所致，发生率约为乳头肌缺血坏死所致，发生率约为乳头肌缺血坏死所致，发生率约1%1%1%1%。乳头肌断裂是急性心肌梗死少。乳头肌断裂是急性心肌梗死少。乳头肌断裂是急性心肌梗死少。乳头肌断裂是急性心肌梗死少见严重并发症之一，常致患者发生急性心力衰竭，迅速发生肺水肿在见严重并发症之一，常致患者发生急性心力衰竭，迅速发生肺水肿在见严重并
38、发症之一，常致患者发生急性心力衰竭，迅速发生肺水肿在见严重并发症之一，常致患者发生急性心力衰竭，迅速发生肺水肿在数日内死亡。严重者必须尽快行二尖瓣置换手术治疗。较常发生于下数日内死亡。严重者必须尽快行二尖瓣置换手术治疗。较常发生于下数日内死亡。严重者必须尽快行二尖瓣置换手术治疗。较常发生于下数日内死亡。严重者必须尽快行二尖瓣置换手术治疗。较常发生于下壁梗死致二尖瓣后乳头肌缺血坏死。壁梗死致二尖瓣后乳头肌缺血坏死。壁梗死致二尖瓣后乳头肌缺血坏死。壁梗死致二尖瓣后乳头肌缺血坏死。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症n n乳头肌断裂超声表现特点乳头肌断裂超声表现特点乳头肌断裂超声表现特点乳
39、头肌断裂超声表现特点1 1、可见断裂的乳头肌连于腱索，随心动周期在左房与左室之间来回运、可见断裂的乳头肌连于腱索，随心动周期在左房与左室之间来回运、可见断裂的乳头肌连于腱索，随心动周期在左房与左室之间来回运、可见断裂的乳头肌连于腱索，随心动周期在左房与左室之间来回运动，呈动，呈动，呈动，呈“马鞭样马鞭样马鞭样马鞭样”运动。如断裂处靠近乳头肌顶端，则可见腱索断端回运动。如断裂处靠近乳头肌顶端，则可见腱索断端回运动。如断裂处靠近乳头肌顶端，则可见腱索断端回运动。如断裂处靠近乳头肌顶端，则可见腱索断端回声增强、增粗。不完全乳头肌断裂可见收缩期乳头肌裂隙；声增强、增粗。不完全乳头肌断裂可见收缩期乳头肌
40、裂隙；声增强、增粗。不完全乳头肌断裂可见收缩期乳头肌裂隙；声增强、增粗。不完全乳头肌断裂可见收缩期乳头肌裂隙；2 2、二尖瓣叶出现连枷样运动。表现为瓣叶收缩期明显脱入左房，舒张、二尖瓣叶出现连枷样运动。表现为瓣叶收缩期明显脱入左房，舒张、二尖瓣叶出现连枷样运动。表现为瓣叶收缩期明显脱入左房，舒张、二尖瓣叶出现连枷样运动。表现为瓣叶收缩期明显脱入左房，舒张期进入左室，运动幅度大。不完全乳头肌断裂，瓣叶可表现为脱垂；期进入左室，运动幅度大。不完全乳头肌断裂，瓣叶可表现为脱垂；期进入左室，运动幅度大。不完全乳头肌断裂，瓣叶可表现为脱垂；期进入左室，运动幅度大。不完全乳头肌断裂，瓣叶可表现为脱垂；3
41、3、左房、左室扩大；、左房、左室扩大；、左房、左室扩大；、左房、左室扩大；4 4、二尖瓣关闭不全，常为重度，、二尖瓣关闭不全，常为重度，、二尖瓣关闭不全，常为重度，、二尖瓣关闭不全，常为重度，CDFICDFI可见明显反流。可见明显反流。可见明显反流。可见明显反流。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症急性心肌梗死合并腱索断裂，可见断裂的腱索收缩其脱入左房箭头）急性心肌梗死合并腱索断裂，可见断裂的腱索收缩其脱入左房箭头）急性心肌梗死合并腱索断裂，可见断裂的腱索收缩其脱入左房（左图箭头）。急性心肌梗死合并腱索断裂，可见断裂的腱索收缩其脱入左房（左图箭头）。CDFICDFI显示（右图）收缩期
