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1、手术部位感染(SSI)SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。分类标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有
2、明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（严重污染-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口分类抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015(2015版版)术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物。2切口浅层分泌物培养出细菌。3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。SSI诊断标准切口浅部感染术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人
3、工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。SSI诊断标准切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织
4、培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官腔隙感染。SSI诊断标准器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。不同切口感染率有显著不同高龄、营养不良、
5、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。容易导致SSI的危险因素病人因素术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。术前处理容易导致SSI的危险因素手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。手术情况容易导致SSI的危险因素SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。常见病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)肠道杆菌
6、科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。手术部位感染的细菌学皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。手术部位感染的细菌学围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期预
7、防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！分类标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术
8、进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（严重污染-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口分类清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。预防用药适应证2012年抗菌药物临床应用专项整治活动
9、方案中明确规定，以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。预防用药适应证污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。预防用药适应证应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选；抗菌药物品种选择原则心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首
10、选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术：主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术：多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术：可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；抗菌药物品种选择原则氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用万古霉素
11、、去甲万古霉素或克林霉素；针对G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。抗菌药物品种选择原则给药方案 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。给药方案 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉
12、素、氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 在手术室给药而不是在病房应召给药。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用34次即可，不宜连用3天。给药时机 给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时清洁-污染手术和污染手术的预防用
13、药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。时机不当（如手术结束后再用药等）时间太长（如择期术后用药多日等）选药不当（如缺乏针对性等）预防用药易犯错误尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。预防SSI的其他措施常见围手
14、术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑脑外外科科手手术术（清清洁洁，无无植植入物）入物）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌 第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患患者者可可用用（去甲）（去甲）万古霉素万古霉素 脑脑外外科科手手术术（经经鼻鼻窦窦、鼻鼻腔腔、口口咽咽部部手手术）术）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌菌属属，口口咽咽部部厌厌氧氧菌菌（如如消消化化链链球菌）球菌）第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3 5
15、甲甲硝硝唑唑，或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患患者者可可用用（去甲）（去甲）万古霉素万古霉素 脊髓手术脊髓手术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸胸外外科科手手术术(食食管管、肺肺)金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，肺
16、肺炎炎链链球球菌菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 心心血血管管手手术术(腹腹主主动动脉脉重重建建、下下肢肢手手术术切切口口涉涉及及腹腹股股沟沟、任任何何血血管管手手术术植植入入人人工工假假体体或或异异物物，心心脏脏手手术术、安安装装永永久性心脏起搏器久性心脏起搏器)金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患患者者可可用用（去去甲甲）万万古古霉素霉素胸外科胸外科常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能
17、的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头头颈颈部部手手术术（恶恶性性肿肿瘤，不经口咽部黏膜）瘤，不经口咽部黏膜）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳乳腺腺手手术术（乳乳腺腺癌癌、乳乳房房成成形形术术，有有植植入入物如乳房重建术）物如乳房重建术）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3肝肝、胆胆系系统统及及胰胰腺腺手手术术 革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素/头头孢孢曲曲松松3 5
18、甲硝唑，甲硝唑，或头霉素类或头霉素类 胃胃、十十二二指指肠肠、小小肠肠手术手术 革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，链链球球菌菌属属，口口咽咽部部厌厌氧氧菌菌(如消化链球菌如消化链球菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或或头头霉霉素类素类结结肠肠、直直肠肠、阑阑尾尾手手术术 革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素 3 5甲甲硝硝唑，唑，或或头孢曲头孢曲松松 5甲硝唑甲硝唑普外科普外科常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择皮皮瓣瓣转转移移术术（游游离离或或
19、带带蒂）或蒂）或植皮术植皮术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌菌属属，革兰阴性菌革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 关关节节置置换换成成形形术术、截截骨骨、骨骨内内固固定定术术、腔腔隙隙植植骨骨术术、脊脊柱柱术术（应应用用或或不不用植入物、内固定物）用植入物、内固定物）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患患者者可可用用（去去甲甲）万古霉素万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金金黄黄色色葡葡
20、萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素3截肢术截肢术金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌菌属属，革兰阴性菌，厌氧菌革兰阴性菌，厌氧菌 第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3 5甲硝唑甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 骨科骨科常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择眼眼科科手手术术（如如白白内内障障、青青光光眼眼或或角角膜膜移移植植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，
21、凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 局局部部应应用用妥妥布布霉霉素素或或左左氧氧氟氟沙沙星等星等 头头颈颈部部手手术术(经经口口咽咽部黏膜）部黏膜）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌菌属属，口口咽咽部部厌厌氧氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3 5甲甲硝唑，或克林霉素硝唑，或克林霉素+庆大霉素庆大霉素 颌颌面面外外科科（下下颌颌骨骨折折切切开开复复位位或或内内固固定定，面面部部整整形形术术有有移移植植物物手术，正颌手术）手术，正颌手术）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3耳耳鼻鼻喉喉科科（复复杂杂性性鼻鼻中中隔隔鼻鼻成成形形术术，包包括括移植）移植）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择