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1、中医外科学多媒体课件中医外科学多媒体课件 肛门直肠疾病肛门直肠疾病痔河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院11 1、掌握痔的概念、分期、分型，了解、掌握痔的概念、分期、分型，了解 痔的病因病机。痔的病因病机。2 2、掌握痔的诊断。、掌握痔的诊断。3 3、掌握痔的治疗方法，了解痔的治疗、掌握痔的治疗方法，了解痔的治疗 进展。进展。目的与要求2 痔的现代概念1 1、1818世纪：痔是突出的静脉团，是各世纪：痔是突出的静脉团，是各 种原因造成的血管病变。种原因造成的血管病变。2 2、2020世纪世纪7070年代：痔是人人皆有的正年代：痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘常解
2、剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（或称肛垫（Anal Cushions)Anal Cushions)。3 3、肛垫的病理肥大即称为痔病。肛垫的病理肥大即称为痔病。31 1、定义：、定义：肛门齿线以上，肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软曲张所形成的柔软静脉团。静脉团。一 内痔4v 直立体位。直立体位。v 位于腹腔的最下部。位于腹腔的最下部。v 直肠上静脉无静脉瓣。直肠上静脉无静脉瓣。v 血管穿越肛周丰富的肌肉群。血管穿越肛周丰富的肌肉群。v 大便时腹压增高。大便时腹压增高。v 直肠黏膜下层组织疏松，血管壁直肠黏膜下层组织疏松，血管壁
3、周周 围阻力小。围阻力小。2 2、病因病机、病因病机 解剖因素解剖因素5 大便异常，久泻久痢，大便异常，久泻久痢，长期便秘。长期便秘。2 2、病因病机、病因病机 不良饮食习惯，过食肥不良饮食习惯，过食肥甘厚味，辛辣刺激之品。甘厚味，辛辣刺激之品。不良的排便习惯，蹲厕不良的排便习惯，蹲厕过频或时间过久。过频或时间过久。不良体位，过度疲劳，不良体位，过度疲劳，久坐，负重，妊娠、久站，久坐，负重，妊娠、久站，久行。久行。63 3、内痔的诊断、内痔的诊断便血：便血：无痛性便血，血与无痛性便血，血与大便不相混合，排便时大便不相混合，排便时手纸带血，滴血或射血，手纸带血，滴血或射血，出血呈间歇性。出血呈间
4、歇性。脱出：脱出：痔核增大时，可在痔核增大时，可在排便时脱出肛外，若严排便时脱出肛外，若严重时，不能回纳，可形重时，不能回纳，可形成内痔嵌顿。成内痔嵌顿。症状症状主要症状主要症状7疼疼 痛痛粘粘 液液瘙瘙 痒痒症状症状-次要症状次要症状3 3、内痔的诊断、内痔的诊断8内痔分期内痔分期期：期：便血、不脱出。便血、不脱出。期：期：便血、脱出能自复。便血、脱出能自复。期：期：便血少或不出血、脱出不能复。便血少或不出血、脱出不能复。内痔嵌顿：内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，痔核脱出，不能及时回纳，因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。糜烂、坏死
5、而成为内痔嵌顿。3 3、内痔的诊断、内痔的诊断94 4、内痔的鉴别诊断、内痔的鉴别诊断 脱脱出出物物是是环环状状或或螺螺旋旋状状，表表面面光光滑滑，一一般般不不出血，脱出后有粘液分泌。出血，脱出后有粘液分泌。多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光滑多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无 射血、射血、滴血现象。滴血现象。直肠脱垂直肠脱垂直肠息肉直肠息肉104 4、内痔的鉴别诊断、内痔的鉴别诊断 呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，无便血
6、，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，可脱出肛外。可脱出肛外。肛乳头肥大肛乳头肥大直肠癌直肠癌 粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物，粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物，大便变细，便次增多，里急后重，可触及菜大便变细，便次增多，里急后重，可触及菜花状块物，或凹凸不平，溃疡，质地坚硬，花状块物，或凹凸不平，溃疡，质地坚硬，推之不移。推之不移。11 UCUC，克隆氏病，直肠血管瘤，憩室病，家族克隆氏病，直肠血管瘤，憩室病，家族性息肉病等，都有不同程度的出血，结肠镜，或性息肉病等，都有不同程度的出血，结肠镜，或X X钡灌肠鉴别。钡灌肠鉴别。下消化道出血下消化道出血4 4、内痔的鉴别诊断、内痔的鉴别诊断12
