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1、中医外科学多媒体课件中医外科学多媒体课件 肛门直肠疾病肛门直肠疾病锁肛痔河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院1 1、了解锁肛痔的的基本概念，做到早期、了解锁肛痔的的基本概念，做到早期 诊断与治疗。诊断与治疗。2 2、掌握锁肛痔的临床表现、临床分型及、掌握锁肛痔的临床表现、临床分型及 转移途经。转移途经。3 3、掌握锁肛痔的辨证治疗。、掌握锁肛痔的辨证治疗。4 4、了解当前研究进展。、了解当前研究进展。目的与要求1 1、定义、定义 锁锁肛肛痔痔是是指指发发生生在在肛肛管管直直肠肠的的恶恶性性肿肿瘤瘤。病病至至后后期期，因因肛肛门门狭狭窄窄犹犹如如锁锁住住肛肛门门一一样样，故故称锁
2、肛痔。称锁肛痔。相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。一 概述2 2、特点：、特点：是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化 道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。其发病年龄多在其发病年龄多在4040以上，偶见于青年人。以上，偶见于青年人。但近年来，资料报道，大肠癌患者小于但近年来，资料报道，大肠癌患者小于4040 岁者占岁者占35%35%，小于，小于3030岁占岁占12%12%，直肠癌占大，直肠癌占大 肠癌的肠癌的58.5%58.5%。男性多于女性，男性多于女性，3 3：2 2或或2 2：1 1。一
3、概述2 2、特点：、特点：肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。临床表现以大便习惯改变，大便变形，便临床表现以大便习惯改变，大便变形，便 血，腹痛等为特点。血，腹痛等为特点。一 概述3 3、病名起源、病名起源 锁锁肛肛痔痔病病名名，首首见见于于外外科科大大成成。“锁锁肛肛痔痔 ，肛肛门门内内外外如如竹竹节节锁锁紧紧，形形如如海海蜇蜇，里里急急后后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。”一 概述1 1、祖国医学、祖国医学 癌癌忧思抑郁忧思抑郁饮食不洁饮食不洁损伤损伤脾胃脾胃热毒蕴结，流注大肠热毒蕴结，流注大肠湿热蕴结，日久化毒湿
4、热蕴结，日久化毒下注肠道，气滞血瘀下注肠道，气滞血瘀湿毒瘀滞湿毒瘀滞凝结而成凝结而成 湿热下注，火毒内蕴，结而为肿湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本。为标；正气不足，脾肾两亏为本。二 病因病机 慢性炎症慢性炎症 血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性息肉阶段而发生癌变。息肉阶段而发生癌变。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 息肉恶变：息肉恶变：腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤
5、被公腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉病，如不治疗，病，如不治疗，1010 1515年以后将发生癌变。同时年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过单个腺瘤直径超过1.5cm1.5cm，恶变的可能性大。，恶变的可能性大。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 致癌物质致癌物质 致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下，粪便中的有关。在这种饮食环境下
6、，粪便中的33甲基胆蒽增多，甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘，使高浓度的发生便秘，使高浓度的3-3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长，甲基胆蒽与黏膜接触时间长，加强了致癌作用。加强了致癌作用。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 遗传因素遗传因素 正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。递
7、，可表现于肿瘤的家族性。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 免疫功能失常免疫功能失常 人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的病人直肠癌的发病是正常人的3030倍。倍。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 病毒感染病毒感染 病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看
8、到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。致病。二 病因病机2 2、现代医学、现代医学 菜菜花花型型：癌癌体体较较大大，常常在在肠肠腔腔内内生生长长，小小的的呈呈乳乳头头状状，大大的的呈呈结结节节状状，肿肿瘤瘤与与周周围围组组织织界界限限清清楚楚，浸浸润润较较为为表表浅浅，局局限限，此此型型分分化化程程度较高，度较高，转移较晚，预后良好。转移较晚，预后良好。三 分型及分期1 1、根据病理改变分型：、根据病理改变分型：溃疡型：溃疡型：约占一半以上，向肠壁
9、深层生长，约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染，溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染，分化程度低，转移较早。分化程度低，转移较早。1 1、根据病理改变分型：、根据病理改变分型：浸浸润润型型：肿肿瘤瘤向向肠肠腔腔各各层层弥弥漫漫浸浸润润，可可累累及及肛肛管管四四周周，由由于于瘤瘤内内纤纤维维组组织织异异常常增增生生，常常引引起起环环状状狭狭窄窄。此此型型浸浸润润面面广广泛泛，转转移移早早，预后较差。预后较差。1 1、根据病理改变分型：、根据病理改变分型：三 分型及分期腺癌