42、二尖瓣重度反流显示（右图）收缩期二尖瓣重度反流 超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症 n n室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔为急性心肌梗死致室间隔缺血坏死、破裂所致，发生率约为急性心肌梗死致室间隔缺血坏死、破裂所致，发生率约为急性心肌梗死致室间隔缺血坏死、破裂所致，发生率约为急性心肌梗死致室间隔缺血坏死、破裂所致，发生率约1%-2%1%-2%。室。室。室。室间隔穿孔常导致患者临床症状突然加重，出现严重充血性心力衰竭，间隔穿孔常导致患者临床症状突然加重，出现严重充血性心力衰竭，间隔穿孔常导致患者临床症状突然加重，出现严重充血性心力衰竭，间隔穿孔常导致患者临床症状突然加重，出现严
43、重充血性心力衰竭，死亡率高，须手术治疗。死亡率高，须手术治疗。死亡率高，须手术治疗。死亡率高，须手术治疗。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症n n室间隔穿孔室间隔穿孔病理生理：病理生理：心梗后的室壁坏死心梗后的室壁坏死心室收缩和舒张功能受损心室收缩和舒张功能受损心室收缩和舒张功能受损心室收缩和舒张功能受损 突发的左向右分流突发的左向右分流肺循环血量增加、体循环血量减少肺循环血量增加、体循环血量减少肺循环血量增加、体循环血量减少肺循环血量增加、体循环血量减少 （前负荷进一步增加）（前负荷进一步增加）充血性心衰和心源性休克充血性心衰和心源性休克充血性心衰和心源性休克充血性心衰和心源性休
44、克 （心梗面积和分流量的大小决定心衰和心源性休克的程度）（心梗面积和分流量的大小决定心衰和心源性休克的程度）持续低心排持续低心排持续低心排持续低心排多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 （导致死亡的直接原因）（导致死亡的直接原因）n n室间隔穿孔超声表现特点室间隔穿孔超声表现特点室间隔穿孔超声表现特点室间隔穿孔超声表现特点1 1、肌部室间隔回声连续性中断或呈隧、肌部室间隔回声连续性中断或呈隧、肌部室间隔回声连续性中断或呈隧、肌部室间隔回声连续性中断或呈隧 道样缺损，缺损口边缘不整齐，大小随道样缺损，缺损口边缘不整齐，大小随道样缺损，缺损口边缘不整齐，大小随道样缺损，缺损口边
45、缘不整齐，大小随 心动周期变化，收缩期增大可达舒张期心动周期变化，收缩期增大可达舒张期心动周期变化，收缩期增大可达舒张期心动周期变化，收缩期增大可达舒张期 时的时的时的时的2-32-3倍；倍；倍；倍；2 2、前室间隔近心尖部穿孔多发生于广、前室间隔近心尖部穿孔多发生于广、前室间隔近心尖部穿孔多发生于广、前室间隔近心尖部穿孔多发生于广 泛前壁前室间隔心肌梗死后泛前壁前室间隔心肌梗死后泛前壁前室间隔心肌梗死后泛前壁前室间隔心肌梗死后,后室间隔基后室间隔基后室间隔基后室间隔基底部或中部穿孔多发生于左室下壁和后室底部或中部穿孔多发生于左室下壁和后室底部或中部穿孔多发生于左室下壁和后室底部或中部穿孔多发
46、生于左室下壁和后室间隔心肌梗死后，穿孔附近周围室壁运动间隔心肌梗死后，穿孔附近周围室壁运动间隔心肌梗死后，穿孔附近周围室壁运动间隔心肌梗死后，穿孔附近周围室壁运动异常；异常；异常；异常；3 3、左室、右室扩大；、左室、右室扩大；、左室、右室扩大；、左室、右室扩大；4 4、CDFICDFI可见穿孔处左向右异常分流。可见穿孔处左向右异常分流。可见穿孔处左向右异常分流。可见穿孔处左向右异常分流。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症急性心肌梗死并发室间隔穿孔。左图可见肌部室间隔回声连续性中断，右图急性心肌梗死并发室间隔穿孔。左图可见肌部室间隔回声连续性中断，右图急性心肌梗死并发室间隔穿孔。左