7、风伤肠络：风伤肠络：症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色鲜 红，或有肛门瘙痒。舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治则：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治内治法内治法 适用于一，二期内痔，年老体弱或不能手术者。适用于一，二期内痔，年老体弱或不能手术者。13湿热下注：湿热下注：症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自 行回缩，肛门灼热。行回缩，肛门灼热。舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉弦数。舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治则：清热渗湿止血。治则：清热渗湿止血。方药：脏连丸。方药：脏连丸。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证
8、施治14气滞血瘀：气滞血瘀：症状：肿物脱出，症状：肿物脱出，或嵌顿，肛管紧缩，坠胀或嵌顿，肛管紧缩，坠胀 疼痛，甚则有血栓形成，触痛明显。疼痛，甚则有血栓形成，触痛明显。舌脉：舌黯红，苔白或黄，脉弦细。舌脉：舌黯红，苔白或黄，脉弦细。治则：清热利湿，祛风活血。治则：清热利湿，祛风活血。方药：止通如神汤加减。方药：止通如神汤加减。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治15脾虚气陷：脾虚气陷：症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色 鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒 言，纳少，便溏。言，纳少，便溏。舌脉：舌淡胖，边有齿
9、痕，苔薄白，脉弱。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治则：补气升提。治则：补气升提。方药：补中益气汤加减。方药：补中益气汤加减。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治16熏洗法：熏洗法：适应症：各期内痔及内痔脱适应症：各期内痔及内痔脱 出，脱肛。出，脱肛。方法：加水煮沸，先熏后洗或方法：加水煮沸，先熏后洗或 热敷。热敷。功用：活血止痛，收敛消肿。功用：活血止痛，收敛消肿。方药：五倍子汤，苦参汤。方药：五倍子汤，苦参汤。外治法外治法5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治17外敷法：外敷法：适应症：各期及术后换药。适应症：各期及术后换药。方法：敷患处。方法：敷患处。功用：消肿止痛，收敛止功用：
10、消肿止痛，收敛止 血，祛腐生肌。血，祛腐生肌。方药：五倍子散。方药：五倍子散。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治18外治法外治法 适用于各期内痔，内痔嵌顿肿痛，出血等。适用于各期内痔，内痔嵌顿肿痛，出血等。塞药法：塞药法：栓剂：栓剂。栓剂：栓剂。方法：塞入肛内。方法：塞入肛内。功用：消肿止痛止血。功用：消肿止痛止血。药物：痔瘘栓、九华栓等。药物：痔瘘栓、九华栓等。枯痔法：枯痔法：枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用。5 5、内痔的辨证施治、内痔的辨证施治19明确痔的本质，不可明确痔的本质，不可“见痔就治见痔就治”痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔的疗效标
11、准是症状解除，不是消除痔体痔体无症状的痔无需治疗无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症严格掌握手术适应症6 6、治疗原则治疗原则20 肛垫粘膜保护剂（肛垫粘膜保护剂（Johnson-MSD-Johnson-MSD-Martin,1980)Martin,1980)ATZ ATZ 上皮保留术（金定国，上皮保留术（金定国，20002000）肛垫悬吊术（肛垫悬吊术（Hiller,1982.Nivatvons,1982Hiller,1982.Nivatvons,1982，LongoLongo，1998)1998)PPH PPH技术技术(Longo,1999)(Longo
12、,1999)7 7、内痔的其它治疗、内痔的其它治疗方法方法21TreitzTreitz肌保存术（肌保存术（GemsenjagerGemsenjager，19821982）肛垫保存术（高野正博，肛垫保存术（高野正博，19891989）铜离子电化疗术铜离子电化疗术压缩疗法压缩疗法痔切闭术痔切闭术7 7、内痔的其它治疗、内痔的其它治疗方法方法22用药前用药前用药后用药后2 2小时小时用药后用药后6 6小时小时用药后用药后1212小时小时肛垫粘膜保护剂肛垫粘膜保护剂太宁栓（太宁栓（TitanoreneTitanorene)23ATZ ATZ 上皮保留术（上皮保留术（1/21/2）ATZATZ的位置的位
13、置24ATZ ATZ 上皮保留术（上皮保留术（2/22/2）25肛垫悬吊术（肛垫悬吊术（1/21/2）肛垫的活动与肛垫的活动与TreitzTreitz的关系的关系26合理的注射疗法合理的注射疗法（Hiller,1982)Hiller,1982)合理的套扎疗法合理的套扎疗法（Nivafvons,1982Nivafvons,1982)肛肛垫的正常位置垫的正常位置（TreitzTreitz悬悬吊）吊）肛垫悬吊术（肛垫悬吊术（2/22/2）27肛管肛管扩张器（扩张器（CAD33CAD33）导入导入肛管肛管通过通过CAD33CAD33导入肛镜缝扎导入肛镜缝扎器（器（PAS33PAS33）导入痔吻合器（导