10、、粘液腺癌、未分化癌腺癌、粘液腺癌、未分化癌 三 分型及分期2 2、根据组织学分型：、根据组织学分型：3 3、根据镜检分型：、根据镜检分型：溃疡型溃疡型增生型增生型狭窄型狭窄型恶性腺瘤型恶性腺瘤型恶性乳头状癌型恶性乳头状癌型 三 分型及分期4 4、根据临床分期：、根据临床分期：A A期：期：肿瘤局限于肠壁内。肿瘤局限于肠壁内。B B期：期：侵及肠壁外，但无淋巴结转移。侵及肠壁外，但无淋巴结转移。C C期：期：肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结 转移。转移。D D期：期：有广泛性或远处转移。有广泛性或远处转移。四 转移途径1 1、直接蔓延：、直接蔓延：穿过肠壁，侵入膀胱
11、、阴道壁、前列腺等。穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。2 2、淋巴转移：、淋巴转移：向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。3 3、血行播散：、血行播散：在临床确诊时，约在临床确诊时，约1010 1515患者已经门静脉患者已经门静脉转移至肝脏。转移至肝脏。4 4、脱落种植：、脱落种植：盆腔、腹腔、切口等。盆腔、腹腔、切口等。五 诊断直肠刺激症状：直肠刺激症状：腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于于1010次次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。日，亦有腹泻与便秘交替出现。癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：常见大便黄有脓血及黏液，
12、一般出血量常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。间歇性，少数可有大量出血。1 1、临床表现：、临床表现：五 诊断1 1、临床表现：、临床表现：肠腔狭窄梗阻症状：肠腔狭窄梗阻症状：出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。的发展，可出现排便困难，大便变细变形。转移征象：转移征象：一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。明显。慢性消耗症状：慢性消耗症状：晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，晚期长期
13、慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。水肿等恶病质征象。五 诊断2 2、辅助检查：、辅助检查：直肠指诊：直肠指诊：80-90%80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。直肠镜检查：直肠镜检查：通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。检查。五 诊断2 2、辅助检查：、辅助检查：组织病理切片检查：组织病理切片检查：直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。直肠癌脱落细胞学检查直肠癌脱落细胞学检查XX线钡剂检查线钡剂检查
14、 六 鉴别诊断1 1、直肠炎性疾病：、直肠炎性疾病：如如UCUC，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。性直肠炎等。2 2、肛门疾病：、肛门疾病：如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等。如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等。七 辨证施治1 1、内治、内治湿热蕴结湿热蕴结 症状：症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血，肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白，色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白，里急后重。里急后重。舌脉：舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：治则：清热利湿。清热利湿。方药：方药：槐角地榆丸加减。槐角地榆丸加减。七 辨证施治1 1、内治、内治
15、气滞血瘀：气滞血瘀：症状：症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛肿物降红，触之坚硬如石，疼痛 拒按，或大便带血，色紫暗，里拒按，或大便带血，色紫暗，里 急后重，排便困难。急后重，排便困难。舌脉：舌脉：舌紫暗，脉涩。舌紫暗，脉涩。治则：治则：祛瘀攻积，清热解毒。祛瘀攻积，清热解毒。方药：方药：桃红四磨汤合失笑散加减。桃红四磨汤合失笑散加减。七 辨证施治1 1、内治、内治气阴两虚气阴两虚 症状：症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便面色失华，消瘦乏力，便溏或排便 困难，便中带血困难，便中带血 ，色泽紫暗，肛门，色泽紫暗，肛门 坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。舌脉：舌脉：舌红或
16、降，苔少，脉细弱或细数。舌红或降，苔少，脉细弱或细数。治则：治则：益气养阴，清热解毒。益气养阴，清热解毒。方药：方药：四君子汤合增液汤加减。四君子汤合增液汤加减。七 辨证施治2 2、外治、外治肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮 栓，或挤入栓，或挤入5-Fu5-Fu软膏等。软膏等。5-Fu5-Fu或败酱草或败酱草30g30g，白花蛇舌草，白花蛇舌草30g30g，水，水 煎，煎，5050 80ml80ml，保留灌肠。，保留灌肠。八 其它治疗1 1、手术治疗、手术治疗MilesMiles术术Di
17、xonDixon术术ParksParks术术TMETME术术姑息性手术，如单纯姑息性手术，如单纯造瘘术、造瘘术、HcutmallHcutmall术术一经诊断，一经诊断，尽早手术尽早手术治疗。治疗。MilesMiles术术TMETME术术 八 其它治疗 八 其它治疗2 2、放疗与化疗、放疗与化疗化疗：化疗：5-Fu+LV5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的推崇为术后辅助化疗的“金方案金方案”。放疗：放疗：利用放射线的电离作用或化学作利用放射线的电离作用或化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。放疗化疗只作为辅助性治疗。放疗化疗只作为辅助性治疗。思考题1 1、锁肛痔的初期，中期，后期各有、锁肛痔的初期，中期，后期各有 哪些临床表现？哪些临床表现？2 2、锁肛痔是如何分类的？、锁肛痔是如何分类的？3 3、锁肛痔的转移途径有哪些？、锁肛痔的转移途径有哪些？4 4、怎样才能做到早期诊断、怎样才能做到早期诊断?