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1、急性缺血性脑卒中血管内治疗急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理围手术期管理临沂市人民医院 韩红星术前管理：急诊绿色通道术中管理：个体化操作术后管理：综合目标管理术前管理快速行动快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。术前管理影像学检查影像学检查：所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。在症状发生最初3 h内NIHSS评分9分或者在36 h NIHSS评分7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。重视CT大脑中动脉高密度征。术前管理静脉溶栓静脉溶栓：发病3 h内应用静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，
2、最大剂量90 mg）（/A）；发病后34.5 h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（/B）静脉-动脉序贯溶栓治疗（/B）本中心数据本中心数据2014年至今，急诊血管内治疗37例 9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。术中管理麻醉方式麻醉方式个体化选择局麻或全麻原则：不能因为等待全麻而延误时间经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静经验：释放支架重建血流后插管全麻本中心数据本中心数据2014年至今，急诊血管内治疗37例 全麻19例，局麻18例。Case1 全麻插管时机选择男，60岁。有房颤史。7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力),8:45到我院急诊，8:52完成头CT检查。
3、9:30再次加重,11:30通知介入医师NIHSS评分10分。12:20股动脉穿刺。12:50血管再通。10天后出院，NIHSS 0分。全身麻醉。左侧大脑中动脉高密度征气管插管时机：释放支架重建血流后术中管理动脉鞘选择：动脉鞘选择：8F动脉鞘动脉鞘肝素化：肝素化：NO术前静脉溶栓术前静脉溶栓术术中动脉溶栓中动脉溶栓心源心源性栓塞出血转化性栓塞出血转化术中管理急诊血管成形或支架置入急诊血管成形或支架置入个体化原则：谨慎选择颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断；B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流本中心数据本中心数
4、据2014年至今，急诊血管内治疗37例 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。Case2 ICA起始部支架置入男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。因“言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签静脉溶栓治疗知情同意书。17:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。18:30股动脉穿刺。2
5、0:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。13天出院，NIHSS评分3分。右侧大脑中动脉高密度征M2段栓子将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。Case3 椎动脉开口支架置入男，68岁，有长期吸烟史。6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入神经内科ICU。查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状
6、态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。昏迷前头CT检查(7:22)未见明显异常。昏迷后行头MRA检查。7:22头CT8:36头MRA8:36头MRA急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。于基底动脉远端及双侧大脑后动脉，分次给予阿替普酶共计5mg12:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。第二天6:00出现中枢性高热，体温40。3天后转入普通病房。20天后出院，NIHSS评分5分。溶栓后MRICa
7、se4 基底动脉支架置入男，60岁。既往高血压病史。因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。头CT检查未见出血（9:19）。急查血常规、凝血四项。9:19头CT9:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。半小时内患者症状完全缓解。11:00突发意识不清。11:11复查头CT。11:56头MRA。11:11复查头CT11:56头MRA11:56头MRA准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身
8、麻醉。DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。13:49DSA支架取栓后基底动脉残余重度狭窄基底动脉支架置入术4天后复查MRA术中管理术中抗血小板药物的应用术中抗血小板药物的应用针对行急诊支架置入的患者指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg经验：替罗非班(血小板b/a受体可逆性拮抗剂)用法：静推负荷量10g/kg，然后维持12-24小时。手术结束后常规行手术结束后常规行C臂臂CT扫描。扫描。术后管理患者转入神经内科监护室综合管理患者转入神经内科监护室综合管理重点重
9、点：避免再灌注损失/出血转化全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静控制血压：硝普钠、乌拉地尔抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H3天；房颤者24h后给予华法林。按照AIS相关指南处理。术后管理并发症管理并发症管理颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分4分。过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。本中心数据本中心数据2014年至今，急诊血管内治
10、疗37例 出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨瓣减压术。Case5 术后过度灌注、出血转化47岁，男，既往吸烟史20年12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力18:30到达急诊科，NIHSS 14分18:39完成头CT检查,19:28头MRA检查19:50行股动脉穿刺21:48结束手术术后24h NIHSS 8分术前CT 术前MRA 术中给予替罗非班术后24h 头CT术后72h 病情恶化，脑疝形成去骨瓣减压,死亡术后管理并发症管理并发症管理呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。Case6 术后呼吸功能
11、衰竭54岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊10:08完成头CT检查15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管NIHSS 30分15:55头MRA检查17:00行股动脉穿刺18:50结束手术术后24h NIHSS 10分左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿右椎动脉颅外段闭塞取栓后左椎动脉V4段残留狭窄球囊成形，狭窄改善，不能维持Wingspan支架置入11.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管12.3 16:00行经皮气管切开。12.5
12、转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。12.14自动出院，12.15死亡Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死71岁，男，既往肥厚型心肌病15:50突发言语不清、右侧肢体无力16:09完成头CT检查NIHSS 10分17:20行股动脉穿刺18:50结束手术术后即刻 NIHSS 5分术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡术后管理对因治疗，对因治疗，TOAST分型分型LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素CE：抗凝，外科手术其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞 58岁，女性，既
13、往风心病、房颤、心脏瓣膜病因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分13:00完成头CT检查请神经内科会诊，转科14:00行股动脉穿刺15:15结束手术16天后出院，NIHSS 2分Case8 再发脑栓塞6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分9:10完成头CT检查9:35行股动脉穿刺10:05结束手术10天后出院，NIHSS 3分原因：服用华法林不达标，INR 1.31Case9 房间隔缺损脑栓塞女，29岁，既往健康8:10突发言语不清、右侧肢体无力9:05分到达急诊科，NIHS
14、S 10分9:26完成头MRA检查10:35行股动脉穿刺10:58血流重建11天后出院，NIHSS 0分术前头MRA术前头MRA术后24小时CTCase9 房间隔缺损脑栓塞查找病因TCD发泡试验提示右向左固有型大分流经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm转心外科行微创房间隔缺损封堵术Case10 不明原因脑栓塞女，43岁。既往健康。15:30突发言语不清、右侧肢体无力16:30分到达急诊科，NIHSS 22分16:44完成头CT检查16:55阿替普酶静脉溶栓18:17行股动脉穿刺18:53血流重建12天后出院，NIHSS 0分术后24小时头MRACase10 不明原因脑栓塞查找病因肥胖，长期坐位工作颈动脉超声、心脏超声未见异常胸部CT未见异常血糖、血脂、同型半胱氨酸正常TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流小 结春天来了，前途光明谨慎前行，避免一哄而上减少院内延误，完善绿色通道减少院前延误，全社会参与围手术期管理，诸多环节需要明确谢 谢！