14、入痔吻合器（HCS33HCS33）将脱垂的将脱垂的粘膜层置入粘膜层置入HCS33HCS33头部头部的空腔中，击发并发切除的空腔中，击发并发切除PPHPPH技术技术（1/31/3）28PPHPPH技术（技术（2/32/3）手术前手术前手术后手术后29PPHPPH技技术术演演示示PPHPPH技术（技术（3/33/3）30（1 1）椭圆形切口，勿牵引皮肤防）椭圆形切口，勿牵引皮肤防止止TreitzTreitz肌变位肌变位 a a 错误错误 b b 正确正确（2 2）切除病变组织，保留内）切除病变组织，保留内括约肌表面的括约肌表面的TreitzTreitz肌肌TreitzTreitz肌保存术（肌保存术
15、（1/21/2）31（3 3）缩小创面，使）缩小创面，使TreitzTreitz肌束呈肌束呈疏松状态排列为宜疏松状态排列为宜（4 4）A A 粘膜闭式单层缝合粘膜闭式单层缝合B B 皮肤半闭式缝合皮肤半闭式缝合TreitzTreitz肌保存术（肌保存术（2/22/2）32（1 1）切除痔表面上皮，）切除痔表面上皮，呈葫芦状呈葫芦状（2 2）痔根部结扎）痔根部结扎肛垫保存术（肛垫保存术（1/21/2）33（3 3）沿上皮切缘锁边）沿上皮切缘锁边（4 4）同一根线横向缝合）同一根线横向缝合肛垫保存术（肛垫保存术（2/22/2）34铜离子电化疗术铜离子电化疗术35压缩疗法压缩疗法36痔切闭术痔切闭术
16、37结扎及缝扎疗法结扎及缝扎疗法38注射疗法注射疗法39 1 1、定义：、定义：发生于肛管齿线之下，由痔外静脉丛扩大曲张，或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。2 2、特点：、特点：肛门坠胀，疼痛，有异物感。二二 外痔外痔40 根据临床症状，病理特点和过程不同分根据临床症状，病理特点和过程不同分为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。血栓性外痔、炎性外痔。3 3、分类：、分类：41 血血栓栓性性外外痔痔：多多发发生生于于3 3，9 9点点，突突然然肿肿起，疼痛起，疼痛 剧烈，形如葡萄，色青，质硬。剧烈，形如葡萄，色青，质硬。静静脉脉
17、曲曲张张性性外外痔痔：触触之之柔柔软软，腹腹压压增增大大时时，由由 于于充充血血，肿肿块块增增大大，色色紫紫暗暗，变变硬硬，便便后后 按摩肿块体积可缩小。按摩肿块体积可缩小。结缔组织性外痔：结缔组织性外痔：肛门缘皱襞的皮肤肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生，肥大，质地较软，痔内无曲张的静发生结缔组织增生，肥大，质地较软，痔内无曲张的静脉丛，排便及增加腹压时皮瓣无变化。脉丛，排便及增加腹压时皮瓣无变化。4 4、鉴别诊断、鉴别诊断42 血栓性外痔：血栓性外痔：内治：内治：血血热热瘀瘀阻阻：肛肛缘缘肿肿物物突突起起，疼疼痛痛剧剧烈烈难难忍忍，肛肛门门坠坠痛痛，局局部部可可触触及及硬硬结结节节，色色紫紫
18、暗暗，伴伴便便秘秘，口口渴渴，烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。治则：清热凉血，消肿止痛。治则：清热凉血，消肿止痛。方药：凉血地黄汤加减。方药：凉血地黄汤加减。外治：外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏。苦参汤熏洗，外敷消痔膏。其它疗法：其它疗法：血栓剥离术。血栓剥离术。5 5、治疗、治疗43 静脉曲张性外痔：静脉曲张性外痔：内治：内治：湿湿热热下下注注：便便后后肿肿物物隆隆起起不不缩缩小小，坠坠胀胀明明显显，甚甚则则灼灼热热疼疼痛痛或或有有滋滋水水，便便干干或或溏溏，舌舌红红，苔苔黄黄腻腻，脉滑数。脉滑数。治则：清热除湿，活血散瘀。治则：清热除湿，活血散瘀。方药：萆方药：萆 化
19、毒汤合活血散瘀汤加减化毒汤合活血散瘀汤加减。外治：外治：肿胀明显时，可熏洗，热敷。肿胀明显时，可熏洗，热敷。其它疗法：其它疗法：剥离切除术。剥离切除术。5 5、治疗、治疗44 结缔组织性外痔：结缔组织性外痔：一般无需治疗。一般无需治疗。当当有有炎炎症症疼疼痛痛时时，可可以以苦苦参参汤汤熏熏洗洗，或或外外敷敷消消痔膏，痔膏，黄连膏。黄连膏。当当赘赘皮皮增增大大，影影响响肛肛门门清清洁洁时时，可可考考虑虑手手术术切切除。除。5 5、治疗、治疗45 1 1、定义：、定义：是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。具有内痔、外痔的双重症状。者。具有内痔、外痔的双重症状。2 2、诊断与治疗：、诊断与治疗：可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘 述。述。三三 混合痔混合痔46v内痔的好发部位内痔的好发部位?v内痔是如何分期的内痔是如何分期的?v湿热下注型的临床辨证及理法方药湿热下注型的临床辨证及理法方药?v外痔分几型外痔分几型,血栓性外痔的临床表现血栓性外痔的临床表现?思考题47