47、图可见肌部室间隔回声连续性中断，右图急性心肌梗死并发室间隔穿孔。左图可见肌部室间隔回声连续性中断，右图可见经室间隔穿孔处左向右分流。可见经室间隔穿孔处左向右分流。可见经室间隔穿孔处左向右分流。可见经室间隔穿孔处左向右分流。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症病例病例1n n血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成为心肌梗死常见并发症，发生率为心肌梗死常见并发症，发生率为心肌梗死常见并发症，发生率为心肌梗死常见并发症，发生率20%-60%20%-60%。附壁血栓常发生于心尖部。附壁血栓常发生于心尖部。附壁血栓常发生于心尖部。附壁血栓常发生于心尖部室壁瘤内，可脱落发生肺、脑、肾等动脉栓塞，心肌梗
48、死后栓塞的发室壁瘤内，可脱落发生肺、脑、肾等动脉栓塞，心肌梗死后栓塞的发室壁瘤内，可脱落发生肺、脑、肾等动脉栓塞，心肌梗死后栓塞的发室壁瘤内，可脱落发生肺、脑、肾等动脉栓塞，心肌梗死后栓塞的发生率约为生率约为生率约为生率约为1%-6%1%-6%。超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症n n血栓形成超声表现特点血栓形成超声表现特点血栓形成超声表现特点血栓形成超声表现特点1 1、凸向心腔内的、凸向心腔内的、凸向心腔内的、凸向心腔内的实性不规则团块状实性不规则团块状实性不规则团块状实性不规则团块状回声回声回声回声，常发生于心尖部。边界常清楚，常发生于心尖部。边界常清楚，常发生于心尖部。边界常
49、清楚，常发生于心尖部。边界常清楚，边缘不规则，内部回声不均质。血栓边缘不规则，内部回声不均质。血栓边缘不规则，内部回声不均质。血栓边缘不规则，内部回声不均质。血栓形成初期回声较低，后逐渐增强，多形成初期回声较低，后逐渐增强，多形成初期回声较低，后逐渐增强，多形成初期回声较低，后逐渐增强，多数较心肌组织回声稍高；数较心肌组织回声稍高；数较心肌组织回声稍高；数较心肌组织回声稍高；2 2、附壁血栓不活动，附着于左室的、附壁血栓不活动，附着于左室的、附壁血栓不活动，附着于左室的、附壁血栓不活动，附着于左室的面积较广，与心内膜面界限明确；面积较广，与心内膜面界限明确；面积较广，与心内膜面界限明确；面积较
50、广，与心内膜面界限明确；3 3、血栓附着局部常有明显、血栓附着局部常有明显、血栓附着局部常有明显、血栓附着局部常有明显RWMARWMA。急性心肌梗死后室壁瘤内出现附壁血栓（箭头所指）急性心肌梗死后室壁瘤内出现附壁血栓（箭头所指）急性心肌梗死后室壁瘤内出现附壁血栓（箭头所指）急性心肌梗死后室壁瘤内出现附壁血栓（箭头所指）超声表现超声表现-心肌梗死并发症心肌梗死并发症n n心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂是急性心肌梗塞致命性并发症，系心室游离壁坏死破裂所致，患是急性心肌梗塞致命性并发症，系心室游离壁坏死破裂所致，患是急性心肌梗塞致命性并发症，系心室游离壁坏死破裂所致，患是急性心肌梗塞致命性并发症，